วันพุธที่ 2 กันยายน พ.ศ. 2569

Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome

Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome

หลักสำคัญ: CP/CPPS คือกลุ่มอาการปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรังในผู้ชาย โดย ไม่มีการติดเชื้อหรือสาเหตุอื่นที่อธิบายได้

แม้ชื่อจะมีคำว่า prostatitis แต่โรคนี้ส่วนใหญ่ไม่ใช่ bacterial infection และต่อมลูกหมากอาจไม่ใช่ต้นเหตุหลัก การรักษาจึงเน้นตาม phenotype ได้แก่ pain, voiding dysfunction, pelvic-floor dysfunction, sexual dysfunction และ psychosocial factors ไม่ใช่การให้ antibiotic ซ้ำ ๆ

1. คำจำกัดความ

CP/CPPS หมายถึง:

  • ปวดหรือไม่สบายบริเวณ pelvis
  • มีอาการอย่างน้อย 3 เดือนในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา
  • อาจมี LUTS หรือ sexual dysfunction ร่วมด้วย
  • ไม่พบ bacterial infection หรือพยาธิสภาพอื่นที่อธิบายอาการ

อยู่ใน NIH category III:

ประเภท

ลักษณะ

IIIA: inflammatory CP/CPPS

พบ inflammatory cells แต่ไม่พบเชื้อ

IIIB: noninflammatory CP/CPPS

ไม่พบทั้งเชื้อและ inflammation

การแยก IIIA กับ IIIB มีประโยชน์ด้านงานวิจัยมากกว่าการรักษา เพราะอาการและการตอบสนองต่อการรักษาไม่แตกต่างกันชัดเจน

CP/CPPS พบประมาณ 2–10% ของผู้ชาย และเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยกว้าง ๆ ว่า “prostatitis”

2. พยาธิกำเนิด

สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัดและมักเป็น multifactorial:

  • Pelvic-floor muscle overactivity หรือคลายตัวได้ไม่ดี
  • Myofascial trigger points
  • Neuropathic หรือ nociplastic pain
  • Peripheral/central sensitization
  • การอักเสบหลัง trauma
  • Autonomic dysfunction
  • Stress, anxiety และการตอบสนองทางจิตใจต่อ chronic pain
  • ปฏิสัมพันธ์ระหว่าง somatic และ psychosocial factors

หลักฐานโดยรวมไม่สนับสนุน occult bacterial infection เป็นสาเหตุหลัก:

  • ไม่พบเชื้อชนิดเดียวกันอย่างสม่ำเสมอ
  • PCR จาก prostatic tissue มักไม่พบ bacterial pathogen
  • อัตราการเพาะเชื้อจาก prostate biopsy ไม่ต่างจากผู้ไม่มีอาการ
  • จำนวน leukocytes ใน prostatic fluid ไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของอาการ

3. อาการทางคลินิก

Pain เป็นอาการหลัก

ตำแหน่งที่พบได้:

  • Perineum
  • Testes หรือ scrotum
  • Suprapubic area
  • Penis โดยเฉพาะ penile tip
  • Pelvic floor
  • Rectal/perianal region
  • Lower abdomen หรือ lower back

ลักษณะอาจปวดตื้อ แหลม แสบร้อน หรือกดแน่น ระยะเวลาตั้งแต่นาทีจนถึงต่อเนื่อง แต่โดยทั่วไป ไม่เป็น colicky pain

อาการร่วม:

  • Dysuria
  • Frequency หรือ urgency
  • Painful bladder filling
  • Pain during/after ejaculation
  • Premature ejaculation
  • Erectile dysfunction
  • ความรู้สึกถ่ายปัสสาวะไม่สุด
  • คุณภาพชีวิตลดลง

ผู้ป่วยบางรายมี widespread pain หรือ pain syndrome อื่นร่วมด้วย เช่น:

  • Irritable bowel syndrome
  • Fibromyalgia
  • Migraine
  • Bladder pain syndrome

Clinical course

มักเป็น relapsing–remitting:

  • Flare อาจนานตั้งแต่วินาทีถึงหลายเดือน
  • อาจสัมพันธ์กับ sexual activity, stress หรือ pelvic-floor loading
  • โดยทั่วไปความถี่และความรุนแรงอาจค่อย ๆ ลดลงในระยะยาว
  • Widespread pain และ nonurologic symptoms สัมพันธ์กับ prognosis ที่แย่กว่า

4. การตรวจร่างกาย

ควรตรวจ:

  • Abdomen และ inguinal region
  • Penis และ urethral meatus
  • Testes, epididymides และ spermatic cords
  • Hernia
  • DRE
  • Pelvic floor และ perineal muscles
  • Neurologic examination หากสงสัย radiculopathy

สิ่งที่อาจพบใน CP/CPPS:

  • DRE ปกติหรือ prostate กดเจ็บเล็กน้อย
  • Pelvic-floor muscle spasm
  • Myofascial tenderness หรือ trigger point บริเวณ perineum, pelvic floor หรือ pelvic sidewall

หาก prostate กดเจ็บรุนแรงร่วมกับไข้ ให้คิดถึง acute bacterial prostatitis มากกว่า

ไม่มีผลตรวจเลือด imaging หรือ biomarker จำเพาะสำหรับ CP/CPPS

5. การวินิจฉัย

CP/CPPS เป็น diagnosis of exclusion:

Pelvic pain ≥3 เดือนในช่วง 6 เดือน + อาจมี urinary/sexual symptoms + ไม่พบ infection หรือโรคอื่นที่อธิบายได้

ขั้นที่ 1: ตัด bacterial infection

ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับ:

  • Urinalysis
  • Urine culture

ตรวจ STI NAAT เมื่อมีประวัติเสี่ยง urethral discharge หรืออาการเข้าได้ โดยเฉพาะ:

  • Chlamydia trachomatis
  • Neisseria gonorrhoeae
  • พิจารณา M. genitalium ตามบริบท

หาก culture positive ต้องพิจารณาการวินิจฉัยอื่น:

รูปแบบ

การวินิจฉัยที่ควรคิดถึง

ไข้ หนาวสั่น prostate กดเจ็บมาก

Acute bacterial prostatitis

เชื้อชนิดเดิมกลับซ้ำหลายครั้ง

Chronic bacterial prostatitis

Dysuria/frequency และ positive culture ครั้งเดียว

Cystitis

Discharge หรือ STI risk

Urethritis

Epididymal tenderness/swelling

Epididymitis

ขั้นที่ 2: ค้นหาสาเหตุอื่น

Red flags หรือ clue ที่ไม่ควรสรุปว่าเป็น CP/CPPS:

  • Hematuria
  • Abnormal prostate examination
  • Elevated PSA
  • Urinary retention
  • Testicular mass
  • Inguinal lymphadenopathy
  • Abdominal mass หรือ hernia
  • Lower-extremity weakness/paresthesia
  • Fever หรือ systemic illness
  • Weight loss หรือ constitutional symptoms

ขั้นที่ 3: ยืนยัน phenotype ที่เข้าได้

เมื่อไม่พบสาเหตุอื่น ควรประเมิน:

  • ตำแหน่งและลักษณะของ pain
  • Voiding symptoms
  • Painful ejaculation/sexual dysfunction
  • Pelvic-floor tenderness
  • Widespread pain
  • Anxiety, depression และผลต่อคุณภาพชีวิต

NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) ใช้ประเมิน 3 domains:

  • Pain
  • Urinary symptoms
  • Quality of life

GUPI เพิ่มคำถามเรื่อง pain during bladder filling และ pain relief/worsening หลัง voiding

6. ความสัมพันธ์กับ bladder pain syndrome

CP/CPPS อาจ overlap กับ interstitial cystitis/bladder pain syndrome (IC/BPS)

ลักษณะที่สนับสนุน IC/BPS:

  • Pain สัมพันธ์กับ bladder filling
  • ปวดดีขึ้นหลังปัสสาวะ
  • Frequency/urgency เด่น
  • ไม่พบ infection หรือ pathology อื่น

ผู้ป่วยรายเดียวอาจเข้าเกณฑ์ทั้ง CP/CPPS และ IC/BPS ได้ ไม่จำเป็นต้องเป็น mutually exclusive diagnosis

7. บทบาทของการตรวจเพิ่มเติม

PSA

  • ไม่ใช้ PSA เพื่อวินิจฉัย CP/CPPS
  • CP/CPPS ไม่ควรถูกใช้เป็นคำอธิบาย PSA ที่สูง
  • หาก PSA สูง ให้ประเมิน BPH, malignancy หรือ prostate pathology อื่นตามมาตรฐาน

Urine cytology

อาจพิจารณาใน persistent dysuria โดยเฉพาะเมื่อมี hematuria หรือ risk factor ของ urothelial malignancy

Imaging

ไม่ต้องทำ routine imaging แต่เลือกตามอาการ:

อาการหรือสิ่งตรวจพบ

การตรวจที่อาจเหมาะสม

Abdominal pain

Abdominal/pelvic imaging ตาม differential

Focal testicular pain/mass

Scrotal ultrasound

Incomplete emptying

Bladder scan/postvoid residual

Weakness หรือ radicular symptoms

MRI spine ตามข้อบ่งชี้

Hematuria

Hematuria workup ตามมาตรฐาน

8. หลักการรักษา

ไม่มี regimen เดียวที่เหมาะกับทุกคน ควรรักษาตาม predominant phenotype และ shared decision-making

เป้าหมายคือ:

  • ลด pain และ flare
  • เพิ่ม urinary function
  • แก้ pelvic-floor dysfunction
  • รักษา sexual dysfunction
  • ลดผลกระทบด้านอารมณ์และคุณภาพชีวิต
  • หลีกเลี่ยง antibiotic และ invasive procedure ที่ไม่จำเป็น

9. Initial pharmacologic treatment

Alpha blocker + short-course NSAID

เหมาะโดยเฉพาะเมื่อมี voiding symptoms ร่วมด้วย ตัวอย่าง:

  • Tamsulosin 0.4 mg PO วันละครั้ง นาน 6 สัปดาห์
  • ร่วมกับ ibuprofen 400 mg PO วันละ 3 ครั้ง นานประมาณ 1 สัปดาห์

ปรับตาม renal function, GI/cardiovascular risk และยาที่ใช้อยู่

Alpha blocker อาจทำให้:

  • Orthostatic hypotension
  • Dizziness
  • Ejaculatory dysfunction

หากตอบสนองบางส่วนและยังมี urinary symptoms อาจต่อ alpha blocker แล้วประเมินซ้ำหลังประมาณ 3 เดือน

NSAIDs เหมาะกับ short course มากกว่าการใช้ต่อเนื่องระยะยาว

Neuropathic pain phenotype

หากมี burning pain, allodynia หรือ widespread pain ให้พิจารณา:

  • Pregabalin
  • Gabapentin
  • Amitriptyline หรือ nortriptyline

เริ่มขนาดต่ำและปรับตาม response โดยคำนึงถึง sedation, gait instability และ renal function

BPH/obstructive phenotype

ในผู้สูงอายุที่มี prostate enlargement หรือ BPH ชัดเจน อาจพิจารณา:

  • Finasteride
  • Dutasteride

ไม่ควรใช้เพียงเพื่อรักษา pain และควรระวัง sexual adverse effects รวมถึง semen volume ลดลง โดยเฉพาะผู้ที่วางแผนมีบุตร

Sexual dysfunction

  • PDE5 inhibitor เช่น tadalafil อาจช่วย erectile dysfunction และอาจลด CP/CPPS symptoms เล็กน้อย
  • ประเมิน painful ejaculation, erectile dysfunction และ relationship/psychological factors แยกกัน

10. Antibiotic มีบทบาทจำกัด

Negative urine culture

ไม่แนะนำ antibiotic ในผู้ที่มีลักษณะเข้าได้กับ CP/CPPS และ urine culture negative

RCT บางการศึกษาพบอาการดีขึ้นหลัง antibiotic แต่ placebo group ก็ดีขึ้นใกล้เคียงกัน จึงไม่สนับสนุน occult infection เป็นคำอธิบาย

ควรหลีกเลี่ยง:

  • Repeated empirical fluoroquinolone
  • การต่อ antibiotic เพราะอาการกลับเป็น flare
  • การใช้ symptomatic improvement หลัง antibiotic เป็นหลักฐานยืนยัน infection

Positive urine culture

Positive culture หมายความว่าต้องประเมิน alternative/concurrent infection:

  • Acute bacterial prostatitis → รักษาตาม acute prostatitis
  • Cystitis ครั้งเดียว → antibiotic course สำหรับ male cystitis
  • Recurrent culture พบเชื้อเดิม → ประเมิน chronic bacterial prostatitis
  • Urethritis/epididymitis → รักษาตามเชื้อและจัดการ sexual partner

11. Pelvic-floor physical therapy

เหมาะมากเมื่อพบ:

  • Pelvic-floor spasm
  • Myofascial tenderness
  • Trigger points
  • Pain with ejaculation
  • อาการกำเริบจากการนั่งหรือ pelvic muscle use

แนวทางอาจประกอบด้วย:

  • Myofascial trigger-point release
  • Down-training และ pelvic-floor relaxation
  • Breathing/diaphragmatic techniques
  • Posture และ movement retraining
  • Biofeedback ตามความเหมาะสม

ไม่ควรสั่ง Kegel exercise โดยอัตโนมัติ เพราะผู้ป่วยจำนวนมากมี pelvic-floor overactivity อยู่แล้ว การเพิ่มการเกร็งอาจทำให้อาการแย่ลง

12. Psychological และ lifestyle interventions

Cognitive behavioral therapy

เหมาะเมื่อมี:

  • Pain catastrophizing
  • Anxiety หรือ depression
  • Fear-avoidance
  • Social/sexual impairment
  • Chronic pain coping difficulty

CBT ไม่ได้หมายความว่าอาการ “เกิดจากจิตใจ” แต่ช่วยลดวงจร pain–tension–distress และเพิ่ม function

การออกกำลังกาย

Aerobic exercise สม่ำเสมออาจช่วยลด pain และเพิ่มคุณภาพชีวิต ควรเริ่มระดับที่ไม่กระตุ้น flare แล้วเพิ่มทีละน้อย

ทางเลือกอื่น

  • Acupuncture มีหลักฐานว่าช่วยผู้ป่วยบางราย
  • Warm sitz bath อาจช่วยบรรเทาอาการ
  • ปรับกิจกรรมที่กระตุ้นอาการเป็นรายบุคคล เช่น การนั่งนานหรือขี่จักรยาน
  • ไม่จำเป็นต้องงด sexual activity ทุกราย แต่ควรปรับตาม trigger ของแต่ละคน

13. การรักษาอื่น

อาจพิจารณาในผู้ป่วยบางราย:

  • Tadalafil daily
  • Tricyclic antidepressant
  • Cernilton/pollen extract
  • Quercetin
  • Extracorporeal shockwave therapy

หลักฐานของแต่ละวิธียังจำกัดและ response แตกต่างกัน

Surgery ไม่มีบทบาทในการรักษา CP/CPPS โดยตรง ใช้เฉพาะเมื่อมี structural indication เช่น:

  • Urethral stricture
  • Bladder neck obstruction
  • Urinary retention จากสาเหตุที่แก้ไขได้

14. การติดตามและส่งต่อ

ติดตามทุกประมาณ 3–4 เดือน จนกว่าอาการคงที่ โดยใช้ NIH-CPSI หรือ GUPI วัด:

  • Pain
  • Urinary symptoms
  • Quality of life
  • Treatment response

ส่ง urologist เมื่อ:

  • Hematuria
  • PSA สูง
  • Abnormal prostate examination
  • Urinary retention
  • Testicular mass
  • ไม่ตอบสนองต่อ initial treatment
  • วินิจฉัยไม่แน่ชัด

พิจารณา multidisciplinary care ร่วมกับ pelvic-floor physical therapist, pain specialist, sexual-medicine clinician หรือ mental-health professional ตาม phenotype

Practical algorithm

1.       Pelvic/perineal pain ≥3 เดือนในช่วง 6 เดือน → ซัก urinary, sexual, neurologic และ systemic symptoms

2.       ตรวจ abdomen, genitalia, DRE, pelvic floor และ neurologic system ตามข้อบ่งชี้

3.       ส่ง UA + urine culture ทุกราย; STI testing ตามความเสี่ยง

4.       พบ infection → รักษาตาม cystitis, urethritis, epididymitis หรือ bacterial prostatitis

5.       ไม่พบ infection → ค้นหา hematuria, retention, mass, radiculopathy และ bladder pain syndrome

6.       หากไม่พบสาเหตุอื่น → วินิจฉัย CP/CPPS และจำแนก predominant phenotype

7.       เริ่ม alpha blocker หากมี LUTS + short-course NSAID; เพิ่ม neuropathic pain therapy หรือ pelvic-floor PT ตามอาการ

8.       ไม่ให้ antibiotic เมื่อ culture negative

9.       ติดตามด้วย NIH-CPSI/GUPI และส่ง urologist หากมี red flag หรือไม่ตอบสนอง

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)