Thalassemia: Management
หลักการรักษา (Treatment Goals)
เป้าหมายของการรักษาไม่ได้มีเพียงแก้ anemia
แต่ต้องลดผลของ ineffective erythropoiesis และป้องกันภาวะแทรกซ้อนระยะยาว
Correct anemia
↓
Suppress ineffective erythropoiesis
↓
Prevent extramedullary hematopoiesis
↓
Prevent iron overload
↓
Prevent organ damage
↓
Improve quality of life
แนวทางรักษาตามความรุนแรง
|
Disease |
Treatment |
|
Thalassemia trait |
ไม่ต้องรักษา |
|
Thalassemia intermedia |
PRC เป็นครั้งคราว
หรือ chronic transfusion หากมีข้อบ่งชี้ |
|
Transfusion-dependent thalassemia
(TDT) |
Chronic transfusion + Iron
chelation |
|
Hb H disease |
ส่วนใหญ่ไม่ต้อง transfusion
ประจำ แต่ให้เมื่อมี infection/oxidative stress |
|
Hb Bart's |
Intrauterine transfusion → lifelong transfusion ± HSCT |
General management
ทุกคนควรได้รับ
Folic acid
หากมี chronic hemolysis
Folic acid
1–2 mg/day
หลีกเลี่ยง Iron
ห้ามให้ iron
ถ้า
ไม่มี
Iron deficiency
เพราะผู้ป่วยดูดซึม iron เพิ่มอยู่แล้ว
Chronic transfusion
Indication
Transfusion-dependent β-thalassemia
ให้ตลอดชีวิต
Intermedia
พิจารณาเมื่อมี
- symptomatic
anemia
- cardiopulmonary
compromise
- growth
failure
- poor
feeding
- poor
quality of life
- bone
expansion
- hypersplenism
- extramedullary
hematopoiesis
ไม่ใช่ดู Hb อย่างเดียว
เป้าหมาย Hb
Pre-transfusion Hb
9.5–10.5 g/dL
ถือว่าเหมาะที่สุด
เพราะ
- suppress
ineffective erythropoiesis
- ลด bone deformity
- ลด extramedullary hematopoiesis
- ไม่เพิ่ม iron overload มากเกินไป
Post-transfusion Hb
12–13 g/dL
ไม่เกิน 15 g/dL
เพื่อหลีกเลี่ยง hyperviscosity
การให้เลือด
เริ่มต้น
ประมาณ
8–10 mL/kg PRC ทุก 2–3 weeks
หรือ
ผู้ใหญ่ 2 units ทุก 3–5
weeks
ปรับตาม Hb
ไม่ควรให้
มากกว่า
10 mL/kg/day
ก่อนให้เลือด
ควรใช้
- leukocyte-reduced
blood
- extended
antigen matching
- Rh
C/E matching
- Kell
matching
เพื่อลด
Alloimmunization
Iron overload
เกิดจาก
1.
Chronic transfusion
2.
Increased iron absorption
เริ่ม Iron chelation เมื่อ
ข้อใดข้อหนึ่ง
- Ferritin
>1000 ng/mL
- Liver
iron >3 mg/g dry weight
- ได้เลือดประมาณ 20–25 units
- เริ่ม chronic transfusion program
Monitoring iron
Routine
Serum ferritin
หาก
Ferritin ไม่สัมพันธ์อาการ
หรือ
สงสัย organ iron
ใช้
MRI liver
MRI T2*
MRI
ดีกว่า ferritin
โดยเฉพาะ
Thalassemia intermedia
เพราะ ferritin
อาจต่ำกว่าความจริง
Luspatercept
Mechanism
เพิ่ม
Late erythroid maturation
↓
ลด transfusion requirement
Indication
Adult
Transfusion-dependent
β-thalassemia
Dose
1 mg/kg SC ทุก 3 weeks
เพิ่มเป็น
1.25 mg/kg
หากตอบสนองไม่พอ
ข้อดี
- transfusion
ลดลง
- ferritin
ลดลง
- quality
of life ดีขึ้น
ข้อควรระวัง
- thrombosis
- hypertension
- bone
pain
- hyperuricemia
หลีกเลี่ยง
- pregnancy
- อายุ <18 ปี
- splenectomy
(เสี่ยง thrombosis สูง)
Mitapivat
Oral
Pyruvate kinase activator
เหมาะสำหรับ
Adult
ที่
- luspatercept
ใช้ไม่ได้
- หรือ ineffective
Dose
100 mg PO BID
ข้อดี
Hb เพิ่ม
ประมาณ
1 g/dL
ภายใน
4–6 สัปดาห์
Splenectomy
พิจารณาเมื่อ
- hypersplenism
- transfusion
requirement เพิ่มมาก
- symptomatic
splenomegaly
- cytopenia
- splenic
infarction
ข้อเสีย
เพิ่ม
- thrombosis
- pulmonary
hypertension
- overwhelming
sepsis
จึงไม่ใช่การรักษามาตรฐานเหมือนในอดีต
HSCT
เป็น
Curative treatment
เหมาะใน
- เด็ก
- TDT
- มี matched donor
- ยังไม่มี organ damage มาก
Gene therapy
เริ่มมีบทบาท
ใน
Adult TDT
บางราย
Monitoring
ทุกครั้งที่มาตรวจ
- CBC
- Reticulocyte
ทุกระยะ
Iron
- Ferritin
- MRI
liver
- MRI
heart T2*
Cardiac
- Echo
- Cardiac
MRI
Endocrine
- Thyroid
- DM
screening
- Puberty
- Gonadal
function
Bone
- DXA
- Bone
age
- Calcium
- Vitamin
D
Kidney
- Cr
- Urinalysis
Liver
- LFT
- Hepatitis
- Ultrasound
Cardiac iron overload
Gold standard
MRI T2*
Low T2*
↓
Iron overload
↓
Heart failure
Arrhythmia
Pulmonary hypertension
เสี่ยงใน
- chronic
hemolysis
- iron
overload
- splenectomy
หากสงสัย
Echo
และส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ
Bone disease
เกิดจาก
Bone marrow expansion
ร่วมกับ
Iron toxicity
↓
- osteoporosis
- fracture
- facial
deformity
การป้องกัน
- adequate
transfusion
- chelation
- vitamin
D
- calcium
- exercise
Pregnancy
สามารถตั้งครรภ์ได้
แต่ต้อง
- ประเมินหัวใจ
- Hb ใกล้ 10 g/dL
- หยุด chelation
- ไม่ใช้ luspatercept
- ประเมิน iron status ก่อนให้ iron
Surgery
ก่อนผ่าตัด
ควรมี
Hb
10–11 g/dL
ต้องประเมิน
- heart
- liver
- pulmonary
hypertension
ระวัง
airway
จาก facial deformity
Genetic counseling
ผู้ป่วยทุกราย
รวมทั้ง
Thalassemia trait
ควรได้รับ
Preconception genetic counseling
เพราะ
พ่อแม่ที่เป็น trait ทั้งคู่
อาจมีบุตรเป็น
Transfusion-dependent thalassemia
Practical Algorithm
Diagnosed thalassemia
│
▼
Determine severity
│
┌──────┴───────────────┐
▼ ▼
Trait
TDT/Intermedia
│ │
No treatment Evaluate
transfusion
│ │
Folate if hemolysis
│
Avoid unnecessary iron
│
▼
Maintain Hb 9.5–10.5
▼
Monitor ferritin
▼
Chelation when indicated
▼
Annual organ surveillance
▼
Evaluate for
Luspatercept /
Mitapivat /
HSCT /
Gene therapy
Key Pearls
- Transfusion-dependent
thalassemia (TDT) ควรรักษาด้วย regular
transfusion โดยตั้งเป้า pre-transfusion Hb 9.5–10.5
g/dL เพื่อกด ineffective erythropoiesis และลดภาวะแทรกซ้อนจาก extramedullary hematopoiesis
- Iron
chelation เป็นส่วนสำคัญของการรักษา
ควรเริ่มเมื่อเริ่มโปรแกรม transfusion, ferritin >1000 ng/mL,
liver iron >3 mg/g dry weight หรือได้รับ PRC ประมาณ 20–25 units
- MRI
T2* เป็นมาตรฐานในการประเมิน myocardial iron
overload และ MRI liver มีความแม่นยำกว่าการใช้
ferritin เพียงอย่างเดียว โดยเฉพาะใน non-transfusion-dependent
thalassemia
- Luspatercept
เหมาะสำหรับผู้ใหญ่ที่เป็น transfusion-dependent β-thalassemia เพื่อลดความต้องการเลือด แต่ควรหลีกเลี่ยงในหญิงตั้งครรภ์ เด็ก
และผู้ที่เคย splenectomy หากไม่จำเป็น
เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยง thromboembolism
- ผู้ป่วยทุกรายรวมถึง thalassemia trait ควรได้รับ
genetic counseling ก่อนการมีบุตร เพื่อป้องกันการมีบุตรที่เป็น transfusion-dependent
thalassemia
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น