Physical Examination of the Knee
หลักการสำคัญ
การตรวจเข่าที่แม่นยำต้องอาศัยข้อมูลร่วมกันจาก
1.
กลไกการบาดเจ็บและลำดับเวลา
2.
Inspection และ gait
3.
Systematic palpation
4.
Effusion และ range of
motion
5.
Strength และ neurovascular
status
6.
Ligament stability
7.
Special tests ที่เลือกตามสมมติฐาน
ไม่ควรวินิจฉัยจาก special test เพียงอย่างเดียว เพราะความแม่นยำของการทดสอบหลายชนิดจำกัดและขึ้นกับระยะเวลาหลังบาดเจ็บ
ความปวด การเกร็งของกล้ามเนื้อ และประสบการณ์ผู้ตรวจ
ควรตรวจข้างปกติก่อนและเปรียบเทียบทั้งสองข้างเสมอ
กายวิภาคที่ควรรู้
ข้อเข่าประกอบด้วย 3 compartments:
- Medial
tibiofemoral
- Lateral
tibiofemoral
- Patellofemoral
โครงสร้างสำคัญ:
- Menisci:
กระจายแรงและเพิ่ม congruence ของข้อ
- ACL/PCL:
ควบคุม anterior–posterior translation และ
rotational stability
- MCL/LCL:
ต้าน valgus และ varus stress
- Extensor
mechanism: quadriceps →
quadriceps tendon →
patella → patellar
tendon → tibial
tubercle
- Posterolateral
corner: ช่วยควบคุม varus และ external
rotation
- Popliteal
neurovascular bundle: อยู่หลังข้อ ต้องระวังเป็นพิเศษใน knee
dislocation
ลำดับการตรวจเข่า
1. ตรวจตั้งแต่ผู้ป่วยเดินเข้าห้อง
สังเกต:
- Antalgic
gait
- ความสามารถลงน้ำหนัก
- Limp หรือขาสั้นลง
- Knee
buckling
- Varus/valgus
thrust
- Patellar
tracking
- การนั่ง ลุกจากเก้าอี้ squat หรือขึ้น–ลงขั้นบันได
- Dynamic
valgus ระหว่าง single-leg activity
การเดินไม่ได้ 4 ก้าวหลังอุบัติเหตุเป็นหนึ่งในข้อบ่งชี้พิจารณา
radiograph ตาม Ottawa Knee Rule
2. Inspection
ให้ผู้ป่วยยืนและนอนโดยเปิดเข่าทั้งสองข้างเพื่อเปรียบเทียบ
ตรวจหา:
- Swelling
หรือ effusion
- Ecchymosis,
abrasion หรือบาดแผล
- Erythema
และ skin temperature
- Surgical
scar
- Quadriceps/vastus
medialis atrophy
- Patellar
position: alta, baja หรือ lateral displacement
- Genu
varum, valgum หรือ recurvatum
- Leg-length
discrepancy
- ความผิดรูปที่อาจเป็น knee dislocation ซึ่งบางครั้งลดกลับเองก่อนมาถึงโรงพยาบาล
กล้ามเนื้อ quadriceps อาจลีบได้ภายในไม่กี่วันจาก
pain inhibition หรือ effusion
Palpation
ควรงอเข่าเล็กน้อยเพื่อเปิด joint line และคลำอย่างเป็นระบบ
Anterior knee
- Quadriceps
tendon
- Patella
และ patellar facets
- Medial/lateral
retinaculum
- Patellar
tendon
- Tibial
tubercle
- Hoffa
fat pad
- Prepatellar
และ infrapatellar bursae
ตำแหน่งกดเจ็บช่วยจำกัด differential
diagnosis:
|
ตำแหน่ง |
ภาวะที่ควรนึกถึง |
|
Superior pole of patella |
Quadriceps tendinopathy/tear |
|
Inferior patellar pole |
Patellar tendinopathy,
Sinding-Larsen–Johansson |
|
Tibial tubercle |
Osgood-Schlatter, avulsion |
|
รอบ/หลัง patella |
Patellofemoral pain |
|
สองข้างของ patellar
tendon |
Hoffa fat-pad syndrome |
|
ด้านหน้าตื้นเหนือ
patella |
Prepatellar bursitis |
Medial knee
- Medial
joint line/medial meniscus
- MCL ตลอดแนว
- Medial
femoral condyle
- Pes
anserine บริเวณ anteromedial tibia ต่ำกว่า
joint line
- Medial
plica
Lateral knee
- Lateral
joint line/lateral meniscus
- LCL จาก lateral femoral epicondyle ไป fibular
head
- Fibular
head
- Biceps
femoris tendon
- Iliotibial
band บริเวณ lateral femoral condyle
- Proximal
tibiofibular joint
- Common
peroneal nerve รอบ fibular neck
Posterior knee
- Popliteal
fossa
- Hamstring
tendons
- Gastrocnemius
origins
- Baker
cyst
- Popliteal
pulse
Posterior mass อาจเป็น Baker cyst แต่ต้องระวัง DVT, aneurysm หรือ soft-tissue
tumor ตามบริบท
การแปลผล joint-line tenderness
- Focal
tenderness สนับสนุน meniscal หรือ collateral
ligament injury
- Diffuse
joint-line tenderness พบได้ใน synovitis, OA,
inflammatory หรือ septic arthritis
- Joint-line
tenderness เพียงอย่างเดียวไม่จำเพาะต่อ meniscal tear
การตรวจ joint effusion
สงสัย effusion เมื่อเข่าใหญ่ขึ้น
ร่องรอบ patella หาย หรือ flexion ลดลง
Bulge/wave sign
เหมาะกับ small effusion ประมาณ
5–10 mL
- รีดน้ำจาก medial side ขึ้น suprapatellar
pouch
- รีดลงทาง lateral side
- กด lateral compartment แล้วสังเกต bulge
กลับมาด้าน medial
Patellar ballottement/tap
มักเป็นบวกเมื่อมีน้ำประมาณ 10–15 mL ขึ้นไป
- รีดน้ำเข้าสู่กลางข้อ
- กด patella ลงสู่ trochlea
- รู้สึก patella แตะกระดูกหรือ “ลอย”
อยู่บนของเหลว
Large effusion
ประมาณ 20–30 mL อาจเห็น suprapatellar
fullness และร่องข้าง patella หาย
Point-of-care ultrasound
แม่นยำกว่าการตรวจร่างกาย โดยมี sensitivity
ประมาณ 84% และ specificity 93% เมื่อเทียบกับ MRI เหมาะในผู้ป่วยอ้วน
กล้ามเนื้อต้นขาใหญ่ หรือ anatomy ผิดรูป
ข้อควรคิดจากเวลาเกิด effusion:
- ภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังอุบัติเหตุ: hemarthrosis จาก ACL tear, patellar dislocation หรือ intra-articular
fracture
- เกิดช้าภายใน 24 ชั่วโมง: meniscal
injury หรือ synovial irritation
- ข้อแดงร้อน ปวดมากและ ROM จำกัด: septic
หรือ crystal arthritis จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น
Range of motion
ตรวจ active ROM ก่อน
แล้วจึง passive ROM หาก active motion ผิดปกติ
- Normal
flexion ประมาณ 130°
- Extension
ปกติถึง 0°; hyperextension 3–5° อาจเป็น
normal variant
การแปลผล
- Active
จำกัด แต่ passive ปกติ: ปวดมาก, weakness, neurologic injury หรือ muscle-tendon
disruption
- Active
และ passive จำกัด: effusion,
arthritis, contracture หรือ mechanical block
- เหยียดไม่ได้จาก mechanical block: displaced meniscus/loose
body
- เหยียดเองไม่ได้หรือทำ straight-leg raise ไม่ได้:
extensor mechanism disruption จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น
True locked knee และ suspected
tendon rupture ต้องส่ง Orthopedics เร่งด่วน
การวัดเพิ่มเติม:
- Heel-to-buttock
distance สำหรับ knee flexion
- Thomas
test สำหรับ hip flexor/quadriceps tightness
- Popliteal
angle สำหรับ hamstring flexibility
Motor และ functional assessment
Extensor mechanism
- ให้เหยียดเข่าต้านแรง
- ตรวจ straight-leg raise และ extensor
lag
ทำไม่ได้อาจเกิดจาก:
- Quadriceps
tendon rupture
- Patellar
fracture
- Patellar
tendon rupture
- Tense
effusion หรือ severe pain
- Femoral
neuropathy/L2–L4 lesion
Hamstrings
ให้ผู้ป่วยงอเข่าต้านแรง เปรียบเทียบสองข้าง
Functional tests
เหมาะสำหรับค้นหาความอ่อนแรงหรือ dynamic
malalignment:
- Single-leg
squat
- Step-up
- Step-down
- Single-leg
wall sit
สังเกต:
- Pelvic
drop/Trendelenburg
- Hip
adduction/internal rotation
- Knee
valgus collapse
- Trunk
lean
- ควบคุมการลงน้ำหนักไม่ได้
- ความลึกหรือ endurance ต่างจากข้างปกติ
Single-leg squat ต่างกันมากกว่า 5–10° ระหว่างสองข้างอาจมีความสำคัญทางคลินิก
Neurovascular examination
ควรบันทึกทั้งก่อนและหลัง reduction หรือ immobilization
Vascular
- Dorsalis
pedis และ posterior tibial pulses
- Capillary
refill
- อุณหภูมิและสีผิว
- พิจารณา ABI หากสงสัย vascular injury
Pulse ปกติไม่สามารถตัด intimal
popliteal artery injury ได้ทั้งหมด โดยเฉพาะหลัง knee
dislocation
Neurologic
ประเมิน motor และ sensory
อย่างน้อยบริเวณ:
- Femoral
nerve/L2–L4
- Common
peroneal nerve/L4–S1
- Tibial
nerve/L5–S2
- Dermatomes
L4, L5 และ S1
Ligament stability tests
MCL: Valgus stress test
ตรวจที่ 0° และ 30°
- Positive
เฉพาะที่ 30°: สนับสนุน isolated
MCL injury
- Positive
ที่ 0° ด้วย: คิดถึง injury หลายโครงสร้าง เช่น MCL ร่วม cruciate/capsule
LCL: Varus stress test
ตรวจที่ 0° และ 30°
- Positive
เฉพาะที่ 30°: สนับสนุน isolated
LCL injury
- Positive
ที่ 0° ด้วย: คิดถึง LCL ร่วม cruciate/capsular injury
การ grading collateral ligament โดยประมาณ:
- Grade
I: ปวดแต่ไม่มี laxity ชัดเจน/เปิด 0–5
mm
- Grade
II: laxity 6–10 mm แต่ยังมี endpoint
- Grade
III: >10 mm หรือไม่มี firm endpoint
ความรู้สึกของ endpoint และการเปรียบเทียบกับข้างปกติ สำคัญกว่าตัวเลขเพียงอย่างเดียว
ACL
การทดสอบที่ใช้ ได้แก่
- Lachman:
โดยทั่วไปเป็น test หลัก โดยเฉพาะ acute
injury
- Anterior
drawer
- Pivot
shift: สะท้อน rotational instability แต่ทำยากเมื่อผู้ป่วยปวดหรือเกร็ง
- Lever
sign
ผลตรวจอาจเป็นลบลวงจาก hemarthrosis,
guarding หรือ examiner technique จึงควรตรวจซ้ำเมื่ออาการปวดลดลง
PCL
Posterior sag sign
งอสะโพกประมาณ 45° และเข่า
90° มองจากด้านข้าง หาก tibial plateau ตกไปด้านหลังถือว่าผลบวก
Posterior drawer
ใช้ท่าตั้งต้นเดียวกัน ดัน proximal
tibia ไปด้านหลัง การเคลื่อนมากกว่าข้างปกติสนับสนุน PCL
tear และเป็นการทดสอบที่แม่นยำที่สุดชนิดหนึ่งสำหรับ PCL
ควรดู posterior sag ก่อนทำ
anterior drawer/Lachman เพราะ tibia ที่ตกอยู่ด้านหลังอาจทำให้เกิด
false-positive anterior translation
Quadriceps active test
ขณะเข่างอ 90° และเท้าถูกตรึง
ให้ผู้ป่วยเกร็ง quadriceps หาก tibia เคลื่อนกลับมาด้านหน้าตั้งแต่ประมาณ
2 mm สนับสนุน PCL deficiency
Posterolateral corner: Dial test
เปรียบเทียบ external tibial rotation ที่ 30° และ 90°; ต่างจากข้างปกติมากกว่า
10–15° ถือว่าผิดปกติ
- Positive
ที่ 30° แต่ไม่ใช่ 90°: isolated
PLC injury
- Positive
ทั้ง 30° และ 90°: PLC + PCL
injury
- Positive
เฉพาะ 90°: อาจเป็น isolated PCL แต่ต้องยืนยันด้วย sag/posterior drawer
Meniscal assessment
เลือกตรวจเมื่อกลไกและอาการสนับสนุน:
- Joint-line
tenderness
- Thessaly
- McMurray
- Apley
compression
- Squat/duck
walk ตามความเหมาะสม
ไม่มี test ใดตัด meniscal
tear ได้ลำพัง โดยเฉพาะ McMurray ที่ sensitivity
จำกัด ควรอาศัย twisting mechanism, delayed effusion,
mechanical symptoms และผลตรวจหลายอย่างร่วมกัน
Patellofemoral assessment
ประเมิน:
- Patellar
tracking
- Medial/lateral
facet tenderness
- Patellar
glide และ tilt
- Apprehension
สำหรับ patellar instability
- Pain
with squat หรือ resisted quadriceps contraction
- Dynamic
valgus และ hip abductor weakness
Patellar grind/compression test มีความแม่นยำจำกัดและอาจทำให้ปวดโดยไม่จำเป็น
จึงไม่ควรใช้เป็นตัวตัดสินเพียงอย่างเดียว
Clinical pattern ที่ช่วยจำ
|
Pattern |
ภาวะที่ควรสงสัย |
|
Pop + rapid hemarthrosis +
instability |
ACL tear/patellar
dislocation/intra-articular fracture |
|
Posteriorly directed force ต่อ proximal tibia |
PCL injury |
|
Valgus force + medial
pain/laxity |
MCL injury |
|
Varus force + lateral
pain/laxity |
LCL/PLC injury |
|
Twisting ขณะเท้าตรึง
+ delayed swelling + locking |
Meniscal tear |
|
ปวดรอบ patella
จาก squat/stairs/sitting |
Patellofemoral pain |
|
Focal inferior-patellar pain จาก jumping |
Patellar tendinopathy |
|
Lateral femoral condyle pain ในนักวิ่ง |
Iliotibial band syndrome |
|
Red-hot joint + severe passive
ROM pain |
Septic/crystal arthritis |
|
เหยียดเข่าเองไม่ได้ |
Extensor mechanism injury |
|
Deformity หรือ high-energy
trauma แม้ลดเองแล้ว |
Knee dislocation ± vascular
injury |
Take-home messages
- เริ่มตรวจตั้งแต่ gait และตรวจเทียบข้างปกติ
- ใช้ลำดับ inspection →
palpation → effusion → ROM → strength/NV → stability → targeted special tests
- Effusion,
true locking และ extensor mechanism failure เป็นข้อมูลสำคัญกว่าการกดเจ็บที่ไม่จำเพาะ
- Valgus/varus
stress ต้องตรวจทั้ง 0° และ 30°
- ก่อนแปลผล anterior drawer/Lachman ให้ตรวจ posterior
sag
- หลัง knee dislocation ต้องประเมินหลอดเลือดอย่างจริงจัง
แม้ชีพจรยังคลำได้
- Special
test ผลบวกเพียงรายการเดียวไม่เพียงพอ ต้องสอดคล้องกับ mechanism
ตำแหน่งปวด และผลตรวจส่วนอื่น
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น