Acute Liver Failure: Management, Prognosis
หลักสำคัญ: Acute liver failure
(ALF) อาจทรุดจาก encephalopathy ระดับต่ำไปสู่
cerebral edema, multiorgan failure และเสียชีวิตได้ภายในเวลาอันสั้น
ผู้ป่วยทุกรายควรเข้ารักษาใน ICU,
ติดต่อ liver-transplant center ตั้งแต่แรก,
เริ่ม IV N-acetylcysteine (NAC) พร้อมรักษาสาเหตุ
และประเมิน transplantation โดยไม่รอให้เข้าเกณฑ์ระยะท้าย
1. สถานที่รักษาและการส่งต่อ
ผู้ป่วย ALF ควร:
- Admit
ICU
- Monitor
neurologic status และ vital signs อย่างใกล้ชิด
- ติดต่อ transplant hepatologist ตั้งแต่ยืนยันหรือสงสัย
ALF
- ส่งต่อไปศูนย์ที่มีประสบการณ์และทำ liver transplantation ได้โดยเร็ว
ไม่ควรรอจนเกิด:
- Grade
III–IV encephalopathy
- Severe
coagulopathy
- Cerebral
edema
- Vasopressor
dependence
- Respiratory
failure
เพราะการเคลื่อนย้ายจะเสี่ยงมากขึ้นและผู้ป่วยอาจเสีย
transplant window
แม้ผู้ป่วยมีโรคร่วมที่อาจเป็นข้อห้าม transplantation
ก็ควรปรึกษาศูนย์ปลูกถ่ายก่อน ไม่ควรสรุปว่าไม่เหมาะสมโดยลำพัง
2. การรักษาสาเหตุ
Empiric NAC
แนะนำให้ IV NAC ในผู้ป่วย
ALF ทุกรายโดยเร็ว โดยเฉพาะ:
- Acetaminophen
toxicity
- สงสัย acetaminophen แม้ระดับยาต่ำหรือไม่ทราบเวลา
- Indeterminate
ALF
- Non-acetaminophen
ALF โดยเฉพาะ encephalopathy ระยะแรก
สำหรับ acetaminophen toxicity ให้ใช้ dosing protocol ของ acetaminophen
poisoning และให้ต่อจน clinical/laboratory recovery หรือ transplantation ตามพิษวิทยา ไม่ควรหยุดตามเวลา
protocol อย่างเดียวหากยังมี hepatotoxicity
ใน non-acetaminophen ALF แนะนำให้ใช้ไม่เกินประมาณ
5 วัน
Specific therapy
|
สาเหตุ |
การรักษา |
|
Acetaminophen |
IV NAC ทันที |
|
Suspected HSV/VZV |
IV acyclovir โดยไม่รอ
PCR |
|
Acute/reactivated HBV |
เริ่ม potent
nucleos(t)ide analogue เช่น entecavir หรือ
tenofovir |
|
Idiosyncratic DILI |
หยุดยาหรือสมุนไพรที่สงสัยทันที |
|
Immune-checkpoint inhibitor
hepatitis |
Corticosteroid ตามระดับความรุนแรง |
|
Autoimmune hepatitis |
พิจารณา corticosteroid
ร่วมกับ transplant team; ห้ามให้การทดลองยาทำให้
transplant ล่าช้า |
|
Wilson ALF |
Urgent transplantation; plasma
exchange/CKRT เป็น bridge |
|
Budd–Chiari |
Anticoagulation และ
restore hepatic drainage เช่น TIPS/thrombolysis ตามข้อบ่งชี้ |
|
Amanita poisoning |
รักษาโดยเร็วตาม amatoxin
protocol และประเมิน transplant |
|
Acute fatty liver of
pregnancy/HELLP |
Stabilize มารดาแล้ว
prompt delivery |
|
Ischemic hepatopathy |
แก้ shock,
hypoxemia และ cardiac cause |
3. Monitoring ใน ICU
Clinical monitoring
- Continuous
ECG, SpO₂ และ blood pressure
- Neurologic
examination/encephalopathy grade อย่างถี่
- Pupil
size/reactivity
- Urine
output
- Signs
of infection, bleeding และ volume status
- หากใส่ ICP monitor ให้ติดตาม ICP และ cerebral perfusion pressure (CPP)
Laboratory monitoring
โดยทั่วไปตรวจทุก 4–6 ชั่วโมง ในระยะวิกฤต:
- PT/INR
- CBC และ platelet
- Electrolytes,
bicarbonate
- Glucose
- Creatinine
- Calcium,
magnesium, phosphate
- AST/ALT,
bilirubin
- ABG และ lactate
- Arterial
ammonia
ตรวจ bedside glucose ประมาณทุก
4–6 ชั่วโมง หรือถี่กว่านั้นหากไม่คงที่
AST/ALT ที่ลดลงไม่ได้หมายถึงฟื้นตัวเสมอไป
อาจเกิดจาก hepatocyte mass ลดลง
การดีขึ้นจริงควรมี mental status, lactate, bilirubin และ INR ดีขึ้นร่วมกัน
4. Hyperammonemia และ hepatic
encephalopathy
Arterial ammonia ที่สูงสัมพันธ์กับ cerebral
edema:
- ≥150
µmol/L: ความเสี่ยง intracranial hypertension เพิ่มขึ้น
- Persistently
>200 µmol/L: ความเสี่ยงสูงมาก
พิจารณาเริ่ม kidney replacement therapy
ตั้งแต่ระยะแรกเมื่อ:
- Arterial
ammonia ≥150 µmol/L
- Encephalopathy
grade II–IV
- Ammonia
เพิ่มต่อเนื่อง
- AKI หรือ oliguria
- Acidosis
หรือ volume overload
ควรเลือก continuous KRT/CKRT มากกว่า intermittent hemodialysis เพราะ:
- Hemodynamic
stability ดีกว่า
- ลด ammonia ต่อเนื่อง
- ลด rapid osmotic shift
- กระทบ ICP และ cerebral perfusion น้อยกว่า
Lactulose และ rifaximin
ไม่แนะนำเป็น routine เหมือน
hepatic encephalopathy จาก cirrhosis เพราะ:
- ยังไม่มีหลักฐานชัดว่าช่วย outcome ใน ALF
- Lactulose
ทำให้ bowel distension และรบกวนการผ่าตัด
transplant
- เสี่ยง aspiration ใน advanced
encephalopathy
หากจำเป็นต้องให้ lactulose ใน grade III–IV ควร secure airway ก่อน
5. การป้องกัน cerebral edema
ใช้ในผู้ป่วย ALF ทุกราย
โดยเฉพาะ encephalopathy grade III–IV
- ยกศีรษะประมาณ 30 องศา
- จัดศีรษะและคอให้อยู่แนวกลาง
- ลดเสียง แสง การรบกวน และ agitation
- หลีกเลี่ยง suction หรือ procedure ที่ไม่จำเป็น
- หลีกเลี่ยงไข้, hypoxemia, hypercapnia และ hypotension
- รักษา normovolemia หลีกเลี่ยงทั้ง dehydration
และ fluid overload
- หลีกเลี่ยง hypotonic fluid
- หลีกเลี่ยง hyponatremia
- พิจารณา early CKRT เพื่อลด ammonia
เป้าหมาย serum sodium
|
ความเสี่ยง cerebral
edema |
เป้าหมาย Na |
|
ความเสี่ยงทั่วไป |
140–145 mmol/L |
|
Grade IV, rapidly progressive
grade III, ammonia >150, AKI หรือใช้ vasopressor |
145–150 mmol/L |
ใช้ hypertonic saline และ/หรือ
CKRT ตามความเหมาะสม พร้อมระวังการแก้ chronic
hyponatremia เร็วเกินไป
6. Cerebral edema และ intracranial
hypertension
สงสัยเมื่อมี:
- Consciousness
ลดลงอย่างรวดเร็ว
- Pupillary
abnormality
- Hypertension
ร่วม bradycardia
- Abnormal
posturing
- Seizure
- Brainstem
reflex ผิดปกติ
การรักษาเร่งด่วน
1.
ยกศีรษะ 30 องศาและจัดคอแนวกลาง
2.
Secure airway และให้ออกซิเจนเพียงพอ
3.
รักษา MAP/CPP
4.
ลด ammonia ด้วย
CKRT
5.
ให้ hyperosmolar therapy
Mannitol
เป็น first-line option เมื่อมี
elevated ICP:
- ใช้ตาม standard ICP dosing
- ระวัง AKI, hyperosmolality และ volume
overload
- หากไตทำงานไม่ดี อาจต้องใช้ CKRT/ultrafiltrationร่วมด้วย
Hypertonic saline
ใช้ได้ทั้งเพื่อ:
- ป้องกัน hyponatremia
- รักษา elevated ICP
- คง Na 145–150 mmol/L ในกลุ่มเสี่ยงสูง
Hyperventilation
ไม่ใช้ prophylactically เพราะ
vasoconstriction อาจลด cerebral perfusion
ใช้เป็น temporary rescue therapy เมื่อสงสัย impending herniation ระหว่างรอ definitive
treatment เท่านั้น
Refractory ICP อาจพิจารณา therapeutic
hypothermia, barbiturate หรือมาตรการเฉพาะใน transplant/neurocritical-care
center
7. Airway และ sedation
ข้อบ่งชี้ intubation
- Grade
III–IV encephalopathy
- ไม่สามารถป้องกัน airway
- Hypoxemia/respiratory
failure
- Severe
agitation ที่ควบคุมไม่ได้
- Seizure/status
epilepticus
- จำเป็นต้องทำ procedure หรือ transfer โดยเสี่ยง aspiration
หลักสำคัญ:
- หลีกเลี่ยง hypotension และ hypoxemia ระหว่าง RSI
- ป้องกัน coughing/bucking ซึ่งเพิ่ม ICP
- ควบคุม ventilation ให้ normocapnia
- หลีกเลี่ยง high PEEP หากทำได้ เพราะอาจลด venous
drainage/เพิ่ม ICP แต่หากมี ARDS
ให้ใช้ PEEP เท่าที่จำเป็นต่อ oxygenation
หลีกเลี่ยง sedative ในผู้ป่วยที่ยังไม่ใส่ท่อ
เพราะยาถูกกำจัดช้าและบดบัง neurologic deterioration
ในผู้ป่วยที่ต้อง sedation เลือกยาที่ออกฤทธิ์สั้นและ titratable เช่น propofol
ตาม hemodynamic status
8. Seizure
- ไม่แนะนำ prophylactic antiseizure medication หากยังไม่มี
seizure
- ทำ EEG หากมี clinical seizure,
unexplained neurologic deterioration หรือสงสัย nonconvulsive
seizure
- ผู้ป่วยที่ถูก sedate/paralyze อาจมี seizure
โดยตรวจร่างกายไม่พบ
ยาที่พิจารณา:
- Levetiracetam
- Lacosamide
- Short-acting
benzodiazepine สำหรับ acute seizure
หลีกเลี่ยง phenytoin หากมีทางเลือก
เนื่องจาก hepatotoxicity และ drug interaction
9. Hemodynamic support
เป้าหมายโดยทั่วไป:
- MAP
≥75 mmHg
- หากติดตาม ICP: CPP ≥50–60 mmHg
แนวทาง:
1.
ประเมิน volume status และให้ isotonic crystalloid อย่างระมัดระวัง
2.
หลีกเลี่ยง excessive fluid ซึ่งเพิ่ม cerebral edema
3.
หากยัง hypotension ให้ norepinephrine เป็น first-line
vasopressor
4.
เพิ่ม vasopressin หากตอบสนองไม่พอ
5.
หาก refractory shock แม้ volume และ vasopressor เหมาะสม
พิจารณา hydrocortisone
ควรหาสาเหตุร่วม เช่น:
- Sepsis
- Bleeding
- Cardiogenic
shock
- Adrenal
insufficiency
- Vasoplegia
จาก ALF
10. Respiratory failure
Pulmonary edema และ pulmonary infection
พบได้บ่อย
- ใช้ lung-protective ventilation หากมี ARDS
- รักษา oxygenation และ normocapnia
- หลีกเลี่ยง high PEEP ถ้า oxygenation อนุญาต
- หากต้องใช้ high PEEP เพื่อรักษาชีวิต
ไม่ควรลดจนเกิด hypoxemia เพียงเพราะกังวล ICP
- ประเมิน fluid overload และใช้ CKRT เมื่อเหมาะสม
11. Infection
ผู้ป่วย ALF อาจติดเชื้อโดยไม่มีไข้หรือ
leukocytosis อาการเตือนอาจเป็น:
- Encephalopathy
แย่ลง
- AKI แย่ลง
- Vasopressor
requirement เพิ่ม
- SIRS
หรือ lactate เพิ่ม
การประเมินเริ่มต้น:
- Blood
cultures
- Urine
culture
- Respiratory
specimen เมื่อมีข้อบ่งชี้
- Chest
radiograph
- Diagnostic
paracentesis หากมี ascites
อาจทำ surveillance ซ้ำทุก
48–72 ชั่วโมงในผู้ป่วยความเสี่ยงสูงตามแนวทางของศูนย์
Antibiotics
ไม่แนะนำ prophylactic antibiotics เป็น routine
ให้ empiric broad-spectrum antibiotics เมื่อ:
- มีหลักฐาน infection
- Culture
positive ที่มี clinical significance
- Clinical
deterioration
- High-grade
encephalopathy หรือ shock โดยยังตัด sepsis
ไม่ได้
หลีกเลี่ยง nephrotoxic agents โดยเฉพาะ aminoglycosides หากมีทางเลือก
พิจารณา antifungal coverage เมื่อมีความเสี่ยงสูง เช่น:
- นอนโรงพยาบาลนาน
- CKRT
- Parenteral
nutrition
- Broad-spectrum
antibiotics
- Glucocorticoid
exposure
- Persistent
sepsis โดยไม่พบ bacterial source
12. Coagulopathy และ bleeding
INR สูงเป็นตัวชี้ hepatic synthetic
failure และ prognosis แต่ ไม่ทำนาย bleeding
risk ได้ดี
ไม่ควรให้ FFP เพื่อแก้ INR
เป็น routine เพราะ:
- ไม่เพิ่ม survival
- ทำให้ fluid overload
- บดบังแนวโน้ม INR
- อาจเพิ่ม cerebral edema
ให้ blood product เมื่อ:
- Active
bleeding
- ก่อน invasive procedure ที่มี bleeding
risk
- มี specific deficiency ที่ต้องแก้
พิจารณาใช้:
- Fibrinogen
- Thromboelastography/ROTEM
- Platelet
count
- Clinical
bleeding
เพื่อชี้นำการให้ FFP, cryoprecipitate หรือ platelet
ให้ stress-ulcer prophylaxis ด้วย PPI หรือ H₂ blocker ในผู้ป่วย ICU ที่มีความเสี่ยง
13. Glucose, electrolyte และ acid–base
Hypoglycemia
พบมากกว่า 40% และสัมพันธ์กับ
mortality
- ตรวจ glucose ทุก 4–6 ชั่วโมงหรือถี่กว่า
- ให้ concentrated dextrose/continuous glucose infusion ตามความจำเป็น
- รักษา glucose >65 mg/dL และหลีกเลี่ยง
marked hyperglycemia
Potassium
แก้ hypokalemia เพราะเพิ่ม
renal ammonia production และอาจทำให้ encephalopathy
แย่ลง
Sodium
- หลีกเลี่ยง hyponatremia
- เป้าหมายทั่วไป 140–145 mmol/L
- กลุ่มเสี่ยง cerebral edema 145–150 mmol/L
- ระวัง osmotic demyelination หากมี chronic
hyponatremia
Phosphate
Hypophosphatemia อาจสะท้อน hepatic
regeneration จึงอาจเป็น favorable sign แต่ยังควรทดแทนเมื่อมีระดับต่ำ
เพราะกระทบกล้ามเนื้อ หัวใจ และการหายใจ
Acid–base
- ระยะแรกมักพบ respiratory/metabolic alkalosis
- ระยะรุนแรงมักเกิด lactic acidosis ร่วม respiratory
alkalosis
- แก้ tissue hypoperfusion, sepsis, toxin และ renal
failure มากกว่าการแก้ตัวเลขเพียงอย่างเดียว
14. Nutrition
- เริ่ม nutritional support เมื่อเหมาะสม
- หลีกเลี่ยง severe protein restriction เพราะเพิ่ม
catabolism
- โปรตีนประมาณ 60 g/day เหมาะกับผู้ใหญ่ส่วนใหญ่
แต่ปรับตามน้ำหนักและภาวะโภชนาการ
- Grade
I–II: oral/enteral feeding หากปลอดภัย
- Grade
III–IV: enteral feeding หลัง secure airway
- หลีกเลี่ยง NG insertion ในผู้ป่วยไม่ใส่ท่อที่
encephalopathy รุนแรง เพราะ gagging เพิ่ม ICP และเสี่ยง aspiration
- หาก ammonia ≥150 µmol/L ควรควบคุม
hyperammonemia ก่อนหรือชะลอ/ลด feed ตาม clinical context
15. Liver transplantation
Liver transplantation เป็น definitive
treatment เมื่อไม่น่าจะเกิด spontaneous recovery
ต้องประเมินตั้งแต่แรกโดยดู:
- Etiology
- Encephalopathy
grade และ trajectory
- INR
- Arterial
pH/lactate
- Creatinine
- Ammonia
- Vasopressor/ventilator/CKRT
requirement
- MELD
- King’s
College Criteria
- Contraindications
ต่อ transplantation
King’s College Criteria เป็นเครื่องมือช่วยตัดสินใจ
ไม่ควรใช้เป็นเงื่อนไขก่อนโทรหา transplant center เพราะ sensitivity
ไม่สูงพอ
King’s College Criteria: Acetaminophen ALF
เข้าเกณฑ์เมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่ง:
1.
Arterial pH <7.30 หลัง resuscitation
โดยไม่ขึ้นกับ encephalopathy grade
หรือ
2.
มีครบทั้งหมด:
o Grade
III–IV encephalopathy
o PT
>100 วินาที หรือประมาณ INR >6.5
o Creatinine
>3.4 mg/dL หรือ >301 µmol/L
King’s College Criteria: Non-acetaminophen ALF
เข้าเกณฑ์เมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่ง:
1.
PT >100 วินาที หรือประมาณ INR
>6.5 โดยไม่ขึ้นกับ encephalopathy grade
หรือ
2.
มีอย่างน้อย 3 ข้อ:
o อายุ <10 หรือ >40 ปี
o Etiology
พยากรณ์ไม่ดี เช่น idiosyncratic DILI, Wilson disease หรือ indeterminate/non-A non-B hepatitis
o Jaundice
ก่อนเกิด encephalopathy >7 วัน
o PT
>50 วินาที หรือประมาณ INR >3.5
o Bilirubin
>18 mg/dL หรือ >308 µmol/L
PT อาจต่างกันระหว่างห้องปฏิบัติการ
จึงควรตีความร่วมกับ INR และ clinical trajectory
MELD >25 สนับสนุน poor prognosis แต่ไม่ได้ใช้แทน transplant-team assessment
16. พยากรณ์โรค
ปัจจัยสำคัญที่สุด:
- Etiology
- Encephalopathy
grade
- อายุ
- Multiorgan
failure
- INR,
lactate, ammonia และแนวโน้มผลตรวจ
- Need
for vasopressor, ventilation หรือ CKRT
โอกาส spontaneous recovery โดยประมาณ:
|
Encephalopathy |
Spontaneous recovery |
|
Grade I–II |
65–70% |
|
Grade III |
40–50% |
|
Grade IV |
<20% |
Etiology ที่ transplant-free survival ค่อนข้างดีกว่า:
- Acetaminophen
- Hepatitis
A
- Ischemic
hepatopathy
- Pregnancy-related
ALF
Etiology ที่มักพยากรณ์ไม่ดี:
- Hepatitis
B
- Autoimmune
hepatitis
- Wilson
disease
- Budd–Chiari
- Malignant
infiltration
- Indeterminate
ALF
หลัง liver transplantation อัตรารอดชีวิตหนึ่งปีประมาณ 80%
Practical management bundle
1.
Admit ICU และโทร transplant
center ทันที
2.
เริ่ม IV NAC พร้อม
diagnostic workup
3.
รักษาสาเหตุเฉพาะโดยไม่รอผลเมื่อ delay
เป็นอันตราย เช่น acyclovir
4.
ตรวจ neurologic status,
glucose และ laboratory ทุก 4–6 ชั่วโมง
5.
รักษา normovolemia; MAP ≥75
mmHg และใช้ norepinephrineหากจำเป็น
6.
ป้องกัน cerebral edema:
head-up, minimal stimulation, normoxia/normocapnia และหลีกเลี่ยง hyponatremia
7.
พิจารณา early CKRT เมื่อ ammonia ≥150 µmol/L หรือ encephalopathy
grade II–IV
8.
รักษา ICP elevation ด้วย mannitol หรือ hypertonic saline;
hyperventilationเฉพาะ impending herniation
9.
ไม่ใช้ lactulose/rifaximin,
prophylactic antiseizure drug, prophylactic antibiotic หรือ FFP
เป็น routine
10.
ประเมิน transplantation ต่อเนื่อง โดยไม่รอ King’s College Criteria ครบก่อนส่งต่อ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น