วันพุธที่ 2 กันยายน พ.ศ. 2569

Acute Bacterial Prostatitis

Acute Bacterial Prostatitis

Clinical clue: ชายในวัยผู้ใหญ่มี ไข้/อาการ systemic ร่วมกับ dysuria หรือ LUTS และ pelvic/perineal pain ให้คิดถึง acute bacterial prostatitis โดยเฉพาะเมื่อไม่มี flank pain หรือหลักฐานของ pyelonephritis

หลักสำคัญ: ตรวจ DRE อย่างนุ่มนวล ส่ง urine culture ก่อนยาปฏิชีวนะ หลีกเลี่ยง prostatic massage และประเมิน urinary retention, sepsis และ prostatic abscess

1. คำจำกัดความ

Acute bacterial prostatitis คือการติดเชื้อเฉียบพลันของต่อมลูกหมาก จัดเป็น NIH category I prostatitis มักเกิดร่วมกับ bacteriuria และอาจเป็นสาเหตุที่ถูกมองข้ามในชายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น febrile UTI

NIH classification:

Category

ภาวะ

I

Acute bacterial prostatitis

II

Chronic bacterial prostatitis

IIIA

Inflammatory chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome

IIIB

Noninflammatory chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome

IV

Asymptomatic inflammatory prostatitis

2. เชื้อและปัจจัยเสี่ยง

เชื้อที่พบบ่อย

เชื้อส่วนใหญ่เป็น gram-negative uropathogens:

  • Escherichia coli — มากกว่า 50%
  • Klebsiella pneumoniae
  • Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia
  • Pseudomonas aeruginosa — พบมากขึ้นหลัง catheterization หรือ instrumentation

เชื้ออื่นที่ควรนึกถึง:

  • Enterococcus, streptococci
  • Staphylococcus aureus
  • Neisseria gonorrhoeae และ Chlamydia trachomatis ในผู้เสี่ยง STI
  • Burkholderia pseudomallei ในพื้นที่ endemic เช่นประเทศไทย โดยเฉพาะเมื่อมี prostatic abscess หรือการดำเนินโรคผิดปกติ

หากพบ S. aureus ในปัสสาวะโดยไม่มี catheter หรือ instrumentation ควรส่ง blood culture และค้นหา bacteremia, endovascular infection หรือแหล่งติดเชื้ออื่น เพราะอาจเป็น hematogenous seeding มากกว่า ascending UTI

ปัจจัยเสี่ยง

  • BPH หรือ bladder outlet obstruction
  • Urethral stricture
  • Neurogenic bladder
  • Urinary retention
  • Indwelling/intermittent catheterization
  • Cystoscopy หรือ transurethral procedure
  • Recent prostate biopsy
  • UTI หรือยาปฏิชีวนะก่อนหน้า

การติดเชื้อหลัง prostate instrumentation มีความเสี่ยง fluoroquinolone-resistant organisms, ESBL และ Pseudomonas สูงกว่า spontaneous infection

3. อาการและอาการแสดง

อาการที่พบบ่อย:

  • ไข้ หนาวสั่น malaise, myalgia
  • Dysuria
  • Frequency, urgency, urge incontinence
  • Pelvic หรือ perineal pain
  • ปวด penis tip, scrotum หรือต้นขาด้านใน
  • Hesitancy, weak stream, dribbling
  • Acute urinary retention
  • Sepsis หรือ septic shock

DRE มักพบต่อมลูกหมาก:

  • Tender
  • Edematous หรือ boggy
  • Firm
  • อาจโตหรือไม่โตก็ได้

การไม่มีไข้ไม่ได้ตัดโรค โดยเฉพาะผู้สูงอายุ ผู้มี neurogenic bladder หรือสื่อสารอาการไม่ได้

4. การวินิจฉัย

วินิจฉัยจาก:

อาการเข้าได้ + ต่อมลูกหมากกดเจ็บ/บวมจาก gentle DRE + หลักฐานการติดเชื้อจาก urine culture

การตรวจที่ควรทำ

ผู้ป่วยทุกราย

  • Urinalysis
  • Midstream urine culture ก่อนให้ antibiotic
  • CBC และ renal function ตามความรุนแรง

Pyuria, bacteriuria และ nitrite positive สนับสนุนการวินิจฉัย แต่ UA ที่ไม่มี pyuria หรือ nitrite ไม่สามารถตัดโรคได้ หาก clinical presentation ชัดเจน

Blood cultures

ควรส่งเมื่อ:

  • มีไข้
  • Sepsis/septic shock
  • Immunocompromised หรือป่วยรุนแรง
  • Urine culture พบ S. aureus
  • ได้ antibiotic ก่อนเก็บ urine culture ทำให้คาดว่าผล urine culture อาจลบ

STI testing

ส่ง first-catch urine NAAT สำหรับ N. gonorrhoeae และ C. trachomatis เมื่อมี:

  • New/multiple sexual partners
  • Recent exposure
  • Urethral discharge
  • Testicular pain
  • ประวัติเสี่ยง STI

Digital rectal examination

ทำ DRE อย่างนุ่มนวลเพื่อประเมิน prostatic tenderness

ห้ามทำ vigorous prostatic massage เพราะไม่เพิ่มประโยชน์ในการวินิจฉัย ทำให้เจ็บ และอาจเพิ่ม bacteremia

ไม่จำเป็นต้องเก็บ expressed prostatic secretion หรือ post-massage urine ในระยะ acute

PSA

  • ไม่ควรส่ง PSA เพื่อวินิจฉัย acute prostatitis
  • PSA มักสูงชั่วคราวจาก inflammation
  • ไม่ใช้ติดตาม response
  • หากต้องการตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมาก ให้รอจนการติดเชื้อหายสนิท

5. บทบาทของ imaging

ไม่จำเป็นต้องทำ imaging ใน uncomplicated case ที่ตอบสนองต่อการรักษา

พิจารณา CT abdomen/pelvis, transrectal ultrasound หรือ MRI เมื่อ:

  • ไข้สูงคงอยู่หรือเพิ่มขึ้นหลัง appropriate antibiotic ประมาณ 48 ชั่วโมง
  • อาการไม่ดีขึ้นหรือแย่ลง
  • สงสัย prostatic abscess
  • มี bacteremia ต่อเนื่อง
  • Urinary obstruction หรือไม่ทราบแหล่ง sepsis
  • ผู้ป่วยมีความเสี่ยง resistant organism หรือ source control problem

ลักษณะ prostatic abscess:

  • TRUS: hypoechoic/anechoic collection มีผนังหนาหรือ surrounding edema
  • CT: nonenhancing fluid collection หรือ rim-enhancing/multiseptated lesion
  • MRI อาจช่วยเมื่อเป็นระยะแรกหรือ TRUS ไม่ชัดเจน

6. Differential diagnosis

ภาวะ

ลักษณะที่ช่วยแยก

Pyelonephritis

Flank pain, CVA tenderness, nausea/vomiting เด่น

Acute cystitis

ไม่มีไข้/systemic symptoms และไม่มี prostatic tenderness

Urethritis

Urethral discharge หรือ STI exposure; prostate มักไม่กดเจ็บ

Epididymitis

Scrotal pain/swelling และ epididymal tenderness

BPH/overactive bladder

LUTS แต่ไม่มี pyuria ไข้ หรือ systemic infection

Chronic prostatitis/CPPS

อาการเรื้อรังหรือเป็นซ้ำ ไม่มีลักษณะ acute systemic illness

7. ใครควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล

พิจารณา admission เมื่อมี:

  • Sepsis หรือ septic shock
  • Toxic appearance หรือ organ dysfunction
  • รับประทานยาหรือน้ำไม่ได้
  • การดูดซึมทางเดินอาหารไม่น่าเชื่อถือ
  • คาดว่าเชื้อดื้อยาจนไม่มี oral option
  • Recent instrumentation หรือ prostate biopsy ร่วมกับ systemic illness
  • Significant comorbidity หรือ immunocompromised
  • ไม่สามารถกลับมาตรวจซ้ำได้อย่างรวดเร็วหากอาการทรุด
  • Urinary retention หรือสงสัย abscess ที่ต้องประเมินโดย urologist

ผู้ป่วย stable ไม่มี sepsis รับประทานยาได้ และไม่มีความเสี่ยงเชื้อดื้อยา สามารถรักษาแบบ outpatient พร้อมติดตามใกล้ชิดได้

8. Empiric antibiotic

ควรส่ง urine culture ก่อน แต่ไม่ควรรอผลหากมี sepsis หรือ clinical diagnosis ชัดเจน

Outpatient: อาการไม่รุนแรง

เลือกตาม local antibiogram, previous culture และความเสี่ยง adverse effects:

  • Ciprofloxacin 500–750 mg PO ทุก 12 ชั่วโมง
  • Levofloxacin 500–750 mg PO วันละครั้ง
  • TMP-SMX DS 160/800 mg PO ทุก 12 ชั่วโมง

Fluoroquinolone มี prostate penetration ดี แต่ต้องระวัง QT prolongation, tendinopathy, dysglycemia, aortic disease, CNS effects และ drug interaction

TMP-SMX ต้องระวัง renal dysfunction, hyperkalemia, cytopenia และ interaction เช่น warfarin

หากเคยพบเชื้อดื้อต่อยาทั้งสองกลุ่ม ควรเลือกตาม previous susceptibility แทน empirical standard regimen

Hospitalized แต่ไม่ critically ill

ไม่มีความเสี่ยงเชื้อดื้อยา

  • Ciprofloxacin 400 mg IV ทุก 12 ชั่วโมง
  • Levofloxacin 500–750 mg IV/PO วันละครั้ง
  • หรือ ceftriaxone 2 g IV วันละครั้ง

ในพื้นที่ที่ fluoroquinolone resistance สูง มักเลือก ceftriaxone empirically แล้วปรับตาม culture

มีความเสี่ยงเชื้อดื้อยา

เช่น recent antibiotic, recent instrumentation/biopsy หรือ previous resistant isolate:

  • Piperacillin–tazobactam 3.375 g IV ทุก 6 ชั่วโมง
  • หรือ cefepime 2 g IV ทุก 12 ชั่วโมง
  • หากเคยมี ESBL หรือป่วยรุนแรงในพื้นที่ ESBL สูง:
    • Ertapenem 1 g IV วันละครั้ง
    • Meropenem 1 g IV ทุก 8 ชั่วโมง

ปรับขนาดยาตาม renal function, severity และ local dosing protocol

Septic shock/critical illness

  • ให้ broad-spectrum gram-negative therapy ซึ่งครอบคลุม resistant pathogen ตามปัจจัยเสี่ยง
  • พิจารณาครอบคลุม gram-positive ด้วย vancomycin หรือยาที่เหมาะสม หาก septic shock, gram-positive organism จาก preliminary culture หรือสงสัย MRSA
  • ทำตาม sepsis bundle และประเมิน source control

ไม่จำเป็นต้องครอบคลุม MRSA เป็น routine ในผู้ป่วยที่ไม่ critically ill เพราะ gram-positive prostatitis พบไม่บ่อย

สงสัย STI

ให้ empiric treatment ครอบคลุม gonorrhea และ chlamydia ตามแนวทางปัจจุบัน พร้อมส่ง NAAT และจัดการ sexual partner ตามผลตรวจ

9. Directed therapy และ oral step-down

เมื่อทราบผล culture:

  • Narrow spectrum ตาม susceptibility
  • เปลี่ยน IV เป็น PO เมื่ออาการดีขึ้น hemodynamically stable รับประทานและดูดซึมยาได้ และ source control เพียงพอ
  • Oral agent ที่เหมาะที่สุดเมื่อเชื้อไว:
    • Ciprofloxacin
    • Levofloxacin
    • TMP-SMX

หากดื้อ fluoroquinolone และ TMP-SMX:

  • พิจารณา fosfomycin เมื่อ Enterobacterales susceptible แต่ข้อมูลใน acute prostatitis ยังจำกัดและ dosing ที่เหมาะสมยังไม่แน่นอน
  • High-dose oral beta-lactam อาจใช้เมื่อไม่มีทางเลือกอื่น แต่ prostate penetration แปรปรวนและอาจ relapse มากกว่า จึงต้องติดตามใกล้ชิด
  • หากไม่มี oral agent ที่เหมาะสม อาจต้องให้ parenteral antibiotic ตลอด course

ห้ามใช้ nitrofurantoin เนื่องจากระดับยาในต่อมลูกหมากไม่เพียงพอ

10. ระยะเวลารักษา

หลักฐานเกี่ยวกับระยะเวลาที่เหมาะสมยังจำกัด

  • ให้ antibiotic อย่างน้อย 14 วัน
  • เมื่อครบ 14 วัน ให้ประเมินอาการ
  • หากไข้และอาการทางปัสสาวะหายกลับ baseline อาจหยุดได้
  • หาก LUTS, pelvic pain หรืออาการติดเชื้อยังไม่หาย ให้ต่อจนครบประมาณ 4 สัปดาห์
  • Abscess, bacteremia, metastatic infection หรือเชื้อบางชนิดอาจต้องรักษานานขึ้นตาม complication

ไม่จำเป็นต้องให้ 4–6 สัปดาห์แก่ผู้ป่วยทุกรายโดยอัตโนมัติ แต่บางแนวทางหรือผู้เชี่ยวชาญยังเลือก course อย่างน้อย 4 สัปดาห์ เนื่องจากข้อมูลเปรียบเทียบโดยตรงยังไม่เพียงพอ

11. Urinary retention

Acute urinary retention ต้องปรึกษา urologist อย่างเร่งด่วน

  • การผ่าน urethral catheter ข้ามบริเวณอักเสบอาจกระตุ้น bacteremia หรือ septic deterioration
  • Urologist บางรายอาจใส่ urethral catheter อย่างระมัดระวัง
  • หากใส่ไม่ได้หรือความเสี่ยงสูง ให้พิจารณา suprapubic catheter

หลีกเลี่ยงการใส่สายซ้ำหลายครั้งหรือ traumatic catheterization

12. Prostatic abscess

ควรสงสัยเมื่อ:

  • ไข้หรือ sepsis ไม่ดีขึ้นหลัง appropriate antibiotic ≥48 ชั่วโมง
  • Persistent bacteremia
  • LUTS/retention รุนแรง
  • อาการเป็นมานาน
  • Imaging พบ collection
  • คลำได้ fluctuance แม้ไม่ควรตรวจอย่างรุนแรง

แนวทาง:

  • Antibiotic ตาม culture
  • Urologic consultation
  • Abscess >2 cm โดยทั่วไปควร drainage
  • Abscess เล็กอาจรักษาด้วย antibiotic และติดตาม imaging ตาม clinical context
  • Persistent symptoms หรือ collection ไม่ลดลงเป็นข้อบ่งชี้เพิ่มเติมของ drainage

13. Supportive treatment

  • IV/PO fluid ตาม volume status
  • Antipyretic และ analgesia
  • พิจารณา alpha-1 blocker หากมี obstructive LUTS โดยประเมิน hypotension
  • Sepsis management ตามมาตรฐาน
  • แก้ urinary obstruction
  • หลีกเลี่ยง unnecessary urinary instrumentation

14. การติดตาม

โดยทั่วไปไข้ควรเริ่มลดภายในประมาณ 2–6 วัน แต่หากไข้สูงคงอยู่หรือเพิ่มขึ้นหลัง 48 ชั่วโมง ต้องประเมิน:

  • Antibiotic ไม่ครอบคลุมหรือเชื้อดื้อยา
  • Prostatic abscess
  • Urinary obstruction
  • Bacteremia หรือ metastatic infection
  • Diagnosis อื่น
  • Reinfection จาก untreated sexual partner ใน STI

หากอาการดีขึ้น:

  • ไม่จำเป็นต้องทำ routine test-of-cure urine culture
  • ไม่รักษา asymptomatic bacteriuria หลังอาการหาย
  • ไม่ใช้ PSA ติดตามผลการรักษา

Recurrent UTI จากเชื้อชนิดเดิม โดยเฉพาะภายในไม่กี่สัปดาห์ ควรประเมิน chronic bacterial prostatitis และ structural abnormality หลังพ้นระยะ acute

Practical ER algorithm

1.       ชายมี febrile UTI, pelvic/perineal pain หรือ sepsis จาก urinary source → คิดถึง prostatitis

2.       ประเมิน sepsis, retention และ gentle DRE; ห้าม massage

3.       ส่ง UA + urine culture; blood culture หากไข้/sepsis; STI NAAT ตามความเสี่ยง

4.       ให้ empiric antibiotic ตาม severity, previous culture และ resistance risk

5.       Stable และกินยาได้ → outpatient พร้อม follow-up ใกล้ชิด

6.       Sepsis, oral treatment ใช้ไม่ได้ หรือเสี่ยง resistant organism → admit และให้ IV antibiotic

7.       ไม่ดีขึ้นภายใน 48 ชั่วโมง → culture review + CT/TRUS/MRI เพื่อหา abscess/obstruction

8.       ปรับยาตาม susceptibility และรักษาอย่างน้อย 14 วัน; ต่อถึง 4 สัปดาห์หากอาการยังไม่หาย

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)