Hypoglycemia in Adult with DM
หลักสำคัญ: Hypoglycemia ต้องรักษาทันทีเมื่อ glucose <70 mg/dL โดยเฉพาะ
<54 mg/dL หรือมี neuroglycopenia
หลังแก้ glucose สำเร็จ
ต้องค้นหาสาเหตุ ป้องกัน recurrence และปรับยาทุกครั้ง เพราะ
ประวัติ hypoglycemia ครั้งก่อนเป็นตัวทำนายเหตุการณ์ครั้งต่อไปที่สำคัญที่สุด
1. การแบ่งระดับ
|
ระดับ |
เกณฑ์ |
ความหมาย |
|
Level 1 |
Glucose <70 แต่ ≥54
mg/dL |
Alert value ต้องรีบดำเนินการ |
|
Level 2 |
Glucose <54 mg/dL |
Clinically significant ต้องรักษาทันที |
|
Level 3 |
ต้องอาศัยผู้อื่นช่วยรักษา |
Severe event ไม่ขึ้นกับค่าที่วัดได้ |
Level 3 อาจไม่มี glucose measurement แต่หาก neurologic status ดีขึ้นหลังให้ glucose
หรือ glucagon ก็สนับสนุนว่าเป็น hypoglycemia
Clinical classification อื่น
- Documented
symptomatic: มีอาการและ glucose <70 mg/dL
- Asymptomatic:
glucose <70 mg/dL แต่ไม่มีอาการ
- Probable
symptomatic: มีอาการ ไม่มีค่าตรวจ แต่อาการดีขึ้นหลังรับ carbohydrate
- Relative/pseudohypoglycemia:
มีอาการคล้าย hypoglycemia แต่ glucose
≥70
mg/dL มักพบในผู้มี chronic hyperglycemia เมื่อ glucose ลดลงเร็วเข้าสู่ช่วงปกติ
2. อาการ
Neurogenic/autonomic
Adrenergic
- ใจสั่น
- มือสั่น
- Anxiety/arousal
Cholinergic
- เหงื่อออก
- หิว
- Paresthesia
Neuroglycopenic
- เวียนศีรษะ
- อ่อนแรง
- ง่วงซึม
- สับสนหรือ delirium
- พฤติกรรมผิดปกติ
- Focal
neurologic deficit เลียนแบบ stroke
- Seizure
- Coma
ผู้สูงอายุและผู้เป็นเบาหวานมานานอาจมี neuroglycopenia
โดยไม่มี autonomic warning symptoms
ในผู้ป่วย altered mental status,
seizure, stroke-like symptoms หรือ behavioral change ให้ตรวจ bedside glucose ทันที
3. ข้อจำกัดของการวัด glucose
Capillary glucose อาจคลาดเคลื่อนเมื่อมี:
- Shock หรือ poor peripheral perfusion
- Hypothermia
- Raynaud
phenomenon
- Severe
peripheral vascular disease
หากค่าไม่สอดคล้องกับอาการ ควรส่ง venous/plasma
glucose ยืนยัน แต่ ไม่ควรชะลอการรักษา ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง
CGM วัด interstitial glucose จึงมี time lag โดยเฉพาะช่วง glucose เปลี่ยนเร็ว และอาจรายงานค่าต่ำเกินจริงในบางสถานการณ์ ควรยืนยันด้วย fingerstick/plasma
glucose หากทำได้
4. ปัจจัยกระตุ้นโดยตรง
- งดหรือเลื่อนมื้ออาหาร
- รับประทาน carbohydrate น้อยกว่าที่คำนวณไว้
- ออกกำลังกายมากกว่าปกติ
- ฉีด insulin ผิดขนาดหรือผิดชนิด
- ฉีดซ้ำหรือ overcorrection
- Insulin–meal
timing ไม่สัมพันธ์กัน
- Acute
illness
- อาเจียนหรือรับประทานไม่ได้
- Alcohol
โดยเฉพาะขณะอดอาหาร
อย่างไรก็ตาม
มากกว่าครึ่งหนึ่งของเหตุการณ์อาจไม่พบ precipitant ชัดเจน
5. ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ
Patient-related
- เคยมี severe หรือ recurrent
hypoglycemia
- Impaired
awareness of hypoglycemia
- Long-standing
diabetes
- Defective
counterregulatory response
- ผู้สูงอายุ
- CKD
- Cognitive
impairment/dementia
- Malnutrition
หรือ glycogen depletion
- Alcohol
use
- Food
insecurity
- Limited
health literacy
- Low
socioeconomic status
- การนอนหลับและ nocturnal hypoglycemia
- Recent
exercise
Impaired awareness เพิ่มความเสี่ยง severe
hypoglycemiaประมาณ:
- 6 เท่าใน type 1 diabetes
- 17 เท่าใน insulin-treated type 2 diabetes
Medication-related
เสี่ยงสูง:
- Insulin
- Sulfonylurea
- Meglitinide
Glibenclamide/glyburide มีความเสี่ยงสูงและยาวนานกว่ายา
sulfonylurea หลายชนิด โดยเฉพาะในผู้สูงอายุหรือ CKD
เสี่ยงต่ำเมื่อใช้เดี่ยว:
- Metformin
- GLP-1
receptor agonist
- Dual
GLP-1/GIP agonist
- DPP-4
inhibitor
- SGLT2
inhibitor
- Thiazolidinedione
- Alpha-glucosidase
inhibitor
แต่ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับ insulin
หรือ insulin secretagogue
6. การรักษาเฉียบพลัน
ขั้นแรก
1.
ประเมิน ABC
2.
ตรวจ bedside glucose
3.
หากสงสัยมากและผู้ป่วยมี neuroglycopenia
ให้รักษาทันที
4.
หยุด insulin/ยาลดน้ำตาลชั่วคราวตามบริบท
5.
ค้นหาสาเหตุและยาที่ออกฤทธิ์ยาว
ผู้ป่วยรู้สึกตัวและกลืนได้
ให้ fast-acting carbohydrate 15–20 g
ตัวอย่าง:
- Glucose
tablets ตามปริมาณที่ให้ glucose 15–20 g
- Glucose
gel
- น้ำหวานหรือน้ำผลไม้ประมาณ 120–180 mL
- น้ำตาลละลายน้ำในปริมาณเทียบเท่า
ตรวจ glucose ซ้ำหลัง 15
นาที
- หากยัง <70 mg/dL ให้ซ้ำ 15–20 g
- เมื่อดีขึ้น ให้มื้ออาหารหรือ snack ที่มี carbohydrate
ออกฤทธิ์นานขึ้น หากมื้ออาหารถัดไปยังอีกนาน
- หลีกเลี่ยงการให้ carbohydrate มากเกินไปจน rebound
hyperglycemia
ผู้ที่ใช้ acarbose, miglitol หรือ voglibose ควรใช้ pure
glucose/dextrose เพราะการย่อย sucrose และ
complex carbohydrate ถูกยับยั้ง
ผู้ป่วยซึม ชัก หมดสติ หรือกลืนไม่ได้
ห้ามป้อนอาหาร น้ำ หรือ glucose ทางปาก เนื่องจากเสี่ยง aspiration
มี IV access
ให้ IV dextrose ทันที
เช่น:
- D50W
50 mL = dextrose 25 g IV
- หรือใช้สารละลายที่เจือจางกว่า เช่น D10W ในขนาดที่ให้
dextroseเทียบเท่า โดยเฉพาะ peripheral line เพื่อลด extravasation injury
ตรวจ glucose และ neurologic
response ซ้ำภายในประมาณ 5–15 นาที
และให้เพิ่มตามความจำเป็น
ไม่มี IV access
ให้ glucagon ทันทีโดยไม่ต้องรอเปิดเส้น:
- Glucagon
1 mg IM หรือ SC
- Intranasal
glucagon 3 mg หากมี
- Stable
liquid/autoinjector ตามขนาดผลิตภัณฑ์
มักตอบสนองภายในประมาณ 15 นาที
เมื่อรู้สึกตัวและกลืนได้ ให้ carbohydrate
ต่อทันที เพราะผลของ glucagon ชั่วคราวและอาจเกิดคลื่นไส้อาเจียน
Glucagon อาจตอบสนองไม่ดีเมื่อ hepatic
glycogen ต่ำ เช่น:
- Prolonged
fasting
- Malnutrition
- Alcohol-associated
hypoglycemia
- Advanced
liver failure
จึงต้องเปิด IV และให้ dextroseโดยเร็วที่สุด
7. หลังแก้ glucose ครั้งแรก
IV dextrose และ glucagon มีผลชั่วคราว
จึงต้อง:
- ตรวจ glucose ซ้ำทุก 15 นาทีจน
>70 mg/dL และคงที่
- หลังจากนั้นตรวจซ้ำเป็นระยะตามชนิดยา
- ให้รับประทานอาหารเมื่อปลอดภัย
- พิจารณา continuous dextrose infusion หากมี recurrence
- ติดตาม potassium, magnesium, renal/liver function
- ประเมิน infection, adrenal insufficiency หรือสาเหตุอื่นตามบริบท
ผู้ป่วยที่ได้ long-acting insulin เช่น degludec หรือ U-300 glargine เกินขนาด อาจต้อง:
- Observation
นาน
- Frequent
glucose monitoring/CGM
- Continuous
dextrose หลายชั่วโมงถึงหลายวัน
8. Sulfonylurea-associated hypoglycemia
ควรสงสัยเมื่อ:
- Hypoglycemia
เกิดซ้ำหลังให้ dextrose
- ผู้สูงอายุหรือ CKD
- ใช้ glibenclamide/glyburide
- ไม่ทราบประวัติยาหรืออาจกินยาผิด
- เด็กหรือผู้ไม่มีเบาหวานกินยาโดยไม่ตั้งใจ
Dextrose กระตุ้น insulin secretion จึงอาจทำให้เกิด rebound hypoglycemia
แนวทางทั่วไป:
- ให้ dextrose แก้ hypoglycemia เริ่มต้น
- พิจารณา octreotide เมื่อเป็น sulfonylurea-induced
recurrent hypoglycemia
- รับไว้สังเกตอาการและตรวจ glucose ต่อเนื่อง
- ปรึกษาศูนย์พิษวิทยาใน overdose
ไม่ควร discharge หลัง glucose
ดีขึ้นเพียงครั้งเดียว
9. Disposition
ควรรับไว้โรงพยาบาลหรือสังเกตอาการนาน
- Level
3 hypoglycemia
- Seizure,
coma หรือ persistent neurologic deficit
- Recurrent
hypoglycemia
- Sulfonylurea/meglitinide
exposure
- Long-acting
insulin overdose
- CKD หรือ liver failure
- Sepsis
หรือ acute illness
- ไม่สามารถรับประทานอาหารได้
- Intentional
overdose
- ไม่ทราบสาเหตุ
- Social
support ไม่เพียงพอ
- ไม่สามารถปรับยาและติดตามอย่างปลอดภัย
อาจพิจารณากลับบ้าน
เมื่อครบทั้งหมด:
- Mental
status กลับปกติ
- Glucose
คงที่หลัง observation และรับประทานอาหารได้
- พบสาเหตุที่แก้ไขได้
- ไม่ใช่ long-acting drug toxicity
- มีการปรับยาอย่างชัดเจน
- มีผู้ดูแลและอุปกรณ์ตรวจ glucose
- เข้าใจ return precautions และมี follow-up
ใกล้ชิด
ห้ามขับรถหรือทำงานเสี่ยงจน glucose และ cognition กลับปกติอย่างมั่นคง
10. การป้องกัน recurrence
ในการติดตามทุกครั้งควรถาม:
- มีอาการ hypoglycemia หรือไม่
- มีค่าต่ำจาก BGM/CGM หรือไม่
- เคยต้องมีผู้อื่นช่วยเหลือหรือไม่
- เกิดเวลาใด โดยเฉพาะกลางคืน
- สัมพันธ์กับมื้ออาหาร การออกกำลังกาย หรือ alcohol หรือไม่
ทบทวน glucose pattern และปรับ:
- Basal
insulin หากต่ำช่วงกลางคืนหรือ fasting
- Prandial
insulin/carbohydrate ratio
- Correction
factor และ insulin stacking
- Timing
ระหว่าง insulin กับมื้ออาหาร
- Sulfonylurea
โดยเฉพาะใน CKD/ผู้สูงอายุ
- Glycemic/A1C
target ให้เหมาะกับความเสี่ยง
เพียงผ่อน A1C target อย่างเดียวอาจไม่พอ
เพราะ severe hypoglycemiaพบได้ทั้งในผู้ที่ A1C ต่ำและสูง
11. Impaired awareness of hypoglycemia
เกิดจาก recurrent hypoglycemia ทำให้ sympathoadrenal response ลดลง
ผู้ป่วยจึงไม่มีอาการเตือนก่อน neuroglycopenia
การจัดการ:
- หลีกเลี่ยง hypoglycemiaอย่างเคร่งครัดประมาณ 2–3
สัปดาห์
- ตั้ง glucose target สูงขึ้นชั่วคราว
- ลด/ปรับ insulin และ secretagogue
- ใช้ CGM พร้อม low-glucose alert
- พิจารณา insulin pump หรือ automated
insulin delivery
- ให้ structured diabetes education
- ฝึก blood glucose awareness
- ประเมิน nocturnal hypoglycemia
การหลีกเลี่ยง hypoglycemiaช่วงหนึ่งอาจทำให้อาการเตือนกลับมาได้
12. Exercise-induced hypoglycemia
อาจเกิด:
- ระหว่างออกกำลังกาย
- ทันทีหลังออกกำลังกาย
- หลายชั่วโมงต่อมา รวมถึงกลางคืน
ป้องกันโดย:
- ตรวจ glucose ก่อน ระหว่าง และหลัง exercise
- ลด prandial/basal insulin ตามชนิดและระยะเวลาการออกกำลังกาย
- เพิ่ม carbohydrate ตามความจำเป็น
- พก fast-acting carbohydrate และ glucagon
- เฝ้าระวัง delayed/nocturnal hypoglycemia
- ใช้ CGM alert หากมี
13. การให้ glucagon สำหรับใช้ที่บ้าน
ควร prescribe ให้:
- ผู้ป่วย type 1 diabetes
- Insulin-treated
type 2 diabetes ที่มีความเสี่ยงสูง
- ผู้เคยมี Level 2–3 hypoglycemia
- ผู้มี impaired awareness
ควรสอนคู่สมรส ครอบครัว และผู้ดูแลให้:
- รู้จักอาการ
- ใช้อุปกรณ์ได้จริง
- โทรขอความช่วยเหลือ
- จัดผู้ป่วยท่าตะแคงเนื่องจากอาจอาเจียน
- ตรวจวันหมดอายุและเก็บยาให้หยิบได้ง่าย
ชนิด intranasal หรือ prefilled/autoinjector
ใช้ง่ายกว่าชนิดผงที่ต้องผสมในสถานการณ์ฉุกเฉิน
Practical ER algorithm
1.
Altered mental status/seizure → ตรวจ glucose
ทันที
2.
หากกลืนได้ → carbohydrate
15–20 g แล้วตรวจซ้ำใน 15 นาที
3.
หากกลืนไม่ได้ → IV
dextrose 25 g
4.
ไม่มี IV → glucagon 1 mg IM/SC หรือ intranasal 3 mg
5.
ตรวจ glucose ซ้ำและให้
dextrose infusion/อาหารเพื่อป้องกัน recurrence
6.
ทบทวน insulin,
sulfonylurea, มื้ออาหาร, exercise, alcohol, renal/liver
function และ infection
7.
Recurrent hypoglycemia หลัง dextrose
→ คิดถึง sulfonylurea
และพิจารณา octreotide
8.
ระวัง prolonged recurrence จาก long-acting insulin หรือ secretagogue
9.
ปรับยา ให้ glucagon rescue
kit และวางแผน BGM/CGM ก่อน discharge
10.
Level 3, recurrent, long-acting drug exposure หรือสาเหตุไม่ชัด → admit/observe ไม่ควรรีบจำหน่าย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น