วันเสาร์ที่ 20 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Acute Liver Failure (ALF)

Acute Liver Failure (ALF)

นิยามสั้นๆ: ตับวายเฉียบพลัน = acute liver injury + hepatic encephalopathy (MS เปลี่ยน) + INR > 1.5 โดย ไม่มีตับแข็ง/โรคตับเดิม และระยะอาการ < 26 สัปดาห์
ควร ดูแลใน ICU และ ส่ง/ประสานศูนย์ปลูกถ่ายตับ ให้เร็วที่สุด

นิยามและการจัดกลุ่มระยะ

  • Hyperacute: < 7 วัน → เสี่ยง cerebral edema สูง แต่พยากรณ์มักดีกว่า (เช่น acetaminophen, ischemic hepatopathy)
  • Acute: 7–21 วัน → เสี่ยง cerebral edema
  • Subacute: > 21 วัน ถึง < 26 สัปดาห์ → renal failure/portal HTN พบมากขึ้น

สาเหตุสำคัญ (จำแบบ ABCs + อื่น ๆ)

  • Acetaminophen (พบบ่อยสุดในประเทศพัฒนาแล้ว)
  • Bugs (ไวรัสตับอักเสบ A/B/C/D/E; HSV, VZV, EBV, CMV; Adenovirus ในผู้กดภูมิ)
  • Cholestatic/vascular: Budd–Chiari, Veno-occlusive disease, ischemic hepatopathy
  • Drugs (idiosyncratic DILI: ยาปฏิชีวนะ, NSAIDs, anticonvulsants; สมุนไพร/อาหารเสริม)
  • Emergency OB: AFLP/HELLP
  • Fulminant WD: Wilson disease
  • Growth: Malignant infiltration (breast, SCLC, lymphoma, melanoma, myeloma)
  • อื่น ๆ: Partial hepatectomy, toxin (เห็ด Amanita), sepsis, heat stroke, HLH

ระบาดวิทยา (ตัวอย่าง):
สหรัฐ: Acetaminophen ~46%, idiopathic ~14%, idiosyncratic drugs ~12%, HBV ~7%, HAV ~3%
ญี่ปุ่น: ไวรัส ~51% (HBV เด่น), ยา ~10%

อาการและอาการแสดง

  • เริ่มด้วยอาการไม่จำเพาะ: อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร RUQ pain คันตัว ตัวเหลือง ท้องมาน
  • Hepatic encephalopathy (HE): เกรด I–IV
    • I: พฤติกรรมเปลี่ยน ง่วง พูดไม่ชัด นอนสลับวันคืน
    • II: ง่วง ซึม สับสนปานกลาง
    • III: สับสนมาก/กึ่งโคม่า (stupor)
    • IV: โคม่า
  • Cerebral edema/ICP สูง: พบมากขึ้นตามความรุนแรง HE (ถึง ~75% ใน HE grades IV) → เฝ้าระวัง pupillary change, Cushing triad, ชัก (มักเป็น subclinical ในผู้ป่วยใส่ท่อ)

ตรวจร่างกายเฉพาะสาเหตุ

  • ผื่นตุ่มน้ำ: นึกถึง HSV
  • Kayser–Fleischer ring: นึกถึง Wilson
  • สัญญะ preeclampsia/HELLP ในหญิงตั้งครรภ์

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่พบบ่อย

  • INR > 1.5 (อยู่ในนิยาม)
  • AST/ALT สูงมาก, bilirubin สูง, เกล็ดเลือดต่ำได้, แอมโมเนียสูง, อิเล็กโทรไลต์/กรด-ด่างผิดปกติ, LDH สูง
  • AKI พบ 30–70% (สูงสุดใน acetaminophen)

หมายเหตุ: แม้ INR สูง ผู้ป่วยอาจ ไม่ hypocoagulable เสมอไป (TEG อาจปกติหรือ hypercoagulable)

Pattern ช่วยชี้สาเหตุ (แนวโน้ม ช่วยตั้งต้น ไม่ใช้ตัดสินเด็ดขาด):

  • Acetaminophen: AST/ALT มัก > 3,500 IU/L, bilirubin ไม่สูงมาก, INR สูง
  • Ischemic hepatopathy: AST/ALT 25–250× ULN + LDH สูงเด่น
  • HBV acute: ALT > AST, เอนไซม์ 1,000–2,000 IU/L
  • Wilson: Coombs-negative hemolysis, ALP ต่ำ/ปกติหรือต่ำมาก, AST/ALT > 2, ALP (IU/L)/TB (mg/dL) < 4, UA ต่ำ, ไตเสื่อมเร็ว
  • AFLP/HELLP: ALT/AST มัก < 1,000 IU/L + เกล็ดต่ำ
  • HSV: AST/ALT สูงมาก, bilirubin ต่ำ/anicteric, leukopenia

การตรวจภาพและอื่น ๆ

  • U/S Doppler (first-line): ดู Budd–Chiari, portal HTN, steatosis, congestion, มะเร็ง
  • CT/MRI ตับ (คัดกรองก่อน biopsy หรือคัดโรค/ประเมินก่อนปลูกถ่าย): ระวัง contrast-AKI
  • Neuroimaging: ประเมิน cerebral edema เมื่อสงสัย
  • Echo: เมื่อสงสัยภาวะหัวใจเป็นต้นเหตุของ ischemic hepatitis

เกณฑ์การวินิจฉัย ALF (ย้ำ)

1.       HE (เปลี่ยนสติ/asterixis/โคม่า)

2.       INR > 1.5

3.       ไม่มีโรคตับเรื้อรังเดิม และระยะอาการ < 26 สัปดาห์

การสืบค้นสาเหตุ — “อย่าช้า” (สั่งพร้อมกันตั้งแต่พบ ALF)

ชุดตรวจพื้นฐานเมื่อมาถึง (STAT ตั้งแต่ ER/ICU):

  • PT/INR, CBC, CMP/electrolytes/glucose/phosphate/ Mg/lactate/LDH
  • LFTs (AST, ALT, ALP, GGT, TB/DB, albumin)
  • ABG, แอมโมเนีย, UA
  • Acetaminophen level + Toxicology screen (รวมแอลกอฮอล์/PEth เมื่อเข้ากรอบ)
  • Viral hepatitis panel ขยาย: HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV + HCV RNA, HEV IgM (ถ้าตั้งครรภ์/เสี่ยง), HSV-1/2 PCR, VZV PCR, EBV PCR/serologies, CMV PCR/Ab
  • Autoimmune: ANA, ASMA, anti-LKM1, anti-SLA, IgG
  • HIV serology, β-hCG (หญิงวัยเจริญพันธุ์), type & screen
  • U/S Doppler ตับ/หลอดเลือด (ด่วน)

คัดกรอง Wilson (แนะนำเมื่ออายุน้อยกว่า 40 ปี หรือมีสัญญาณเตือนต่อไปนี้):
Coombs-negative hemolysis, อาการทางประสาทก่อนหน้า, KF ring, AST/ALT >2, ALP ต่ำ, ALP/TB <4, UA ต่ำ → สั่ง ceruloplasmin (แต่อาจปกติ/สูงได้ใน ALF), 24-h urine copper, slit-lamp

ตรวจเพิ่มเติมตามข้อบ่งชี้:

  • Anti-HDV (ถ้าพื้นฐาน HBV), HEV IgM (ตั้งครรภ์/เดินทาง/ภูมิภาคชุกชุม)
  • CT/MRI liver with contrast เมื่อ U/S ไม่ชัดแต่ยังสงสัย Budd–Chiari/มะเร็ง หรือประเมินก่อนปลูกถ่าย
  • Echocardiogram เมื่อสงสัย ischemic hepatopathy

Liver biopsy (transjugular preferred):

  • ใช้เมื่อสาเหตุ ยังไม่ชัด และผู้ป่วย stable พอ (เสี่ยงเลือดออก)
  • ช่วยแยก: มะเร็งกระจาย, AIH, Wilson, HSV, AFLP (ตั้งครรภ์—ทำเมื่อจำเป็นจริง ๆ)

Differential ที่ต้องแยก

  • Severe acute hepatitis (jaundice + coagulopathy แต่ ไม่มี HE) → พยากรณ์ดีกว่า ALF
  • ALD/Alcohol-associated hepatitis (มักเป็น acute-on-chronic; AST:ALT ~2:1; แนวทางรักษาต่างกัน)
  • Neurologic Wilson vs HE (มี dysarthria/dystonia/tremor เดิม)

แผนปฏิบัติการ “ตั้งแต่หน้าห้องฉุกเฉิน” (เฉพาะส่วนวินิจฉัย/หาสาเหตุ)

1.       ยืนยัน HE + INR > 1.5 → ประสาน ICU + ศูนย์ปลูกถ่ายตับ

2.       เก็บ labs + virology + tox ครบถ้วนทันที + U/S Doppler

3.       หากสงสัย acetaminophen → เริ่ม N-acetylcysteine (NAC) ทันทีระหว่างสืบค้น (ปลอดภัย/ได้ประโยชน์หากให้เร็ว แม้ยังไม่ยืนยัน)

4.       ประเมิน pattern lab เพื่อ สั่งตรวจเฉพาะทาง เพิ่ม (Wilson/OB/HSV ฯลฯ)

5.       หากยัง ไม่ทราบสาเหตุ และผู้ป่วยพร้อม → TJ-liver biopsy

6.       ประเมิน transplant candidacy ควบคู่ (อย่ารอผลทั้งหมดก่อนคุยศูนย์ปลูกถ่าย)

การดูแลรักษาและพยากรณ์

1) ตั้งต้นเมื่อวินิจฉัย ALF (ชั่วโมงแรก–6 ชั่วโมง)

  • รับไว้ ICU/ศูนย์ปลูกถ่าย (อย่ารอหนักก่อนคุยทีมปลูกถ่าย)
  • ลดสิ่งกระตุ้น: ห้องเงียบ แสงน้อย งดสัญญาณเตือนในห้อง
  • สั่งตรวจซ้ำถี่: PT/INR, CBC, CMP/electrolytes, ABG, ammonia, POCT glucose q6h (labs ส่วนใหญ่ q4–6h)
  • ของเหลว/ความดัน: ให้สารน้ำ crystalloid (hypotension → NS; มี metabolic acidosis → ½NS + NaHCO₃ 75 mEq/L); หลีกเลี่ยง overhydration
    • เป้าหมาย: MAP > 75 mmHg หรือ CPP 50–60 mmHg
    • ไม่พอ → norepinephrine เป็นตัวแรก; vasopressin เสริมถ้าตอบสนองไม่ดี
    • Hypotension ดื้อดึง → พิจารณา hydrocortisone (สงสัย adrenal insufficiency)
  • เริ่ม N-acetylcysteine (NAC) สำหรับ ALF ทุกสาเหตุ โดยเร็ว (หยุดโดยทั่วไปที่ ~5 วัน)
  • ป้องกันเลือดออกทาง GI: H2 blocker หรือ PPI
  • เฝ้าระวัง/คัดกรองการติดเชื้อ เมื่อมาถึง และ ทุก 48–72 ชม.: CXR, เลือด/ปัสสาวะ/เสมหะเพาะเชื้อ
    • ไม่ให้ยาปฏิชีวนะเชิงป้องกัน ตาม routine; ให้เมื่อมีหลักฐานติดเชื้อ/เสื่อมลง (SIRS/HE สูงขึ้น)
    • ถ้าจะครอบคลุมเชิงประจักษ์: หลีกเลี่ยง aminoglycosides; ใช้ piperacillin/tazobactam หรือ fluoroquinolone ตามบริบท; คิดถึงเชื้อรา สูงในกลุ่มเสี่ยง (CVVH, PN, steroids/antibiotics นาน)
  • โภชนาการ: เริ่มเร็ว; หลีกเลี่ยงจำกัดโปรตีนเข้ม (> ควรให้ ~60 g/วัน); HE grade I–II → ให้อาหารทางปาก/ทางสาย; grade III–IV → ใส่ NG หลังใส่ท่อและกดระงับไออาเจียน; หากไม่พอ → PN
  • ยาที่ควรหลีกเลี่ยง: ยากดประสาท/โอปิออยด์ (ใช้จำเป็นให้ขนาดต่ำและสั้น; เลี่ยงครอบคลุม), nephrotoxic (IV contrast, aminoglycoside)
  • อย่าทำ: ให้ FFP prophylaxis, กลูโคคอร์ติคอยด์ (ยกเว้นข้อบ่งชี้เฉพาะ), insulin-glucagon “hepatic regeneration”, charcoal hemoperfusion, prostaglandin E

2) จัดการภาวะแทรกซ้อนสำคัญ

Metabolic

  • Hypoglycemia (พบ > 40%) → กลูโคสเข้มข้น รักษา > 65 mg/dL
  • Hypokalemia / Hyponatremia / Hypomagnesemia → แก้ให้เหมาะสม (hypokalemia เพิ่ม ammonia)
  • Hypophosphatemia พบบ่อย (โดยเฉพาะ acetaminophen) มักพยากรณ์ดี และมักไม่ต้องแก้เว้นมีอาการ

Hepatic encephalopathy (HE)

  • ไม่มีการรักษาเฉพาะที่พิสูจน์ลดตาย; หลีกเลี่ยงจำกัดโปรตีนหนัก
  • Lactulose: ไม่ใช้เป็น routine (พิจารณาเป็นรายๆ; grade III–IV ให้หลังใส่ท่อ)
  • EEG: เฝ้าระวังชัก; ชัก → รักษาทันที (เริ่ม phenytoin; ดื้อ → benzodiazepine ออกฤทธิ์สั้น)
  • CKRT/CVVH: เริ่มเร็วเพื่อคุม ammonia, ภาวะแทรกซ้อนเมตาบอลิก และสมดุลน้ำ

Cerebral edema/ICP สูง (พบ ~25–35% ใน HE grades III; ~75% ใน grade IV)

  • ป้องกัน: ศีรษะสูง ~30° (ถ้า CPP คง > 50 mmHg), ลดสิ่งกระตุ้น, คุมของเหลว, hypernatremia prophylaxis (3% saline → Na 145–150 mEq/L ในกลุ่มเสี่ยง: HE IV, ammonia >150 µmol/L, AKI, vasopressor use)
  • Monitoring ICP: พิจารณาใน HE IV หรือ HE III ที่แย่เร็ว (เสี่ยงเลือดออก/ติดเชื้อ; epidural monitor ภาวะแทรกซ้อนต่ำกว่า)
  • รักษาเมื่อ ICP สูง:
    • Mannitol 0.5–1.0 g/kg IV bolus, ทำซ้ำได้ 1–2 ครั้งถ้า osmolality < 320 mOsm/kg; ถ้าไตเสื่อม → ระบายด้วย UF/CVVH
    • Hyperventilation: ใช้ เฉพาะใกล้ herniation (ชั่วคราว)
    • Barbiturate coma: เมื่อวิธีอื่นล้มเหลว (ระวังความดันตก)
    • หลีกเลี่ยง steroids รักษา ICP (ไม่ช่วยและเพิ่มเสี่ยงติดเชื้อ)
    • Hypothermia (หลักฐานยังไม่สม่ำเสมอ)

ไตวายเฉียบพลัน (พบ 30–70%; สูงใน acetaminophen)

  • รักษาความดัน/หลีกเลี่ยง nephrotoxic/รักษาติดเชื้อเร็ว; ถ้าเกิดแล้ว → CKRT เหนือกว่า HD ช่วงๆ ต่อเสถียรภาพหัวใจ–สมอง

ปอด

  • Pulmonary edema/ติดเชื้อพบ ~30%; ใช้เครื่องช่วยหายใจเมื่อจำเป็น แต่ระวัง PEEP สูง ทำให้ ICP แย่ลง

3) รักษาสาเหตุ (เริ่มเชิงประจักษ์เมื่อสงสัย)

  • Acetaminophen → NAC IV โดยเร็ว (ลดตาย/ผ่าตัด; แม้ไม่ทราบเวลารับประทานหรือสาเหตุไม่ชัด)
  • HBV acute/reactivate → nucleos(t)ide analogue (และจำเป็นอย่างยิ่งหากผู้ป่วยเข้ากระบวนการปลูกถ่ายเพื่อกัน recurrence)
  • HSV hepatitis (แม้ไม่มีผื่น) → acyclovir 5 mg/kg IV q8h (ปรับตามไต) อย่างน้อย 7 วัน หรือจนตัดเชื้อได้
  • Budd–Chiari → TIPS/ผ่าตัดระบาย/ลิ่มละลาย ตามข้อบ่งชี้
  • Wilson (ALF-WD) → plasma exchange เป็นสะพาน; ยา chelate ไม่ช่วย; ส่วนใหญ่ต้องปลูกถ่าย
  • Autoimmune hepatitis → ถ้า INR > 1.5 แต่ยังไม่มี HE: พิจารณา prednisone/prednisolone 40–60 mg/d (< 2 สัปดาห์) พร้อมประเมินปลูกถ่ายอย่างใกล้ชิด; ถ้าเข้าเกณฑ์ ALF (มี HE) → ส่งปลูกถ่ายทันที ไม่เริ่มสเตียรอยด์
  • Amanita phalloides → แนวทางเฉพาะ (ดูด่วน)
  • AFLP/HELLP → คลอดโดยเร็ว หลังประคองแม่

4) การปลูกถ่ายตับ (Liver Transplantation)

  • เป้าหมาย: แยกผู้ที่ ไม่ค่อยฟื้นเอง ออกจากผู้ที่ อาจฟื้นเอง เพื่อจัดสรรอวัยวะและเลี่ยงการให้ยากดภูมิระยะยาวโดยไม่จำเป็น
  • อัตรารอด หลังปลูกถ่าย 1 ปี ~> 80%

ตัวทำนายการฟื้นเอง

  • ตาม HE grade: I–II ~65–70%, III ~40–50%, IV < 20%
  • สาเหตุ: ฟื้นเองบ่อย (acetaminophen, HAV, ischemia, pregnancy-related); ฟื้นยาก (HBV, AIH, Wilson, Budd–Chiari, มะเร็ง, idiopathic)

คะแนนพยากรณ์ที่ใช้บ่อย

  • MELD (> 32 สัมพันธ์อัตราตายสูง; ใช้ประกอบการประเมิน)
  • King’s College Criteria (KCC)
    • Acetaminophen-ALF:
      • pH < 7.30 (ไม่ว่าระดับ HE ใด) หรือ
      • HE grades III–IV ร่วมกับ PT > 100 s และ Cr > 3.4 mg/dL
    • Non-acetaminophen ALF:
      • PT > 100 s (ไม่ว่าระดับ HE ใด) หรือ
      • > 3 ข้อ ต่อไปนี้: อายุ < 10 หรือ > 40 ปี, สาเหตุไม่พึงประสงค์ (เช่น DILI idiosyncratic, NA-NB, Wilson), jaundice > 7 วันก่อน HE, PT > 50 s, TB > 18 mg/dL

5) โน้ตเชิงปฏิบัติ (Do/Don’t)

Do

  • เริ่ม NAC เร็วใน ALF ทุกสาเหตุ
  • สื่อสารทีมปลูกถ่าย ตั้งแต่แรก แม้ผู้ป่วยยังไม่หนัก
  • เฝ้าระวัง ammonia > 150 µmol/L (เสี่ยง herniation)
  • พิจารณา CKRT เร็วเพื่อคุม ammonia/ภาวะเมตาบอลิก/ภาวะน้ำเกิน
  • ใช้ norepinephrine เป็น vasopressor แรก

Don’t

  • ให้ FFP prophylaxis, เว้นมีข้อบ่งชี้ชัด
  • ใช้ steroids เพื่อคุม ICP
  • ให้ antibiotic prophylaxis แบบครอบจักรวาล
  • ใส่ NG ในผู้ป่วย HE สูง โดยไม่ใส่ท่อ/กดรีเฟล็กซ์ (เสี่ยง ICP สูง)

6) พยากรณ์โรคโดยรวม

  • อัตรารอดรวม > 60%; ~55% รอด โดยไม่ต้องปลูกถ่าย
  • เสียชีวิตหลังปลูกถ่ายมักใน 3 เดือนแรก สาเหตุหลัก ภาวะทางสมอง และ sepsis
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)