วันพุธที่ 2 กันยายน พ.ศ. 2569

Acute Epididymitis/Epididymo-orchitis

Acute Epididymitis/Epididymo-orchitis

หลักสำคัญ: ผู้ป่วยปวดอัณฑะเฉียบพลันต้องตัด testicular torsion และ Fournier gangrene ก่อนเสมอ

Epididymitis มักปวดข้างเดียว ค่อย ๆ รุนแรงขึ้นในหลายวัน และกดเจ็บสูงสุดบริเวณ epididymis ด้านหลังอัณฑะ ควรส่ง urine NAAT สำหรับ gonorrhea/chlamydia และ urine culture แต่เริ่ม empiric antibiotic ได้ทันทีโดยไม่ต้องรอผล

1. คำจำกัดความ

Acute epididymitis คือการอักเสบเฉียบพลันของ epididymis และเป็นสาเหตุสำคัญของ acute scrotal pain ในผู้ใหญ่

ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งมีการอักเสบลามเข้า testis เรียกว่า epididymo-orchitis แต่หลักการตรวจและรักษาเหมือนกัน

2. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

Sexually transmitted epididymitis

พบบ่อยในผู้ที่ยัง sexually active โดยเฉพาะอายุน้อยและไม่มี urinary obstruction

เชื้อสำคัญ:

  • Chlamydia trachomatis
  • Neisseria gonorrhoeae
  • อาจพบ Mycoplasma genitalium หรือ Ureaplasma

Insertive anal intercourse เพิ่มโอกาสติดทั้ง STI pathogen และ enteric gram-negative organisms

Epididymitis จาก urinary tract infection

พบบ่อยขึ้นในผู้สูงอายุหรือมี:

  • BPH
  • Bladder outlet obstruction
  • Neurogenic bladder
  • Urinary retention
  • Recent urinary catheterization
  • Cystoscopy หรือ urologic instrumentation

เชื้อสำคัญ:

  • Escherichia coli
  • Enterobacterales อื่น
  • Pseudomonas

สาเหตุอื่น

  • Mumps — มัก bilateral และอาจมี parotitis
  • Tuberculosis
  • Brucellosis
  • Opportunistic infection ในผู้มี HIV/immunosuppression
  • Noninfectious epididymitis จาก trauma, autoimmune disease หรือ amiodarone มักเป็น subacute/chronic มากกว่า

3. อาการและการตรวจร่างกาย

ลักษณะที่สนับสนุน epididymitis

  • Unilateral scrotal pain
  • อาการค่อย ๆ รุนแรงขึ้นในหลายวัน
  • Epididymal swelling
  • กดเจ็บสูงสุดด้านหลังอัณฑะ
  • อาจลามตาม spermatic cord และ testis
  • Scrotal erythema
  • Reactive hydrocele
  • อาจมี dysuria, frequency หรือ urethral discharge
  • Cremasteric reflex มักยังอยู่

ควรตรวจ:

  • Abdomen และ inguinal region
  • Scrotal skin เพื่อหา necrosis, crepitus หรือ rapidly spreading erythema
  • ตำแหน่งและแนววางของ testis
  • Epididymis, testis และ spermatic cord
  • Urethral discharge
  • Hernia
  • Gentle DRE หากสงสัย prostatitis

Bilateral involvement ควรนึกถึง mumps หรือ systemic/nonbacterial etiology มากขึ้น

4. ภาวะฉุกเฉินที่ต้องตัดออก

Testicular torsion

ควรคิดถึงมากเมื่อมี:

  • ปวดทันทีหรือรุนแรงขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมง
  • ปวดเป็น ๆ หาย ๆ ก่อนหน้า
  • ไม่มี dysuria หรือ urethral discharge
  • คลื่นไส้อาเจียน
  • High-riding หรือ horizontal testis
  • Cremasteric reflex หาย

หาก clinical suspicion สูง ให้ปรึกษา urologist เพื่อ surgical exploration ทันที ไม่ควรรอ ultrasound จนเกิดความล่าช้า

การมี cremasteric reflex หรืออาการดีขึ้นเมื่อยกอัณฑะ ไม่สามารถตัด torsion ได้อย่างน่าเชื่อถือ

Fournier gangrene

สงสัยเมื่อมี:

  • ปวดมากเกินกว่าสิ่งตรวจพบ
  • Rapidly progressive erythema หรือ edema
  • Crepitus
  • Bullae, ecchymosis หรือ skin necrosis
  • Toxic appearance หรือ septic shock
  • Diabetes, immunosuppression หรือ obesity

ต้องให้ broad-spectrum antibiotic และปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อ emergency debridement

5. Differential diagnosis อื่น

  • Torsion of appendix testis
  • Incarcerated inguinal hernia
  • Testicular tumor
  • Testicular rupture/trauma
  • Orchitis
  • Hydrocele หรือ pyocele
  • Varicocele
  • Referred ureteric pain
  • Acute prostatitis
  • Chronic/noninfectious epididymitis

6. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ในผู้ป่วย suspected acute epididymitis ควรส่ง:

  • Urinalysis และ microscopy
  • Urine culture
  • Urine NAAT สำหรับ C. trachomatis และ N. gonorrhoeae
  • HIV และ syphilis testing

สำหรับ NAAT ควรใช้ first-catch urine 10–15 mL แรก:

  • ถ้าเป็นไปได้ไม่ควรปัสสาวะอย่างน้อย 1 ชั่วโมงก่อนเก็บ
  • ไม่ต้องทำความสะอาด urethral meatus ก่อนเก็บ

หากมี urethral discharge อาจส่ง Gram stain:

  • WBC สนับสนุน urethritis
  • Intracellular gram-negative diplococci สนับสนุน gonorrhea

Leukocyte esterase positive หรือ first-catch urine >10 WBC/HPF สนับสนุน urethral inflammation

Negative UA, culture หรือ NAAT ไม่สามารถตัด epididymitis ได้ทั้งหมด หาก clinical presentation ชัดเจน

7. บทบาทของ ultrasound

ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย

หากมีอาการและการตรวจแบบ classic ได้แก่ gradual unilateral pain, posterior epididymal tenderness, urinary/urethral inflammation และไม่มีข้อสงสัย torsion ไม่จำเป็นต้องทำ ultrasound เพื่อยืนยัน

ควรทำ Doppler ultrasound เมื่อ

  • แยก torsion ไม่ได้
  • อาการเริ่มทันทีหรือ atypical
  • ตรวจอัณฑะได้ไม่ชัดจาก pain/swelling
  • พบ focal mass
  • Trauma
  • ไม่ดีขึ้นหลัง antibiotic 48–72 ชั่วโมง
  • สงสัย abscess, pyocele หรือ testicular infarction
  • Swelling คงอยู่นานกว่า 6 สัปดาห์

ผลที่พบใน epididymitis:

  • Enlarged/hyperemic epididymis
  • Increased testicular blood flow หากมี orchitis
  • Scrotal-wall thickening
  • Reactive hydrocele

Ultrasound ที่ไม่พบ epididymitis ไม่ได้ตัดโรคทั้งหมด และหากยังสงสัย torsion ต้องปรึกษา urologist

8. การวินิจฉัย

Presumptive diagnosis อาศัย:

Acute unilateral scrotal pain/swelling + maximal posterior epididymal tenderness + ไม่มีลักษณะ torsion หรือ Fournier gangrene

เริ่ม empiric treatment ระหว่างรอผลตรวจ

การพบข้อใดข้อหนึ่งช่วยยืนยันสาเหตุ infectious:

  • NAAT positive สำหรับ gonorrhea/chlamydia
  • Urine culture พบ genitourinary pathogen
  • Intracellular gram-negative diplococci จาก urethral secretion
  • อาการตอบสนองต่อ empiric antibiotic ภายใน 48–72 ชั่วโมง

9. Empiric antibiotic สำหรับ outpatient

ควรเลือกตาม sexual practice และความเสี่ยง UTI ไม่ควรเลือกจากอายุเพียงอย่างเดียว

Clinical setting

Regimen

STI likely; ไม่มี insertive anal intercourse/UTI risk

Ceftriaxone 500 mg IM ครั้งเดียว + doxycycline 100 mg PO ทุก 12 ชม. × 10 วัน

น้ำหนัก ≥150 kg และต้องรักษา gonorrhea

Ceftriaxone 1 g IM ครั้งเดียว

Insertive anal intercourse หรือมี UTI/obstruction/instrumentation risk

Ceftriaxone 500 mg IM ครั้งเดียว + levofloxacin 500 mg PO วันละครั้ง × 10 วัน

ไม่ sexually active; enteric organism likely

Levofloxacin 500 mg PO วันละครั้ง × 10 วัน

ไม่ sexually active และ fluoroquinolone ไม่เหมาะสม

TMP-SMX DS 160/800 mg PO ทุก 12 ชม. × 10 วัน

หากใช้ doxycycline ไม่ได้ อาจพิจารณา ceftriaxone ร่วมกับ azithromycin 1 g PO ครั้งเดียว แต่ doxycycline มี microbiologic cure ต่อ chlamydia ดีกว่า

ห้ามใช้ fluoroquinolone monotherapy หากยังอาจเป็น gonorrhea เนื่องจากเชื้อดื้อ fluoroquinolone แพร่หลาย

ปรับ regimen ตาม urine culture, NAAT, renal function, allergy และ local antibiogram

10. Severe infection และข้อบ่งชี้ admission

รับไว้รักษาเมื่อมี:

  • Severe uncontrolled pain
  • ไข้สูงหรือ systemic toxicity
  • Sepsis/hemodynamic instability
  • Testicular/scrotal abscess
  • อาเจียนหรือรับประทานยาไม่ได้
  • Immunocompromised host
  • Diagnosis ยังไม่แน่ชัดและไม่สามารถตัด torsion ได้
  • ขาดความมั่นใจในการติดตาม

ตัวอย่าง empiric IV therapy:

Sexually active/STI risk

  • Ceftriaxone 1 g IV ทุก 24 ชั่วโมง
  • ร่วมกับ doxycycline 100 mg PO/IV ทุก 12 ชั่วโมง

Enteric organism likely

  • Ceftriaxone 1 g IV ทุก 24 ชั่วโมง
  • หรือ levofloxacin 500 mg IV/PO วันละครั้ง
  • หรือ ciprofloxacin 400 mg IV ทุก 12 ชั่วโมง

หากเสี่ยง MDR ให้เลือก antibiotic ตามแนวทาง complicated UTI, prior culture และ local antibiogram

ให้ IV จนไม่มีไข้อย่างน้อย 24 ชั่วโมง แล้วเปลี่ยนเป็น oral therapy ตาม culture รวมระยะเวลา 10–14 วัน

หาก NAAT ไม่พบ chlamydia สามารถหยุด doxycycline ได้ ผู้ป่วยที่มี concomitant prostatitis อาจต้องให้ยานานกว่านี้

11. Supportive treatment

  • NSAID หากไม่มีข้อห้าม
  • Ice pack เป็นช่วง ๆ โดยไม่ให้สัมผัสผิวโดยตรง
  • Scrotal elevation
  • Supportive underwear/scrotal support
  • ลดกิจกรรมที่ทำให้ปวด
  • Analgesic เพิ่มตามความรุนแรง

Reactive hydrocele ไม่ต้องรักษาเฉพาะในระยะแรก และมักดีขึ้นเมื่อ infection หาย

12. Sexual counseling และ partner management

หากสงสัยหรือยืนยัน STI:

  • งดเพศสัมพันธ์จนกว่า:
    • รักษาครบ
    • อาการหาย
    • Partner ได้รับการประเมินและรักษา
  • ตรวจและรักษา sexual partner ตามแนวทาง gonorrhea/chlamydia
  • ตรวจ HIV และ syphilis
  • Retest gonorrhea/chlamydia หลังรักษาประมาณ 3 เดือน เพราะ reinfection พบบ่อย

13. การติดตาม

ควรนัดหรือให้ผู้ป่วยกลับมาประเมินหากไม่ดีขึ้นภายใน 48–72 ชั่วโมง

Expected course

  • Pain และ urethral symptoms ควรเริ่มดีขึ้นภายใน 48–72 ชั่วโมง
  • Scrotal/testicular swelling อาจใช้เวลาถึง 6 สัปดาห์ จึงจะหาย

หากไม่ดีขึ้นภายใน 48–72 ชั่วโมง

ประเมินใหม่เพื่อหา:

  • Testicular torsion ที่พลาดไป
  • Incorrect diagnosis
  • Resistant organism
  • Nonadherence
  • Scrotal/testicular abscess
  • Pyocele
  • Infarction
  • M. genitalium หรือ atypical pathogen
  • Testicular tumor

ควรทำ Doppler ultrasound และปรึกษา urologist หากผลไม่ชัดหรือพบ complication

Swelling คงอยู่นานกว่า 6 สัปดาห์

ทำ testicular ultrasound เพื่อหา:

  • Tumor
  • Abscess
  • Infarction
  • Structural abnormality

Practical ER algorithm

1.       Acute scrotal pain → ตรวจ torsion และ Fournier gangrene ก่อน

2.       หากสงสัย torsion สูง → urologic consultation/exploration โดยไม่รอผลตรวจที่ทำให้ล่าช้า

3.       หาก gradual unilateral pain + posterior epididymal tenderness → ส่ง UA, urine culture, gonorrhea/chlamydia NAAT

4.       ทำ Doppler ultrasound เมื่อ presentation ไม่ชัด แยก torsion ไม่ได้ หรือสงสัย complication

5.       เริ่ม empiric antibiotic ตาม STI risk, anal intercourse และ UTI/obstruction risk

6.       ให้ NSAID, ice และ scrotal elevation

7.       ประเมิน response ภายใน 48–72 ชั่วโมง

8.       ไม่ดีขึ้น → ultrasound, culture review, atypical pathogens และ urology consultation

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)