Thalassemia: Clinical, Diagnosis
Overview
Thalassemia คือโรคพันธุกรรมที่สร้าง globin
chain ลดลง ทำให้เกิด
- Globin
chain imbalance
- Ineffective
erythropoiesis (เด่นในไขกระดูก)
- Hemolysis
- Chronic
anemia
- Extramedullary
hematopoiesis
- Iron
overload (แม้ไม่ได้รับเลือด)
Epidemiology
พบมากใน
- Southeast
Asia
- Thailand
- Southern
China
- India
- Mediterranean
- Africa
ประเทศไทยพบทั้ง
- α-thalassemia สูงมาก
- β-thalassemia พบได้บ่อย
Classification
Alpha-thalassemia
มี alpha gene ทั้งหมด 4
gene
|
Genotype |
Disease |
Clinical |
|
αα/α- |
Silent carrier |
ไม่มีอาการ |
|
α-/α- หรือ --/αα |
Alpha-thal trait |
Mild microcytosis |
|
--/α- |
Hb H disease |
Moderate-severe disease |
|
--/-- |
Hb Bart's hydrops fetalis |
Fatal without treatment |
Beta-thalassemia
มี beta gene 2 gene
แบ่งตาม clinical severity
β-thalassemia
trait (minor)
- asymptomatic
- mild
anemia
- microcytosis
Non-transfusion dependent thalassemia (NTDT)
เดิมเรียก intermedia
- Hb
7–10 g/dL
- transfusion
เป็นครั้งคราว
- iron
overload ได้
Transfusion dependent thalassemia (TDT)
เดิมเรียก major
เริ่มอาการ
อายุ 6–12 เดือน
ต้อง transfusion ตลอดชีวิต
Pathophysiology
ลด globin chain
↓
globin imbalance
↓
precipitation
↓
ineffective erythropoiesis
↓
hemolysis
↓
anemia
↓
↑EPO
↓
extramedullary hematopoiesis
↓
bone deformity
splenomegaly
↓
↑intestinal
iron absorption
↓
iron overload
Severity
ขึ้นกับ
- จำนวน gene ที่เสีย
- β⁰ vs β⁺ mutation
- HbF
level
- coinheritance
α-thal
- Hb
Constant Spring
Clinical manifestations
1. Anemia
Severe
TDT
Hb
3–4 g/dL
เริ่ม
6–12 เดือน
อาการ
- pallor
- jaundice
- dark
urine
- FTT
- heart
failure
- hepatosplenomegaly
Moderate
NTDT
Hb
7–10 g/dL
บางครั้งต้อง transfusion
- infection
- pregnancy
- aplastic
crisis
Mild
Trait
Hb
10 g/dL
มักไม่มีอาการ
Hemolysis complications
- jaundice
- pigment
gallstones
- hepatomegaly
- splenomegaly
Extramedullary hematopoiesis
เกิดจาก ineffective erythropoiesis
ทำให้
Bone deformity
- frontal
bossing
- maxillary
hypertrophy
- chipmunk
facies
- dental
malocclusion
Bone marrow expansion
- hair-on-end
skull
- osteoporosis
- osteopenia
- vertebral
fracture
Paraspinal mass
เกิด spinal cord compression ได้
Bone pain
พบบ่อยมาก
Iron overload
เกิดจาก
1.
chronic transfusion
2.
increased intestinal absorption
พบได้แม้
NTDT
หรือ Hb H disease
โดยไม่เคย transfusion
Organ injury
- liver
- heart
- pituitary
- pancreas
- thyroid
- gonad
Growth impairment
สาเหตุ
- chronic
anemia
- bone
disease
- endocrine
dysfunction
- iron
overload
- nutritional
deficiency
พบ
- short
stature
- delayed
puberty
Endocrine complications
พบบ่อย
Hypogonadism
พบบ่อยที่สุด
Hypothyroidism
Diabetes mellitus
Insulin resistance
Vitamin deficiency
- Folate
- Zinc
- Vitamin
D
- Vitamin
E
Cardiac complications
สาเหตุ
- iron
overload
- chronic
anemia
- pulmonary
HT
- diabetes
พบ
- dilated
heart
- arrhythmia
- restrictive
cardiomyopathy
- heart
failure
MRI T2*
เป็นมาตรฐานประเมิน cardiac iron
Pulmonary complications
- restrictive
defect
- pulmonary
hypertension
Risk
- splenectomy
- older
age
Hypercoagulability
Thalassemia เป็น prothrombotic disease
พบ
- DVT
- PE
- Portal
vein thrombosis
- Stroke
Risk
- splenectomy
- older
age
- diabetes
- cardiomyopathy
Leg ulcer
พบได้ทั้ง
- NTDT
- TDT
Laboratory findings
CBC
ลักษณะเด่น
- microcytic
anemia
- hypochromia
- target
cells
- poikilocytosis
- tear
drop cells
- fragmented
RBC
RBC count
สูง
ช่วยแยกจาก iron deficiency
Reticulocyte
สูงเพียงเล็กน้อย
ไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของ anemia
เนื่องจาก ineffective erythropoiesis
Hemolysis
พบ
- ↑LDH
- ↑Indirect bilirubin
- ↓Haptoglobin
- DAT
negative
WBC / Platelet
ปกติ
ผิดปกติเมื่อ
- infection
- hypersplenism
- splenectomy
Iron studies
ควรทำทุกคนก่อนแปลผล Hb analysis
เหตุผล
1.
แยก iron deficiency
2.
Iron deficiency
↓
HbA2 ลดลง
↓
ทำให้ β-thal
false negative
3.
ประเมิน iron overload
Hemoglobin analysis
Alpha-thalassemia
พบ
Hb H
Hb Barts
แต่
Diagnosis ต้องยืนยันด้วย DNA
Beta-thalassemia
HbA2
↑
(>3.5%)
HbF
↑
HbA
↓
Genetic testing
Gold standard
เหมาะสำหรับ
- carrier
detection
- prenatal
diagnosis
- definitive
diagnosis
- alpha-thalassemia
- complex
thalassemia
Transfusion effect
Recent transfusion
(<3–4 เดือน)
ทำให้
Protein-based testing
แปลผลผิด
แต่
DNA
ไม่ถูกรบกวน
Differential diagnosis
สำคัญที่สุด
Iron deficiency anemia
จุดแยก
|
Iron deficiency |
Thalassemia |
|
RBC ต่ำ |
RBC สูง |
|
Ferritin ต่ำ |
ปกติ/สูง |
|
TSAT ต่ำ |
ปกติ/สูง |
|
HbA₂ ต่ำ |
HbA₂ สูง (β-thal) |
|
ตอบสนองต่อธาตุเหล็ก |
ไม่ตอบสนอง |
Approach to diagnosis
Microcytic anemia
│
▼
CBC + Blood smear
│
▼
Iron studies
│
├──
Iron deficiency → Treat
first
│
▼
Hemoglobin analysis
(HPLC / CZE)
│
├──
HbA2↑ → β-thal
│
├── HbH
/ Hb Barts → α-thal
│
▼
DNA testing
(Definitive diagnosis)
Key Pearls
- Thalassemia
เกิดจาก globin chain imbalance → ineffective erythropoiesis
+ hemolysis
- ความรุนแรงขึ้นกับจำนวน globin gene ที่สูญเสียและชนิดของ
mutation
- TDT
เริ่มแสดงอาการเมื่ออายุ 6–12 เดือน หลัง HbF เปลี่ยนเป็น HbA
- Iron
overload เกิดได้แม้ไม่ได้รับเลือด โดยเฉพาะ
NTDT และ Hb H disease จากการดูดซึมธาตุเหล็กที่เพิ่มขึ้น
- CBC
ที่มี microcytosis ร่วมกับ RBC
count สูง ควรนึกถึง thalassemia
มากกว่า iron deficiency
- Iron
studies ต้องทำก่อนแปลผล Hb analysis เพราะ iron deficiency กด HbA₂
ทำให้ β-thalassemia
trait ถูกวินิจฉัยพลาดได้
- การยืนยันการวินิจฉัย โดยเฉพาะ alpha-thalassemia และการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม ควรใช้ DNA testing
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น