Pediatric Bradycardia and Tachyarrhythmias: PALS 2025
Bradycardia with a pulse
Bradycardia ในเด็กมักเป็นผลจาก hypoxemia
หรือ respiratory failure มากกว่า primary
conduction disease ดังนั้นสิ่งสำคัญที่สุดในช่วงแรกคือการเปิดทางเดินหายใจ
ให้ออกซิเจน และช่วย ventilation ไม่ใช่รีบให้ atropine
ความหมายของ bradycardia ต้องเทียบกับอายุและสภาพร่างกาย
ไม่ได้หมายถึง HR <60 ครั้ง/นาทีเสมอไป ส่วนเกณฑ์ HR
<60 ครั้ง/นาที ใช้เพื่อตัดสินใจเริ่ม chest
compression เมื่อมี cardiopulmonary compromise แม้แก้ oxygenation และ ventilation แล้ว
1. ประเมินว่ามี cardiopulmonary
compromise หรือไม่
อาการต่อไปนี้บ่งชี้ว่า bradycardia ทำให้ cardiac output ไม่เพียงพอ
- Acutely
altered mental status
- Signs
of shock หรือ poor perfusion
- Hypotension
ถ้าไม่มี cardiopulmonary compromise
- Support
airway, breathing และ circulation
- พิจารณาให้ออกซิเจน
- ติด cardiorespiratory monitor
- ทำ 12-lead ECG
- ตรวจหาสาเหตุ
- เฝ้าสังเกตอาการและแนวโน้มของ HR
Physiologic bradycardia เช่น
ขณะหลับหรือในนักกีฬา อาจไม่ต้องรักษาหาก perfusion ปกติ
ถ้ามี cardiopulmonary compromise
1.
เปิดทางเดินหายใจและให้ออกซิเจน
2.
ช่วยหายใจด้วย positive-pressure
ventilation หากจำเป็น
3.
ติด cardiac monitor และ pulse oximetry
4.
ประเมิน pulse และ perfusion ต่อเนื่อง
5.
หากยังมี bradycardia และ cardiopulmonary compromise ให้เริ่มการรักษาตามขั้นตอนต่อไป
2. เริ่ม CPR เมื่อใด
หาก
- HR
<60 ครั้ง/นาที
- ร่วมกับ cardiopulmonary compromise หรือ poor
perfusion
- แม้ได้ช่วย oxygenation และ ventilation
อย่างมีประสิทธิภาพแล้ว
ให้เริ่ม high-quality CPR โดยไม่รอให้คลำชีพจรไม่ได้
พร้อมกันนั้นให้
- ใส่ IV/IO
- ให้ epinephrine
- พิจารณา atropine เฉพาะกรณีที่มี increased
vagal tone หรือ primary AV block
- ค้นหาและรักษาสาเหตุ
- ตรวจ pulse ทุก 2 นาที
หากไม่มี pulse ให้เปลี่ยนไปใช้
Pediatric Cardiac Arrest Algorithm ทันที
3. Epinephrine
ขนาดยา
- Epinephrine
0.01 mg/kg IV/IO
- เท่ากับ 0.1 mL/kg ของสารละลายความเข้มข้น 0.1
mg/mL หรือ 1:10,000
- Maximum
single dose 1 mg
- หากเข้าสู่ cardiac arrest ให้ซ้ำทุก 3–5
นาทีตาม cardiac arrest algorithm
Epinephrine เหมาะกับ symptomatic
bradycardia ที่ยังคงมี poor perfusion หลังแก้
airway, oxygenation และ ventilation แล้ว
ต้องระวังความสับสนระหว่าง
- 0.1
mg/mL หรือ 1:10,000 สำหรับ IV/IO
cardiac arrest dose
- 1
mg/mL หรือ 1:1,000 ซึ่งเป็นความเข้มข้นสูงกว่า
10 เท่า
4. Atropine
Atropine ไม่ใช่ยาหลักสำหรับ hypoxic
bradycardia และไม่ควรทำให้ ventilation, CPR หรือ epinephrine ล่าช้า
ข้อบ่งชี้สำคัญ ได้แก่
- Bradycardia
จาก increased vagal tone
- Primary
AV block
- Bradycardia
จาก vagal stimulation เช่น ระหว่าง airway
manipulation หรือ suctioning
ขนาดยา
- Atropine
0.02 mg/kg IV/IO
- Minimum
dose 0.1 mg
- Maximum
single dose 0.5 mg
- ให้ซ้ำได้อีกหนึ่งครั้ง
ใน high-grade AV block atropine อาจไม่ได้ผล โดยเฉพาะเมื่อ block อยู่ใต้ AV
node จึงควรเตรียม pacing และปรึกษาผู้เชี่ยวชาญอย่างรวดเร็ว
5. Cardiac pacing
พิจารณา transthoracic/transcutaneous หรือ transvenous pacing ใน persistent
bradycardia with cardiopulmonary compromise โดยเฉพาะ
- Complete
heart block
- High-grade
AV block
- Sinus-node
dysfunction
- Bradycardia
จาก conduction-system disease
- ภาวะที่ไม่ตอบสนองต่อ oxygenation, ventilation, CPR และยา
Pacing มักไม่ได้ผลดีใน bradycardia จาก hypoxia หรือ respiratory failure จนกว่าจะแก้ oxygenation และ ventilation
หากผู้ป่วยยังรู้สึกตัว ควรให้ analgesia/sedation
เท่าที่ไม่ทำให้ pacing หรือการรักษาฉุกเฉินล่าช้า
6. สาเหตุของ pediatric bradycardia
สาเหตุที่ควรค้นหา ได้แก่
- Hypoxia
- Hypothermia
- Toxins
หรือ medications
- Increased
intracranial pressure
- Increased
vagal tone
- Heart
block
- Electrolyte
หรือ metabolic disturbance
- Myocarditis
หรือ myocardial dysfunction
- Physiologic/appropriate
bradycardia
ในทางปฏิบัติให้คิดถึง hypoxia ก่อน เว้นแต่มีหลักฐานชัดเจนของ primary
arrhythmia หรือ conduction disease
Pediatric tachyarrhythmias with a pulse
หัวใจสำคัญคือแยก
1.
Sinus tachycardia ออกจาก pathologic
tachyarrhythmia
2.
มีหรือไม่มี cardiopulmonary
compromise
3.
Narrow QRS ออกจาก wide QRS
1. Initial assessment
- Maintain
patent airway
- ให้ออกซิเจนและช่วย positive-pressure ventilation ตามความจำเป็น
- ติด cardiorespiratory monitor
- ใส่ IV/IO
- ทำ 12-lead ECG หากทำได้โดยไม่ทำให้ definitive
treatment ล่าช้า
- ประเมิน blood pressure, mental status และ signs
of shock
- ตรวจ glucose, electrolytes และหาสาเหตุตามบริบท
ไม่ควรรักษาเพียงเพราะ HR สูง
ต้องแยก sinus tachycardia ซึ่งเป็น physiologic
response ออกจาก SVT หรือ VT
2. Sinus tachycardia หรือ SVT
ลักษณะที่สนับสนุน sinus tachycardia
- มี P wave และ morphology ปกติ
- RR
interval แปรผัน
- HR เพิ่มขึ้นหรือลดลงแบบค่อยเป็นค่อยไป
- Infant
มักมี HR <220 ครั้ง/นาที
- Child
มักมี HR <180 ครั้ง/นาที
- มีสาเหตุอธิบายได้ เช่น ไข้ ปวด hypovolemia, hypoxemia,
anemia, sepsis หรือ anxiety
การรักษาคือค้นหาและแก้สาเหตุ ไม่ใช่ให้ adenosine
หรือ cardioversion
ลักษณะที่สนับสนุน SVT
- P
wave ไม่เห็นหรือผิดปกติ
- RR
interval สม่ำเสมอ
- HR คงที่และเปลี่ยนแปลงน้อย
- Infant
มักมี HR ≥220 ครั้ง/นาที
- Child
มักมี HR ≥180 ครั้ง/นาที
- เริ่มและหยุดแบบฉับพลัน
ตัวเลข 220 และ 180
ครั้ง/นาทีเป็นเพียงลักษณะสนับสนุน ไม่ใช่ diagnostic cutoff
ที่ใช้แยกโรคได้เด็ดขาด
3. Cardiopulmonary compromise
ให้ถือว่า tachyarrhythmia ไม่คงที่เมื่อมี
- Acutely
altered mental status
- Signs
of shock
- Hypotension
อาการอื่น เช่น chest discomfort, acute
heart failure หรือ pulmonary edema ช่วยสนับสนุนความรุนแรง
แต่ algorithm ปี 2025 เน้นสามข้อข้างต้นเป็นหลัก
Narrow-complex tachycardia
กำหนด narrow QRS เป็น QRS
duration ≤0.09 วินาที
Stable SVT
1. Vagal maneuvers
พิจารณาทำ vagal maneuver ในผู้ป่วยที่
stable
ตัวอย่างที่ใช้ได้ ได้แก่
- Infant:
ประคบถุงน้ำแข็งบริเวณใบหน้าช่วงสั้น ๆ
โดยไม่ปิดกั้นทางเดินหายใจ
- Older
child: modified Valsalva maneuver หากให้ความร่วมมือได้
ไม่แนะนำ
- กดลูกตา
- Carotid
sinus massage ในเด็ก
- ทำ maneuver ที่รบกวน airway หรือทำให้การรักษาล่าช้า
2. Adenosine
หาก vagal maneuver ไม่สำเร็จหรือไม่เหมาะสม
- First
dose 0.1 mg/kg IV/IO rapid push
Maximum 6 mg - ตามทันทีด้วย rapid saline flush
- หากไม่สำเร็จ ให้ second dose 0.2 mg/kg rapid push
Maximum 12 mg
ควรฉีดผ่าน IV ที่อยู่ใกล้หัวใจมากที่สุดเท่าที่ทำได้
ใช้ two-syringe technique หรือ stopcock เพราะ adenosine มี half-life สั้นมาก
บันทึก continuous rhythm strip ระหว่างให้ยา เพราะนอกจากใช้รักษา re-entry SVT แล้ว
transient AV block อาจช่วยเปิดเผย underlying atrial
flutter หรือ atrial tachycardia
Adenosine อาจไม่ได้ผลใน
- Atrial
flutter
- Ectopic
atrial tachycardia
- Junctional
ectopic tachycardia
- Sinus
tachycardia
ยานี้อาจหยุด ventricular response ชั่วคราวแต่ไม่ได้กำจัด atrial rhythm ดังกล่าว
Unstable narrow-complex SVT
หากมี cardiopulmonary compromise ให้ทำ synchronized cardioversion โดยเร็ว
- Initial
energy 0.5–1 J/kg
- หากไม่สำเร็จ เพิ่มเป็น 2 J/kg
หากมี IV/IO พร้อมใช้งาน
อาจให้ adenosineใน regular narrow-complex SVT ได้ แต่ต้องไม่ทำให้ synchronized cardioversion ล่าช้า
ให้ analgesia/sedation หากผู้ป่วยรู้สึกตัวและมีเวลา
แต่ ห้ามชะลอ cardioversion เพื่อรอ sedation
ก่อนปล่อยกระแสไฟฟ้าให้ตรวจว่าเครื่องอยู่ใน synchronized
mode และ marker จับที่ R wave ได้ทุก beat เพราะเครื่องบางรุ่นจะกลับไปอยู่ใน unsynchronized
mode หลังช็อกแต่ละครั้ง
Wide-complex tachycardia
กำหนด wide QRS เป็น QRS
duration >0.09 วินาที
สาเหตุสำคัญ ได้แก่
- Ventricular
tachycardia
- SVT
with aberrant conduction
- Pre-excited
tachycardia
- Sodium-channel
blocker toxicity
- Hyperkalemia
- Paced
rhythm หรือ underlying conduction abnormality
หากแยก VT จาก SVT
with aberrancy ไม่ได้ ให้ถือว่าเป็น VT จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
Stable wide-complex tachycardia
หากไม่มี cardiopulmonary compromise
- ประเมิน 12-lead ECG
- ตรวจและแก้ hypoxia, electrolyte disturbance, acidosis และ toxicologic cause
- ปรึกษา pediatric cardiology หรือผู้เชี่ยวชาญด้าน
arrhythmia โดยเร็ว
- เตรียมพร้อมสำหรับ cardioversion หากอาการทรุดลง
Adenosine ใน wide-complex
tachycardia
พิจารณา adenosine ได้เฉพาะเมื่อ
rhythm มีลักษณะครบทั้งสองข้อ
- Regular
- Monomorphic
QRS
Adenosine อาจช่วยรักษาหรือวินิจฉัย SVT
with aberrancy แต่ไม่ควรใช้ใน
- Irregular
wide-complex tachycardia
- Polymorphic
VT
- Rhythm
ที่สงสัย pre-excited atrial fibrillation
ในกรณีเหล่านี้ adenosine อาจทำให้
hemodynamics แย่ลงหรือกระตุ้น ventricular
fibrillation
Antiarrhythmic therapy
การเลือกยาใน stable wide-complex
tachycardia ควรทำร่วมกับผู้เชี่ยวชาญ ตัวเลือกที่ใช้ใน PALS
ได้แก่
Amiodarone
- 5
mg/kg IV/IO
- ให้ช้าในเวลา 20–60 นาทีในผู้ป่วยที่มี pulse
- ติดตาม hypotension, bradycardia และ QT
prolongation
หรือ
Procainamide
- 15
mg/kg IV/IO
- ให้ในเวลา 30–60 นาที
- หยุดหรือชะลอหากเกิด hypotension, QRS widening หรือ arrhythmia
- หลีกเลี่ยงใน prolonged QT และ heart
failure รุนแรง
ไม่ควรให้ amiodarone และ procainamide
ร่วมกันเป็น routine เพราะเพิ่มความเสี่ยง hypotension,
QT prolongation และ proarrhythmia
Unstable wide-complex tachycardia
หากมี cardiopulmonary compromise ให้ทำ synchronized cardioversion
- Initial
energy 0.5–1 J/kg
- หากไม่สำเร็จ เพิ่มเป็น 2 J/kg
- ให้ sedation หากจำเป็น แต่ไม่ทำให้ cardioversion
ล่าช้า
- ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญก่อนให้ยาเพิ่มเติมเมื่อสถานการณ์เอื้ออำนวย
ถ้าเครื่องไม่สามารถ synchronize กับ rhythm ได้ หรือเป็น polymorphic VT ให้ใช้ unsynchronized high-energy shock/defibrillation แทน เพราะไม่สามารถระบุ R wave ที่สม่ำเสมอได้อย่างปลอดภัย
หากผู้ป่วยไม่มี pulse ให้เปลี่ยนไปใช้
pediatric cardiac arrest algorithm สำหรับ VF/pulseless
VT ทันที
Special tachyarrhythmias
Torsades de pointes
- Magnesium
sulfate 25–50 mg/kg IV/IO
- Maximum
2 g
- แก้ hypokalemia และ hypomagnesemia
- หยุดยาที่ทำให้ QT prolongation
- หาก unstable หรือไม่มี pulse ให้ electrical shock ตามภาวะของผู้ป่วย
Atrial flutter หรือ atrial
fibrillation
- ปรึกษา pediatric cardiology
- หาก unstable ให้ synchronized
cardioversion
- พิจารณาระยะเวลาที่เป็น arrhythmia และความเสี่ยง
thromboembolism หากผู้ป่วย stable
- Adenosine
อาจช่วยเปิดเผย flutter waves แต่โดยทั่วไปไม่
terminate atrial flutter หรือ atrial
fibrillation
Junctional ectopic tachycardia
พบบ่อยหลังผ่าตัด congenital heart
disease การรักษาประกอบด้วย
- แก้ไขไข้ ปวด agitation และ electrolyte
disturbance
- ลด catecholamine เมื่อทำได้
- ควบคุมอุณหภูมิ
- ปรึกษา pediatric cardiology/critical care
- พิจารณา antiarrhythmic และ pacing ตามสถานการณ์
สรุป bedside approach
Bradycardia
1.
ประเมิน cardiopulmonary
compromise
2.
เปิด airway ให้ออกซิเจน
และช่วย ventilation
3.
ถ้า HR <60/min พร้อม poor perfusion แม้ ventilation เพียงพอแล้ว → เริ่ม CPR
4.
ให้ epinephrine
5.
ให้ atropine เฉพาะ
increased vagal tone หรือ primary AV block
6.
ค้นหาสาเหตุและพิจารณา pacing
7.
ถ้าไม่มี pulse → cardiac arrest algorithm
Tachyarrhythmia
1.
ประเมิน cardiopulmonary
compromise
2.
แยก sinus tachycardia จาก tachyarrhythmia
3.
แยก narrow QRS ≤0.09
s จาก wide QRS >0.09 s
4.
Stable narrow SVT →
vagal maneuver → adenosine
5.
Unstable narrow SVT → synchronized cardioversion; adenosineได้หากพร้อมและไม่ทำให้ shock ล่าช้า
6.
Stable regular monomorphic wide complex → อาจลอง adenosine
และปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
7.
Unstable wide complex → synchronized cardioversion
8.
Polymorphic VT หรือ synchronize
ไม่ได้ → unsynchronized shock
9.
ถ้าไม่มี pulse → cardiac arrest algorithm
ประเด็นเน้นใน PALS 2025
- Bradycardia
ในเด็กต้องแก้ oxygenation และ ventilation
ก่อน เพราะส่วนใหญ่มาจาก hypoxia
- เริ่ม CPR เมื่อ HR <60/min พร้อม cardiopulmonary compromise หลังช่วย oxygenation/ventilation
แล้ว ไม่ต้องรอให้ pulseless
- Atropine
ไม่ใช่ routine drug สำหรับ pediatric
bradycardia ใช้เมื่อ increased vagal tone หรือ primary AV block
- Tachyarrhythmia
algorithm ปี 2025 ใช้ QRS 0.09 วินาทีเป็นจุดแบ่ง narrow กับ wide
complex
- Unstable
narrow SVT ที่มี IV/IO พร้อม อาจให้ adenosine
หรือทำ synchronized cardioversion แต่ต้องไม่ให้ยาจน
cardioversion ล่าช้า
- Adenosine
ใน wide-complex tachycardia ใช้ได้เฉพาะ
regular monomorphic rhythm
- Cardioversion
เริ่ม 0.5–1 J/kg และเพิ่มเป็น 2
J/kg หากไม่สำเร็จ
- ให้ sedation เมื่อเหมาะสม แต่ไม่ควรทำให้ electrical
therapy ล่าช้า
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น