Collect and Interpretation of urine sample in Adult
หลักสำคัญ: การวินิจฉัย
UTI ต้องอาศัย อาการที่เข้าได้ +
หลักฐานการอักเสบ/เชื้อในปัสสาวะ ไม่ควรวินิจฉัยหรือให้ยาปฏิชีวนะจาก pyuria,
bacteriuria หรือ dipstick positive เพียงอย่างเดียวในผู้ไม่มีอาการ
1. การเก็บตัวอย่างปัสสาวะ
ตัวอย่างจาก suprapubic aspiration หรือ urethral catheterization สะท้อนปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะได้แม่นยำที่สุด
แต่ในเวชปฏิบัติมักใช้ midstream clean-catch urine
วิธีเก็บ midstream urine
1.
ผู้หญิงแยก labia; ผู้ชายที่ไม่ได้ circumcision รูด foreskin
2.
ปล่อยปัสสาวะช่วงแรกทิ้งเพื่อลดเชื้อจาก
distal urethra
3.
เก็บปัสสาวะช่วงกลางโดยไม่ให้ภาชนะสัมผัสผิวหนัง
4.
ปิดฝาทันที
การทำความสะอาด meatus ด้วย
nonfoaming antiseptic แล้วเช็ดให้แห้งอาจทำได้
แต่ข้อมูลไม่ได้แสดงว่าลด contamination อย่างชัดเจน
ผู้หญิงสามารถเก็บ midstream urine โดยแยก labia โดยไม่ต้อง pre-cleansing ได้หากการทำความสะอาดไม่สะดวก
ปัสสาวะแรกหลังตื่นนอนมีความเข้มข้นและ bacterial
count สูงกว่า
แต่ไม่จำเป็นต้องรอเก็บตัวอย่างนี้ในผู้ป่วยที่มารับการประเมินระหว่างวัน
การเก็บจากผู้ใส่สายสวน
ไม่ควรเก็บจาก urine collection bag ควรเก็บจาก sampling port ด้วยเทคนิคปราศจากเชื้อ
และหาก catheter คามานานหรือสงสัย biofilm ควรพิจารณาเปลี่ยนสายก่อนเก็บตามบริบทของ CAUTI
2. การเก็บรักษาและนำส่ง
- ตัวอย่างที่อยู่ในอุณหภูมิห้องควรถึงห้องปฏิบัติการภายใน ไม่เกิน 2
ชั่วโมง
- หากส่งไม่ทัน ให้แช่เย็นที่ 4°C และขนส่งแบบรักษาความเย็น
- ห้ามแช่แข็ง
- การทิ้งไว้ที่อุณหภูมิห้องทำให้เชื้อเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็ว เช่น E.
coli มี doubling time ต่ำกว่า 25
นาที จึงอาจเกิด false-high colony count
- การแช่เย็นนานเกินไปอาจเปลี่ยนสภาพเม็ดเลือดขาวและกระทบการแปลผล urinalysis
3. เมื่อใดควรส่ง urinalysis และ urine culture
Dipstick/urinalysis
เหมาะเมื่อสงสัย UTI แต่ไม่จำเป็นเสมอไปในหญิงอายุน้อย
สุขภาพดี ไม่ตั้งครรภ์ ซึ่งมีอาการ classic cystitis ได้แก่ dysuria/frequency/urgency
โดยไม่มี vaginal discharge หรือ irritation
ไม่ควรตรวจ dipstick เพื่อคัดกรอง
UTI ในผู้ไม่มีอาการ เพราะผลบวกอาจเป็น asymptomatic
bacteriuria หรือ pyuria จากสาเหตุอื่น
และนำไปสู่การใช้ยาปฏิชีวนะเกินจำเป็น
Urine culture
ควรส่งก่อนให้ยาปฏิชีวนะใน:
- Complicated
UTI หรือ pyelonephritis
- ผู้ชาย
- หญิงตั้งครรภ์
- ผู้ใส่ urinary catheter
- ผู้มีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ
- Immunocompromised
host
- Sepsis
หรืออาการรุนแรง
- Recurrent
UTI
- เคยติดเชื้อดื้อยาหรือได้รับยาปฏิชีวนะไม่นาน
- อาการผิดแบบหรือวินิจฉัยไม่แน่ชัด
- รักษา empirically แล้วไม่ตอบสนอง
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการสงสัย UTI ร่วมกับ pyuria
อาจไม่ต้องส่งในหญิงอายุน้อย สุขภาพดี
ไม่ตั้งครรภ์ ซึ่งเป็น acute simple cystitis แบบชัดเจน
ไม่มีไข้ ไม่มีความเสี่ยง ascending infection หรือเชื้อดื้อยา
โดยทั่วไป ไม่ควรส่ง urine
culture ในผู้ไม่ตั้งครรภ์ที่ไม่มีอาการทางระบบปัสสาวะ เพราะผล bacteriuria ไม่เท่ากับ UTI
4. การแปลผล dipstick
Leukocyte esterase
บ่งชี้ pyuria และเป็นหลักฐานของการอักเสบ
แต่ไม่จำเพาะต่อ bacterial UTI
- ตรวจพบเม็ดเลือดขาวมากกว่า 10 cells/HPF ได้ด้วย
sensitivity ประมาณ 75–96%
- Specificity
ประมาณ 94–98%
- ผลบวกอาจพบจาก STI, นิ่ว, interstitial
nephritis, tumor หรือ contamination
- ผลลบลดความเป็นไปได้ของ UTI โดยเฉพาะเมื่อ pretest
probability ต่ำ
Nitrite
ผลบวกสนับสนุน bacteriuria ค่อนข้างจำเพาะ แต่ผลลบ ไม่สามารถตัด UTI
เชื้อที่มักให้ nitrite positive:
- E.
coli
- Proteus
mirabilis
- Klebsiella
spp.
ต้องมีปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะประมาณ ≥4
ชั่วโมง เพื่อให้เชื้อเปลี่ยน nitrate
เป็น nitrite; ภายใต้เงื่อนไขนี้อาจตรวจบวกประมาณ
80%
เชื้อที่มักให้ nitrite negative:
- Enterococcus
- Staphylococcus
- Group
B Streptococcus
- Pseudomonas
- Acinetobacter
- เชื้อรา
สาเหตุ false-negative อื่น:
- ปัสสาวะบ่อยหรือ infection ระยะแรก
- Dietary
nitrate ต่ำ
- Vitamin
C/cranberry หรือ urine pH ต่ำ
- Glycosuria
มาก
- Specific
gravity >1.020
- Proteinuria
มาก
Phenazopyridine หรือสารที่ทำให้ปัสสาวะสีแดงอาจรบกวนและทำให้เกิด
false-positive ได้
การใช้ร่วมกัน
|
ผล dipstick |
การแปลผล |
|
LE positive + nitrite positive |
สนับสนุน UTI
มาก หากอาการเข้าได้ |
|
Nitrite positive อย่างเดียว |
ช่วย rule
in bacteriuria แต่ยังต้องดูอาการ |
|
LE positive, nitrite negative |
UTI ยังเป็นไปได้
รวมถึงเชื้อที่ไม่สร้าง nitrite; พิจารณาสาเหตุ pyuria
อื่น |
|
ทั้งสอง negative |
ลดโอกาส UTI
โดยเฉพาะเมื่อ pretest probability ต่ำ
แต่ไม่ตัด complicated UTI หรือ pyelonephritis ได้เด็ดขาด |
|
ผลบวกแต่ไม่มีอาการ |
ไม่ถือเป็น UTI
และไม่ควรเป็นเหตุให้ยาปฏิชีวนะโดยลำพัง |
เมื่อ nitrite และ LE
บวกพร้อมกัน PPV ในประชากรทั่วไปประมาณ 89%
ส่วนผลลบทั้งคู่มี NPV ประมาณ 91%
แต่ค่าจริงขึ้นกับ pretest probability และประชากรที่ตรวจ
5. Pyuria จาก microscopy
เกณฑ์ที่สนับสนุน pyuria:
- Uncentrifuged
urine: WBC มากกว่า 10 cells/µL
- Hemocytometer
threshold ที่มีข้อมูลสนับสนุน: ประมาณ ≥8
cells/µL
- เทียบได้คร่าว ๆ กับ 2–5 WBC/HPF ใน centrifuged
sediment
- หลายห้องปฏิบัติการใช้ >5–10 WBC/HPF
Hemocytometry แม่นยำกว่า centrifuged
sediment แต่ใช้ไม่แพร่หลาย จำนวน WBC/HPF อาจคลาดเคลื่อนจากวิธีปั่น
ปริมาตรที่ใช้ resuspend sediment และ vaginal
contamination
หลักแปลผล
- อาการ + pyuria + bacteriuria: สนับสนุน UTI
- Bacteriuria
โดยไม่มี pyuria: คิดถึง contamination
หรือ colonization มากกว่า
โดยเฉพาะเมื่อไม่มีอาการ
- Pyuria
+ bacteriuria โดยไม่มีอาการ: ไม่ได้ยืนยัน
UTI
- WBC
casts: บ่งชี้ renal inflammation แต่ไม่จำเพาะ
อาจพบใน pyelonephritis หรือโรคไตอักเสบอื่น
- การไม่มี pyuria ทำให้ bacterial UTI น้อยลงมาก แต่ไม่ตัดได้สมบูรณ์ใน neutropenia, obstruction,
infection ที่จำกัดอยู่เฉพาะตำแหน่ง หรือหลังได้ยาปฏิชีวนะ
หากมีอาการ cystitis และ bacteriuria
แต่ไม่มี pyuria ให้เก็บตัวอย่างใหม่
หากยังเป็นแบบเดิมควรประเมิน urethritis/acute urethral syndrome และสาเหตุอื่นก่อนให้ยาปฏิชีวนะ
6. Sterile pyuria
หมายถึงมีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ แต่ standard
culture ไม่พบเชื้อ สาเหตุสำคัญ ได้แก่:
การติดเชื้อ
- ได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน
- Chlamydia
trachomatis
- Ureaplasma
หรือ atypical organisms
- Genitourinary
tuberculosis
- อาจเป็น conventional culture ที่ไม่ตรวจพบ low-count
bacteriuria
ไม่ใช่การติดเชื้อ
- Vaginal
leukocyte contamination
- Antiseptic
contamination
- Nephrolithiasis
- Chronic
tubulointerstitial nephritis
- Uroepithelial
malignancy
- Interstitial
cystitis/bladder pain syndrome
- Inflammatory
process ในช่องท้องที่อยู่ชิดกระเพาะปัสสาวะ
การประเมินควรอาศัย sexual history, ยาที่ใช้, ประวัตินิ่ว/วัณโรค, hematuria,
imaging และการตรวจ STI หรือ mycobacterial
study ตามความเสี่ยง ไม่ควรให้ยาปฏิชีวนะสำหรับ UTI ซ้ำโดยอัตโนมัติ
7. การแปลผล urine culture
Colony count ไม่ควรใช้ cutoff เดียวในทุกคน
|
บริบท |
การแปลผลโดยทั่วไป |
|
ผู้ไม่มีอาการ
เก็บแบบ midstream |
≥10⁵
CFU/mL สนับสนุน true bacteriuria มากกว่า
contamination แต่ยังไม่เท่ากับ symptomatic UTI |
|
หญิงมีอาการ cystitis
+ pyuria |
เชื้อชนิดเดียว ≥10²
CFU/mL อาจเป็น true UTI |
|
ผู้ชายมีอาการ |
Colony count ต่ำกว่า
10⁵ CFU/mL อาจมีนัยสำคัญ |
|
ได้ยาปฏิชีวนะมาก่อน |
Low colony count ยังอาจเป็น
true infection |
|
ใส่ urinary
catheter |
Low count อาจมีความสำคัญ
ต้องใช้เกณฑ์เฉพาะ CAUTI และอาการประกอบ |
|
เชื้อ Pseudomonas,
Klebsiella, Enterobacter, Serratia ฯลฯ |
จำนวนต่ำกว่า 10⁵
CFU/mL อาจเป็น infection ในผู้มีอาการ |
|
มากกว่า 2
organisms |
โดยทั่วไปคิดถึง contamination;
ควรเก็บใหม่ เว้นแต่มีบริบทสนับสนุน polymicrobial
infection |
ในหญิงมีอาการและ pyuria ไม่ควรปฏิเสธ
UTI เพียงเพราะ colony count ต่ำกว่า 10^5
CFU/mL:
- หญิงที่มี bladder bacteriuria จาก E.
coli จำนวนมากอาจมี voided count ต่ำกว่า
10^5
- เกณฑ์ E. coli ≥10^2 CFU/mL ใน symptomatic
women มี PPV ต่อ bladder
bacteriuriaประมาณ 93%
- ห้องปฏิบัติการบางแห่งไม่รายงานเชื้อระดับต่ำ จึงอาจรายงานว่า culture
negative ทั้งที่มี true infection
ควรดูพร้อมกันทั้ง:
1.
อาการและตำแหน่งที่สงสัยติดเชื้อ
2.
Pyuria
3.
ชนิดและจำนวนเชื้อ
4.
จำนวน species ที่ขึ้น
5.
คุณภาพการเก็บตัวอย่าง
6.
การได้รับยาปฏิชีวนะก่อนเก็บ
7.
Host factors และ urinary
device
8. Practical interpretation ใน ER
|
อาการ |
UA/culture |
แนวทาง |
|
Classic simple cystitis ในหญิงสุขภาพดี |
อาจไม่ต้องตรวจ |
รักษาตาม clinical
diagnosis ได้ |
|
อาการไม่ชัด + dipstick
ลบทั้ง LE/nitrite |
Pretest probability ต่ำ |
พิจารณาสาเหตุอื่นก่อนให้ยา |
|
อาการชัด + nitrite
positive |
สนับสนุน UTI |
ส่ง culture
หากเป็น complicated/high-risk |
|
ไม่มี urinary
symptom + pyuria/bacteriuria |
ไม่ใช่ UTI
โดยอัตโนมัติ |
หลีกเลี่ยงยาปฏิชีวนะ;
ประเมินข้อยกเว้นของ asymptomatic bacteriuria |
|
Pyuria + culture negative |
Sterile pyuria |
ทบทวน antibiotic
exposure, STI, TB, stone, nephritis และ malignancy |
|
Mixed flora หรือ
>2 organisms |
มัก contamination |
เก็บใหม่ด้วยเทคนิคที่เหมาะสม |
|
อาการชัด + pyuria
+ 10^2–10^4 CFU/mL เชื้อเดียว |
อาจเป็น true
UTI |
อย่าปฏิเสธผลเพียงเพราะต่ำกว่า
10^5 |
|
Sepsis โดยไม่มีอาการจำเพาะ
+ UA บวก |
UA ไม่ยืนยัน urinary
source |
เก็บ cultures
และค้นหาแหล่งติดเชื้ออื่นพร้อมกัน |
Bottom line
Treat the patient, not the urinalysis.
ผล UA หรือ culture ที่ผิดปกติต้องสัมพันธ์กับอาการจึงจะเรียกว่า
UTI; pyuria เป็น marker ของ inflammation
ส่วน bacteriuria เป็น marker ของ bacteria—ทั้งสองอย่างไม่ใช่หลักฐานของ symptomatic
infection โดยลำพัง และ 10^5 CFU/mL ไม่ใช่ cutoff
ตายตัวในผู้ป่วยที่มีอาการ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น