Renal and Perinephric Abscess

Renal and Perinephric Abscess

Clinical pearl: ควรสงสัยฝีในไตหรือรอบไตเมื่อผู้ป่วย pyelonephritis ยังมีไข้หรืออาการไม่ดีขึ้นหลังได้รับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมประมาณ 3 วัน การตรวจหลักคือ contrast-enhanced CT และการรักษาประกอบด้วยยาปฏิชีวนะร่วมกับ source control ตามตำแหน่งและขนาดฝี

1. นิยามและพยาธิกำเนิด

ภาวะ	ลักษณะสำคัญ
Renal abscess	โพรงหนองมีผนังกั้นอยู่ภายใน renal parenchyma มักเป็นภาวะแทรกซ้อนของ pyelonephritis หรือเกิดจาก hematogenous seeding
Perinephric abscess	เนื้อตายและหนองกระจายในช่องระหว่าง renal capsule กับ Gerota’s fascia มักมี septation จึงระบายยากกว่า
Lobar nephronia	บริเวณ focal ischemic bacterial nephritis ที่ยังไม่เป็นโพรงหนอง อาจพัฒนาเป็น abscess ภายใน 1–3 วัน โดยเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวาน

เส้นทางการติดเชื้อสำคัญ:

• Ascending/urologic infection: มักเป็น gram-negative enteric bacilli หรือ polymicrobial infection
• Hematogenous spread: มักเกิดจาก Staphylococcus aureus; renal lesion มักอยู่ที่ cortex และควรค้นหาแหล่งติดเชื้อ เช่น endocarditis หรือ skin/soft-tissue infection
• Perinephric abscess อาจเกิดจาก renal abscess แตกผ่าน capsule หรือพบได้น้อยจากการลุกลามของตับ ถุงน้ำดี ตับอ่อน ลำไส้ ไส้ติ่ง หรือ vertebral osteomyelitis

เชื้อที่พบบ่อย ได้แก่ E. coli, S. aureus และ K. pneumoniae

2. ปัจจัยเสี่ยง

• Diabetes mellitus
• นิ่ว โดยเฉพาะ staghorn calculus
• Urinary obstruction หรือ obstructing tumor
• Vesicoureteral reflux
• Neurogenic bladder
• Papillary necrosis
• Renal cyst หรือ polycystic kidney disease
• Pregnancy
• Kidney transplantation
• ความผิดปกติทางกายวิภาคของทางเดินปัสสาวะ
• การวินิจฉัยหรือรักษา pyelonephritis ล่าช้า

ประมาณสองในสามของ renal abscess จากเชื้อ gram-negative มีนิ่วหรือ vesicoureteral reflux ร่วมด้วย

3. อาการและผลตรวจ

อาการมักค่อยเป็นค่อยไปและไม่จำเพาะ:

• ไข้ หนาวสั่น
• ปวดสีข้างหรือปวดท้องแบบไม่ชัดเจน
• อ่อนเพลีย เหงื่อออก เบื่ออาหาร น้ำหนักลด
• Costovertebral angle tenderness
• อาจคลำได้ก้อนหรือมีการอักเสบของผิวหนังบริเวณสีข้าง
• Dysuria/frequency อาจไม่มี โดยเฉพาะเมื่อฝีไม่ติดต่อกับ collecting system

ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยเบาหวาน หรือ autonomic neuropathy อาจแสดงอาการน้อยกว่าความรุนแรงจริง ส่วน perinephric abscess ที่ลุกลามอาจทำให้เกิด RUQ pain, chest pain, empyema หรือ subphrenic abscess

ผลตรวจที่พบได้:

• Leukocytosis
• ESR และ CRP สูงเกือบทุกราย
• เบาหวานอาจมี metabolic acidosis
• Pyuria, bacteriuria และ proteinuria ใน renal abscess ที่ติดต่อกับ collecting system
• Urinalysis และ urine culture ปกติไม่ได้ตัดโรค
• Blood culture อาจบวกใน hematogenous infection แต่ผลลบไม่ตัดโรค

4. การวินิจฉัย

ควรสงสัยเมื่อมี:

• ไข้และปวดสีข้างต่อเนื่องร่วมกับ inflammatory markers สูง
• Pyelonephritis ที่ไม่ตอบสนองหรือดีขึ้นช้าหลังยาปฏิชีวนะเหมาะสม 72 ชั่วโมง
• Host risk factors หรือ urinary obstruction
• S. aureus bacteremia ที่มีอาการเข้ากับ renal involvement

การประเมินเบื้องต้น:

• CBC, creatinine/electrolytes, ESR/CRP
• Urinalysis และ urine culture
• Blood cultures ก่อนเริ่มยาปฏิชีวนะ
• ส่ง Gram stain และ culture จาก aspirate/drainage โดยเฉพาะ perinephric abscess

Imaging

Contrast-enhanced CT เป็นการตรวจที่ดีที่สุด สำหรับยืนยันตำแหน่ง ขนาด obstruction และการลุกลามไปยังอวัยวะข้างเคียง

ลักษณะ renal abscess:

• Walled-off intrarenal cavity
• Central low attenuation
• Rim enhancement หลังฉีด contrast
• อาจมี renal enlargement, decreased attenuation, Gerota fascia thickening หรือ gas

ลักษณะ perinephric abscess:

• Fluid/หนองใน perinephric space
• มักถูกจำกัดด้วย Gerota’s fascia แต่อาจลุกลามเข้า psoas, flank, pelvis, subphrenic space, pleura หรือ mediastinum

Ultrasound ใช้ตรวจหรือใช้กำหนดตำแหน่งขณะระบายหนองได้ แต่ไวต่อ perinephric disease น้อยกว่า CT ส่วน MRI มีบทบาทเมื่อแยกการติดเชื้อออกจาก malignancy ไม่ได้

5. การรักษา

ควรปรึกษา urology, infectious diseases และ interventional radiology ตามความเหมาะสม พร้อมประเมินและแก้ urinary obstruction อย่างเร่งด่วน

Empiric antibiotics

เก็บ blood/urine cultures ก่อน แล้วเริ่มยาฉีดที่ครอบคลุม MRSA และ gram-negative bacilli

• Vancomycin: loading 20–35 mg/kg IV จากนั้น 15–20 mg/kg IV ทุก 8–12 ชั่วโมง
  ร่วมกับหนึ่งในต่อไปนี้
• Piperacillin–tazobactam: 3.375 g IV ทุก 4 ชั่วโมง หรือ 4.5 g IV ทุก 6 ชั่วโมง
• Cefepime: 1 g IV ทุก 8 ชั่วโมง หรือ 2 g IV ทุก 12 ชั่วโมง
• Meropenem: 1 g IV ทุก 8 ชั่วโมง
• Imipenem–cilastatin: 500 mg IV ทุก 6 ชั่วโมง หรือ 1 g IV ทุก 8 ชั่วโมง

ใช้ขนาดสูงในผู้ป่วยอาการรุนแรง และพิจารณา carbapenem ใน critical illness/septic shock หรือมีความเสี่ยงเชื้อดื้อยา รวมถึงต้องครอบคลุมเชื้อจาก urine culture ครั้งก่อนถ้ามี

ปรับขนาดยาตาม renal function, น้ำหนัก และ therapeutic drug monitoring ของ vancomycin ตามแนวทางของสถานพยาบาล

เมื่อทราบผลเพาะเชื้อ:

• De-escalate เป็นยาที่แคบที่สุดตาม susceptibility
• เชื้อ gram-negative ที่ไวต่อยาอาจเปลี่ยนเป็น ceftriaxone หรือ oral agent เมื่อ drainage เพียงพอและอาการดีขึ้น
• MSSA อาจเปลี่ยนเป็น cefazolin
• หากเป็น S. aureus bacteremia ให้รักษาตามหลัก complicated S. aureus bacteremia และประเมิน metastatic focus/endocarditis

ระยะยาปฏิชีวนะโดยทั่วไป อย่างน้อย 2–3 สัปดาห์รวมช่วงก่อนและหลัง drainage และอาจนานขึ้นเมื่อ drainage ไม่สมบูรณ์ อาการตอบสนองช้า inflammatory markers ยังสูง หรือภาพรังสียังไม่ยุบ

Source control ตามตำแหน่งและขนาด

ภาวะ	แนวทาง
Renal abscess <5 ซม.	เริ่มด้วยยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวได้ หาก stable และไม่มี obstruction
Renal abscess <5 ซม. แต่ไม่ดีขึ้นหลังรักษาหลายวัน	พิจารณา percutaneous drainage หากทำได้
Renal abscess >5 ซม.	Percutaneous drainage ร่วมกับยาปฏิชีวนะ
Perinephric abscess	โดยทั่วไปควร drainage เพื่อ source control และเก็บตัวอย่างวินิจฉัย ไม่ขึ้นกับขนาด
Perinephric abscess <3 ซม.	อาจรักษาด้วยยาอย่างเดียวในรายคัดเลือก หากทราบเชื้อจากตัวอย่างอื่นและอาการคงที่
Obstruction/anatomic lesion	Urgent urologic decompression และแก้สาเหตุ
ระบายผ่านผิวหนังไม่ได้หรือล้มเหลว	Surgical drainage; อาจต้อง rescue nephrectomy
ไตเล็ก แผลเป็นมาก ทำงานไม่ดี หรือถูกทำลายเรื้อรัง	พิจารณา nephrectomy

Percutaneous drainage เป็นวิธีที่ต้องการเมื่อทำได้เพราะ morbidity ต่ำกว่าการผ่าตัด สายระบายมักคาไว้จน output เหลือน้อย ซึ่งโดยทั่วไปอาจใช้เวลาถึงประมาณ 7 วัน

สำหรับ perinephric abscess ในผู้ป่วย stable หากสามารถ drainage ได้ทันที อาจเก็บ aspirate ก่อนเริ่มยาเพื่อเพิ่ม diagnostic yield แต่ ห้ามชะลอยา ใน sepsis, hemodynamic instability หรือเมื่อ drainage ทำได้ไม่รวดเร็ว

6. การติดตาม

ติดตาม:

• ไข้และ hemodynamic status
• Flank pain
• WBC, ESR และ CRP
• Renal function
• ปริมาณและลักษณะของสิ่งระบายจาก catheter
• Toxicity ของยาปฏิชีวนะ

ทำ repeat imaging เมื่อ:

• อาการหรือค่าการอักเสบไม่ดีขึ้น
• ไข้ยังคงอยู่หรือกลับเป็นซ้ำ
• Drain output ผิดปกติหรือสงสัยสายอุดตัน
• สงสัย residual collection, septation หรือการลุกลาม
• หลายแห่งอาจทำ ultrasound ก่อนจำหน่ายเพื่อประเมินการตอบสนอง

ภาพรังสีอาจยุบช้ากว่าอาการทางคลินิก โดย renal abscess ขนาดไม่เกิน 5 ซม. ที่รักษาด้วยยาอาจใช้เวลาประมาณ 3–14 สัปดาห์ จึงหายทาง CT

7. Differential diagnosis สำคัญ

• Acute lobar nephronia
• Papillary necrosis
• Emphysematous pyelonephritis
• Xanthogranulomatous pyelonephritis
• Malakoplakia
• Renal cell carcinoma
• Pancreatic collection ที่ลุกลามเข้า left perinephric space

หากภาพไม่สามารถแยก abscess จาก malignancy ได้ อาจจำเป็นต้อง aspirate หรือ biopsy เพื่อ culture และ histopathology

แนวทางปฏิบัติย่อ

1.       Pyelonephritis ไม่ดีขึ้นภายใน 72 ชั่วโมง → ทำ contrast CT

2.       เก็บ blood/urine culture และประเมิน sepsis กับ obstruction

3.       เริ่ม vancomycin ร่วมกับ broad gram-negative coverage

4.       Renal abscess <5 ซม. และ stable → ทดลองยาปฏิชีวนะ

5.       Renal abscess >5 ซม. → percutaneous drainage

6.       Perinephric abscess → โดยทั่วไปควร drainage และส่ง culture

7.       แก้ obstruction ทันที; ผ่าตัดเมื่อ drainage ล้มเหลวหรือไตถูกทำลาย

8.       รักษารวมอย่างน้อย 2–3 สัปดาห์ และติดตาม clinical response, ESR/CRP และ imaging ตามข้อบ่งชี้