วันพุธที่ 2 กันยายน พ.ศ. 2569

Chronic Bacterial Prostatitis

Chronic Bacterial Prostatitis

หลักสำคัญ: นึกถึง chronic bacterial prostatitis เมื่อผู้ชายมี อาการทางเดินปัสสาวะหรือ pelvic pain เรื้อรัง ≥3 เดือน โดยเฉพาะ recurrent UTI จากเชื้อเดิมที่กลับเป็นซ้ำไม่นานหลังหยุดยา

ควรยืนยันด้วย culture ก่อนให้ยาระยะยาว โดยใช้ pre-/post-prostatic massage urine (two-glass test) เมื่อ urine culture ทั่วไปไม่ชัดเจน เพราะผู้ป่วยที่ culture ลบจำนวนมากอาจเป็น chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS) ซึ่งไม่ได้ประโยชน์จาก antibiotic

1. คำจำกัดความ

Chronic bacterial prostatitis คือ NIH category II prostatitis:

  • มี chronic หรือ recurrent urogenital symptoms
  • อาการดำเนินมาอย่างน้อย 3 เดือน
  • มีหลักฐาน bacterial infection ของต่อมลูกหมาก

แตกต่างจาก:

ภาวะ

ลักษณะสำคัญ

Acute bacterial prostatitis

Acute systemic illness, ไข้ และต่อมลูกหมากกดเจ็บ

Chronic bacterial prostatitis

อาการ ≥3 เดือนหรือ recurrent UTI และตรวจพบเชื้อ

Inflammatory CP/CPPS

มี inflammation แต่ไม่พบ bacterial infection

Noninflammatory CP/CPPS

ไม่พบทั้ง infection และ inflammation

Asymptomatic inflammatory prostatitis

ไม่มีอาการ แต่พบ inflammation โดยบังเอิญ

2. เชื้อที่พบ

Typical uropathogens

  • Escherichia coli
  • Klebsiella และ Proteus
  • Pseudomonas
  • Enterococcus faecalis — บางการศึกษาพบเป็นเชื้อสำคัญหรือพบบ่อยที่สุด
  • Staphylococcus aureus — พบน้อย มักสัมพันธ์กับ instrumentation หรือ bacteremia

Atypical/STI-associated organisms

  • Chlamydia trachomatis
  • Mycoplasma genitalium
  • Trichomonas vaginalis
  • Ureaplasma urealyticum — ตรวจพบได้ในผู้ไม่มีอาการด้วย จึงต้องแปลผลระมัดระวัง

ในผู้มี immunosuppression ควรนึกถึง fungal infection หรือ genitourinary tuberculosis ตามบริบท

Coagulase-negative staphylococci, Corynebacterium และ skin commensals จาก semen culture อาจเป็น contamination มากกว่าเชื้อก่อโรค

3. ปัจจัยที่อาจทำให้ติดเชื้อเรื้อรังหรือกลับเป็นซ้ำ

หลักฐานเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงยังไม่ชัดเจน แต่ควรประเมิน:

  • เคยมี acute bacterial prostatitis
  • BPH หรือ bladder outlet obstruction
  • Urethral stricture
  • Urinary retention หรือ incomplete emptying
  • Previous urinary instrumentation
  • Prostatic calculi
  • Recurrent UTI
  • การใช้ยาปฏิชีวนะไม่ครบ
  • Drug interaction ทำให้ระดับ antibiotic ลดลง
  • เชื้อดื้อยา

4. อาการทางคลินิก

อาการมักไม่รุนแรงและตรวจร่างกายอาจปกติ

อาการที่พบได้

  • Recurrent dysuria, frequency หรือ urgency
  • Repeated UTI จากเชื้อชนิดเดิม
  • Perineal หรือ pelvic discomfort
  • ปวด lower abdomen, penis หรือ testicle
  • Painful ejaculation
  • Hesitancy, weak stream, incomplete emptying
  • Post-void dribbling
  • Hematospermia
  • ผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต

โดยทั่วไป ไม่มีไข้หรือ systemic illness หากมีไข้สูงหรือ sepsis ควรประเมิน acute bacterial prostatitis หรือ infection อื่น

DRE อาจพบ:

  • ต่อมลูกหมากปกติ
  • Mild tenderness
  • Boggy หรือ nodular prostate

CBC มักไม่มี leukocytosis และ PSA อาจปกติหรือสูงก็ได้ จึงไม่ใช้ยืนยันหรือคัดออก

5. เมื่อใดควรสงสัย

ควรสงสัยเมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่ง:

  • Urogenital หรือ pelvic symptoms นาน ≥3 เดือน
  • Cystitis กลับเป็นซ้ำไม่นานหลังหยุด antibiotic
  • Urine culture หลายครั้งพบ uropathogen ชนิดเดิม
  • เคยมี acute bacterial prostatitis แล้วอาการไม่หายหรือกลับมาเป็นซ้ำ
  • Recurrent UTI โดยไม่พบสาเหตุจาก bladder หรือ upper urinary tract

Pyuria สนับสนุนว่ามี inflammation แต่ไม่สามารถแยก bacterial prostatitis จาก inflammatory CP/CPPS ได้ ส่วนการไม่มี pyuria ทำให้ prostatic inflammation มีโอกาสน้อยลง

6. การยืนยันการวินิจฉัย

Urine culture

ทบทวน urine culture เดิมทั้งหมดเพื่อดูว่าเป็น:

  • เชื้อชนิดเดิมหรือไม่
  • Susceptibility เปลี่ยนไปหรือไม่
  • เป็น true uropathogen หรือ contaminant
  • เกิดซ้ำหลังหยุดยาเร็วเพียงใด

Repeated isolation ของเชื้อเดิมร่วมกับอาการที่สอดคล้อง สนับสนุนการวินิจฉัยมาก แต่ routine urine culture มี sensitivity ไม่สูงพอที่จะตัดโรค

Two-glass test

เป็นวิธีที่ใช้จริงมากกว่า four-glass test:

1.       เก็บ midstream urine ก่อน massage

2.       ทำ gentle prostatic massage ประมาณ 1 นาที

3.       เก็บ first-void urine หลัง massage

4.       ส่ง microscopy และ culture ทั้งสองตัวอย่าง

ผลที่สนับสนุน chronic bacterial prostatitis:

  • จำนวนเชื้อใน post-massage urine มากกว่า pre-massage urine ≥10 เท่า
  • หรือพบ uropathogen ใน post-massage specimen แต่ไม่พบก่อน massage
  • Post-massage urine มี >12 WBC/HPF โดย pre-massage urine ไม่มี pyuria สนับสนุน prostatic inflammation

ถ้า pre-massage urine มี bacteriuria สูงมาก ผลจะตีความยาก ควรรักษา bladder infection ก่อนแล้วจึงตรวจใหม่ตามความเหมาะสม

Prostatic massage ทำได้ใน chronic prostatitis แต่ ห้ามทำใน acute bacterial prostatitis เพราะเสี่ยง bacteremia

Four-glass test

Meares–Stamey test ประกอบด้วย:

  • VB1: first-void urine — urethral specimen
  • VB2: midstream urine — bladder specimen
  • EPS: expressed prostatic secretion
  • VB3: first urine หลัง massage — prostatic specimen

วินิจฉัยเมื่อ EPS/VB3 พบเชื้อเฉพาะตัวอย่าง หรือมี colony count มากกว่า VB1/VB2 อย่างน้อย 10 เท่า

วิธีนี้ยุ่งยากและไม่ค่อยใช้ในเวชปฏิบัติ โดย two-glass test มี specificity ดี แม้ sensitivity ต่ำกว่า

7. เมื่อ culture มาตรฐานไม่พบเชื้อ

หาก repeated urine และ post-massage cultures ไม่พบเชื้อ:

  • ส่ง NAAT ตามความเสี่ยงสำหรับ:
    • C. trachomatis
    • M. genitalium
    • T. vaginalis
  • พิจารณา semen culture เมื่อ post-massage specimen ทำไม่ได้หรือไม่พบเชื้อ
  • หากสงสัย fungal หรือ mycobacterial infection ให้ส่ง specific culture จาก prostatic secretion หรือ biopsy ตามข้อบ่งชี้
  • ประเมิน CP/CPPS เป็นการวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากกว่า

Semen culture ต้องแปลผลระมัดระวังเพราะปนเปื้อนง่าย โดยเฉพาะ gram-positive skin flora ควรตรวจซ้ำก่อนถือว่าเป็นเชื้อก่อโรค

อาการดีขึ้นหลัง antibiotic ไม่ได้ยืนยัน bacterial prostatitis เพราะผู้ป่วย CP/CPPS อาจดีขึ้นจาก placebo หรือ natural fluctuation ได้เช่นกัน

8. Differential diagnosis

  • Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome
  • Recurrent cystitis จาก bladder stone หรือ renal stone
  • BPH/bladder outlet obstruction
  • Urethral stricture
  • Overactive bladder
  • Urethritis หรือ STI
  • Epididymitis
  • Interstitial cystitis/bladder pain syndrome
  • Prostate หรือ bladder malignancy ตาม clinical context
  • Asymptomatic bacteriuria หาก culture บวกแต่ไม่มีอาการ

9. หลักการรักษา

ผู้ป่วยส่วนใหญ่รักษาแบบ outpatient และมักสามารถ รอ culture และ susceptibility ก่อนเริ่ม antibiotic ได้ เพราะโรคดำเนินช้าและไม่ใช่ภาวะฉุกเฉิน

การเลือกยาต้องพิจารณา:

  • เชื้อและ susceptibility
  • Prostatic penetration
  • Renal function
  • Drug interaction
  • ผลข้างเคียงจากการรักษาหลายสัปดาห์

First-line สำหรับ susceptible gram-negative uropathogen

ยา

ขนาด

ระยะเวลา

Ciprofloxacin

500–750 mg PO ทุก 12 ชม.

4 สัปดาห์

Levofloxacin

500–750 mg PO วันละครั้ง

4 สัปดาห์

TMP-SMX DS

160/800 mg PO ทุก 12 ชม.

6 สัปดาห์

โดยทั่วไป 500 mg เป็นขนาดที่เหมาะสมสำหรับ ciprofloxacin/levofloxacin ส่วนขนาดสูงอาจพิจารณาเมื่อ MIC อยู่ช่วงบนของ susceptible range

Fluoroquinolone มีข้อมูลสนับสนุนและ prostate penetration ดีที่สุด แต่ clinical cure หลังหกเดือนประมาณ 60–70% และมีโอกาสกลับเป็นซ้ำ

ข้อควรระวังของ fluoroquinolone

  • Tendinitis และ tendon rupture
  • Peripheral neuropathy
  • CNS/neuropsychiatric adverse effects
  • Dysglycemia
  • QT prolongation
  • C. difficile infection
  • อาจเพิ่มความเสี่ยง aortic aneurysm/dissection ในผู้มีปัจจัยเสี่ยง

ความเสี่ยง tendon injury สูงขึ้นในผู้สูงอายุ ผู้ใช้ corticosteroid และผู้มี renal dysfunction

ข้อควรระวังของ TMP-SMX

  • Hyperkalemia
  • AKI หรือ creatinine สูงจาก trimethoprim
  • Cytopenia
  • Severe cutaneous reaction
  • Drug interaction โดยเฉพาะ warfarin และยาที่เพิ่มโพแทสเซียม

ปรับขนาดยาตาม renal function และติดตาม CBC, creatinine และ potassium ตามความเสี่ยง

10. ทางเลือกเมื่อใช้ first-line ไม่ได้

Fosfomycin

เหมาะเมื่อเชื้อไวต่อยา แต่ดื้อต่อหรือใช้ fluoroquinolone/TMP-SMX ไม่ได้

ตัวอย่าง regimen:

  • Fosfomycin 3 g PO ทุก 48–72 ชั่วโมง นาน 6 สัปดาห์

อีก regimen ที่มีข้อมูลเชิงสังเกต:

  • 3 g วันละครั้ง 1 สัปดาห์
  • แล้ว 3 g ทุก 48 ชั่วโมง
  • รวม 6–12 สัปดาห์

Optimal dosing ยังไม่แน่นอน และอาจต้องขอห้องปฏิบัติการตรวจ susceptibility โดยเฉพาะ อาการไม่พึงประสงค์สำคัญคือ diarrhea

Tetracyclines

หากเชื้อ susceptible:

  • Doxycycline 100 mg PO ทุก 12 ชั่วโมง
  • Minocycline 100 mg PO ทุก 12 ชั่วโมง
  • โดยทั่วไปให้ประมาณ 6 สัปดาห์

ยาเข้าสู่ต่อมลูกหมากได้ดี แต่ข้อมูลต่อ typical uropathogens มีจำกัด

Oral beta-lactams

ใช้เมื่อไม่มี oral option อื่น เช่น:

  • Cefuroxime 500 mg–1 g PO วันละ 3 ครั้ง
  • Cefpodoxime 200–400 mg PO ทุก 12 ชั่วโมง

Prostatic penetration ไม่สม่ำเสมอและหลักฐานจำกัด จึงควรใช้ high dose พร้อมติดตาม response ใกล้ชิด และปรึกษา pharmacist/ID ตามความเหมาะสม

ไม่ใช้ nitrofurantoin เพราะเข้าสู่เนื้อเยื่อต่อมลูกหมากไม่เพียงพอ

หากเชื้อไม่มี oral option อาจต้องใช้ IV antibiotic และควรปรึกษา ID/urologist

11. การรักษาตามเชื้อจำเพาะ

Enterococcus

หาก susceptible:

  • Amoxicillin 1 g PO วันละ 3 ครั้ง ประมาณ 6 สัปดาห์

ใช้ขนาดสูงเพราะ beta-lactam เข้า prostate ได้ไม่ดี

หาก resistant หรือแพ้ยา อาจพิจารณา linezolid หรือ fluoroquinolone ตาม susceptibility แต่:

  • Linezolid ระยะยาวเสี่ยง thrombocytopenia, neuropathy และ drug interaction
  • Enterococcus อาจเกิด fluoroquinolone resistance ได้รวดเร็ว

Combination amoxicillin + fluoroquinolone ไม่ใช่ routine แต่บางรายอาจพิจารณาหาก monotherapy ไม่ตอบสนอง

Chlamydia trachomatis

ตัวเลือกจากข้อมูลเฉพาะ prostatitis:

  • Doxycycline 100 mg PO ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์
  • หรือ azithromycin 1 g PO สัปดาห์ละครั้ง นาน 4 สัปดาห์

ต้องประเมินและรักษา sexual partner เพื่อป้องกัน reinfection

Mycoplasma genitalium

รักษาตาม susceptibility/resistance-guided STI regimen โดยอาจต้องใช้ระยะเวลานานกว่าการติดเชื้อ genitourinary ทั่วไป และควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

12. ระยะเวลารักษา

  • Fluoroquinolone: 4 สัปดาห์
  • Non-fluoroquinolone: 6 สัปดาห์
  • หากตอบสนองชัดแต่ช้า อาจต่อถึง 12 สัปดาห์
  • หากไม่มี microbiologic confirmation และแทบไม่ตอบสนองภายใน 2–4 สัปดาห์ ควรหยุด antibiotic และประเมิน CP/CPPS แทน

ไม่ควรให้ antibiotic ต่อเนื่องหลายเดือนเพียงเพราะยังมี pelvic pain หากไม่พบหลักฐาน infection

13. Recurrent chronic bacterial prostatitis

การกลับเป็นซ้ำพบได้บ่อย โดยมีรายงานประมาณ 25–50%

เมื่ออาการกลับมา:

1.       ส่ง urine culture ใหม่ก่อนให้ยา

2.       ยืนยันว่าเป็น infection และเป็นเชื้อเดิมหรือเชื้อใหม่

3.       ประเมิน susceptibility ใหม่

4.       ตรวจ adherence และ drug interaction

5.       ประเมิน incomplete emptying, BPH, urethral stricture และ prostatic stone

6.       พิจารณาว่าการวินิจฉัยเดิมอาจเป็น CP/CPPS

รักษาซ้ำตาม susceptibility โดยอาจใช้ยาเดิมหากยัง susceptible:

  • Fluoroquinolone จาก 4 สัปดาห์ → 6 สัปดาห์
  • Non-fluoroquinolone จาก 6 สัปดาห์ → 6–12 สัปดาห์

ไม่ควรสรุปว่า relapse เกิดจาก resistance เสมอไป เพราะอาจเกิดจาก prostatic stone, obstruction, poor adherence หรือ inadequate tissue exposure

14. การจัดการ urinary obstruction

อาการต่อไปนี้ควรกระตุ้นให้ประเมิน post-void residual และส่ง urologist:

  • Hesitancy
  • Weak stream
  • Incomplete emptying
  • Post-void dribbling
  • Recurrent infection

ควรแก้ functional หรือ anatomic obstruction เพราะ antibiotic เพียงอย่างเดียวอาจไม่ป้องกัน recurrence

Practical algorithm

1.       ผู้ชายมี recurrent UTI หรือ pelvic/LUTS ≥3 เดือน → ทบทวน urine cultures เดิม

2.       หากพบ uropathogen เดิมซ้ำ → ส่ง urologist และทำ two-glass test

3.       หาก culture ลบ → ตรวจ STI/atypical pathogens; พิจารณา semen culture

4.       ไม่พบเชื้อและไม่มีหลักฐาน infection → ประเมิน CP/CPPS แทน

5.       เมื่อพบเชื้อ → เลือกยาตาม susceptibility และ prostate penetration

6.       Fluoroquinolone 4 สัปดาห์ หรือ TMP-SMX/ยาอื่นประมาณ 6 สัปดาห์

7.       ไม่ตอบสนองภายใน 2–4 สัปดาห์โดยไม่เคยพบเชื้อ → หยุด empirical antibiotic

8.       หาก recurrence → culture ซ้ำและประเมิน obstruction, stone, adherence และ resistance

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)