Unspecified knee pain
หลักคิดสำคัญ
การประเมินอาการปวดเข่าควรตอบคำถามตามลำดับ:
1.
เฉียบพลันหรือเรื้อรัง
— ใช้ 6 สัปดาห์เป็นเกณฑ์โดยประมาณ
2.
สัมพันธ์กับอุบัติเหตุหรือไม่
— รวมทั้ง noncontact trauma เช่น บิดเข่า
วิ่ง กระโดด หรือ squat
3.
มี joint effusion หรือไม่
4.
ตำแหน่งปวดอยู่ด้านหน้า ด้านใน
ด้านนอก หรือด้านหลัง
5.
มี red flags ของ infection, malignancy หรือ vascular
emergency หรือไม่
1. ประวัติสำคัญ
ควรถามประเด็นต่อไปนี้ในผู้ป่วยทุกราย
- จุดเริ่มต้น: เกิดทันทีหลังเหตุการณ์หรือค่อยเป็น
- ปวดทันทีหลังบาดเจ็บ → นึกถึง structural injury
- ปวดตามมาภายหลัง → tendon strain, cartilage contusion หรือ minor
soft-tissue injury
- กลไกการบาดเจ็บ: direct blow, fall, twisting, pivoting,
jumping หรือ hyperextension
- การเปลี่ยนแปลงกิจกรรมในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
- ปริมาณ/ความหนักของการออกกำลังกาย
- รองเท้า พื้นผิววิ่ง การขึ้นลงบันได งานใหม่ หรือนั่งคุกเข่านาน
- ให้ผู้ป่วยใช้ นิ้วเดียวชี้จุดที่ปวดที่สุด
- ปวดเฉพาะจุด → มักเป็น tendon, ligament, bursa หรือโครงสร้างที่คลำได้
- ปวดกว้างหรือระบุตำแหน่งไม่ได้ → intra-articular,
systemic หรือ referred pain
- มีบวม แดง ร้อน ไข้ หนาวสั่น ผื่น น้ำหนักลด หรือปวดกลางคืนหรือไม่
- มี locking, catching, giving way หรือเหยียดเข่าไม่ได้หรือไม่
- เคยบาดเจ็บหรือผ่าตัดเข่ามาก่อนหรือไม่
- มีอาการข้ออื่นร่วมด้วยหรือประวัติโรค rheumatologic หรือไม่
- ปัจจัยเสี่ยงกระดูกเปราะ: osteoporosis, malnutrition, eating
disorder หรือ amenorrhea
2. Red flags
ควรเร่งประเมินเพิ่มเติมเมื่อพบ
- เข่าบวม แดง ร้อน และปวดมาก โดยเฉพาะไม่มีอุบัติเหตุ
- ไม่สามารถลงน้ำหนักหรือขยับข้อได้
- rapid
effusion หลังบาดเจ็บ
- high-energy
trauma, deformity หรือสงสัย knee dislocation
- neurovascular
deficit
- systemic
symptoms เช่น ไข้ หนาวสั่น น้ำหนักลด หรือ night
sweats
- ปวดกลางคืนหรือปวดต่อเนื่องไม่สัมพันธ์กับการใช้งาน
- ก้อนบริเวณเข่าหรือ popliteal fossa
- posterior
knee pain ร่วมกับ pulsatile mass, claudication หรือ limb ischemia
- ปวดเรื้อรังโดยการตรวจเข่าไม่พบความผิดปกติชัดเจน
Septic arthritis เป็นภาวะฉุกเฉิน และการไม่มีไข้ไม่สามารถตัดออกได้
เพราะพบไข้เพียงประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย
3. การตรวจร่างกาย
ตรวจเปรียบเทียบเข่าทั้งสองข้างอย่างเป็นระบบ:
1.
Inspection
2.
Palpation
3.
Range of motion
4.
Strength
5.
Neurovascular examination
6.
Selected special tests ตามสมมติฐานจากประวัติ
ควรพยายามทำให้เกิด อาการปวดแบบเดียวกับที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์
ไม่ใช่เพียงทำ maneuver แล้วรู้สึกเจ็บเล็กน้อย
การประเมิน effusion
- moderate–large
effusion ประมาณ ≥20 mL มักตรวจพบได้ด้วยมือ
- small
effusion 5–10 mL อาจตรวจไม่พบ
โดยเฉพาะในผู้ป่วยอ้วนหรือมีกล้ามเนื้อมาก
- MSK
ultrasound มีความไวสูงมากในการตรวจ effusion และช่วยนำทาง arthrocentesis
การวินิจฉัยตามกลุ่มอาการ
A. Acute traumatic knee pain
Rapid effusion หลังบาดเจ็บทำให้นึกถึง hemarthrosis
หรือ significant internal derangement ได้แก่
- ACL
tear
- patellar
dislocation
- intra-articular
fracture
- osteochondral
injury
- meniscal
tear
- MCL/LCL
injury
- patellar
หรือ quadriceps tendon rupture
- PCL หรือ posterolateral corner injury
- tibiofemoral
dislocation
ต้องตรวจ extensor mechanism และ neurovascular status เสมอ
โดยเฉพาะเมื่อสงสัย knee dislocation แม้ข้อจะกลับเข้าที่เองแล้วก็ตาม
B. ไม่มีอุบัติเหตุ แต่มี joint
effusion
1. Effusion สัมพันธ์กับกิจกรรม
Osteoarthritis
- ปวดจากการใช้งาน อาจปวดเฉพาะที่หรือทั่วข้อ
- morning
stiffness ไม่มีหรือ <30 นาที
- crepitus,
ROM ลดลง หรือ bony enlargement
- effusion
มักเกิดช้า 12–24 ชั่วโมงหลังใช้งานมากขึ้น
- อายุ >40–50 ปี, obesity, เคยบาดเจ็บ/ผ่าตัดเข่า หรือ malalignment สนับสนุนการวินิจฉัย
- ความรุนแรงของภาพรังสีสัมพันธ์กับอาการไม่ดี จึงไม่ควรวินิจฉัยจาก X-ray
เพียงอย่างเดียว
Osteochondral defect/OCD
- ปวดกว้างในข้อ แย่ลงระหว่างหรือหลังทำกิจกรรม
- effusion
เกิดจากกิจกรรม ไม่ใช่ spontaneous effusion
- มักต้องใช้ MRI หรือ arthroscopy เพื่อยืนยัน
2. Effusion ไม่สัมพันธ์กับกิจกรรม
ควรนึกถึง:
- septic
arthritis
- gout หรือ CPPD
- disseminated
gonococcal infection
- systemic
rheumatic disease
มักควรทำ plain radiograph และ arthrocentesis
ส่งน้ำข้อเพื่อตรวจ:
- appearance/viscosity
- WBC และ differential
- Gram
stain
- bacterial
culture
- crystal
analysis
Synovial WBC >100,000 cells/mm³ และ PMN
>90% สนับสนุน bacterial arthritis มาก
แต่ค่าไม่ถึงเกณฑ์นี้ยังตัด infection ไม่ได้ และ crystal
arthritis อาจมี WBC สูงมากได้เช่นกัน
- serum
uric acid ปกติไม่ตัด acute gout เพราะพบค่าปกติได้ถึงประมาณหนึ่งในสาม
- การพบ crystal ไม่ได้ตัด concomitant
septic arthritis หาก clinical suspicion ยังสูง
Disseminated gonococcal infection
พิจารณาในผู้ป่วยอายุน้อย โดยอาจพบ:
- asymmetric
migratory polyarthralgia
- tenosynovitis
- painless
dermatitis
หรือ - purulent
monoarthritis/polyarthritis โดยข้อเข่าเป็นตำแหน่งพบบ่อย
อาจไม่มีอาการทางระบบสืบพันธุ์ คอ หรือทวารหนัก
C. ไม่มีอุบัติเหตุและไม่มี effusion
ให้จำแนกตามตำแหน่งปวด
|
ตำแหน่ง |
โรคที่ควรนึกถึง |
ลักษณะสนับสนุน |
|
ด้านหน้า |
Patellofemoral pain |
ปวดรอบหรือหลัง patella;
แย่ลงเมื่อ squat, วิ่ง, ขึ้นลงบันได หรือนั่งนาน; ไม่มี effusion/locking |
|
ด้านหน้า |
Patellar tendinopathy |
ปวดและกดเจ็บบริเวณ inferior
pole; เจ็บเมื่อ resisted extension หรือ single-leg
squat |
|
เหนือ patella |
Quadriceps tendinopathy |
กดเจ็บบริเวณ superior
pole และเจ็บเมื่อเหยียดเข่าต้านแรง |
|
ใต้ patella |
Hoffa fat-pad syndrome |
ปวดลึกสองข้างของ patellar
tendon; แย่ลงเมื่อ squat หรือ sprint;
Hoffa test อาจกระตุ้นอาการ |
|
หน้าข้อ |
Pre-/infrapatellar bursitis |
บวมแดงเฉพาะที่จากคุกเข่าหรือแรงกดซ้ำ;
ROM และ stability ของข้อยังปกติ |
|
Anteromedial |
Plica syndrome |
จุดกดเจ็บด้านในใต้ patella
อาจมี snapping/catching |
|
Tibial tubercle |
Osgood-Schlatter |
เด็กโต/วัยรุ่น active;
ปวดบวมที่ tibial tubercle โดยเฉพาะวิ่งหรือกระโดด |
|
ด้านใน |
Degenerative medial meniscal tear |
joint-line tenderness,
catching/locking, ปวด squat; McMurray/Thessaly ทำให้อาการเดิมเกิดขึ้น |
|
ด้านในค่อนไปล่าง |
Pes anserine pain syndrome |
กดเจ็บหน้าและต่ำกว่า
medial joint line; แย่ลงเมื่อวิ่งหรือขึ้นบันได; ไม่มี true effusion |
|
ด้านใน |
Saphenous nerve entrapment |
allodynia ปวดร้าวตามแนวเส้นประสาท,
Tinel positive; ไม่สัมพันธ์กับกิจกรรมชัดเจน |
|
ด้านนอก |
Iliotibial band syndrome |
นักวิ่ง/นักปั่น;
ปวดเหนือ lateral femoral condyle ไม่ใช่ joint
line; Noble test positive |
|
ด้านนอก |
Degenerative lateral meniscal
tear |
lateral joint-line tenderness ร่วมกับ mechanical symptoms |
|
ด้านหลัง |
Baker cyst |
nonpulsatile mass ชัดเมื่อเหยียดและลดลงเมื่อพับเข่า;
ultrasound ยืนยันได้ |
|
ด้านหลัง |
Popliteus tendinopathy |
ปวดเมื่อเดินหรือวิ่งลงเนิน;
เจ็บเมื่อ resisted tibial internal rotation |
|
ด้านหลัง |
Popliteal artery aneurysm |
ผู้สูงอายุ/vascular
risk; pulsatile mass, claudication หรือ ischemia |
|
ด้านหลัง |
Popliteal artery entrapment |
นักกีฬาอายุน้อย มี exertional
calf/popliteal pain แต่ตรวจขณะพักอาจปกติ |
จุดแยก Patellofemoral pain
- ปวดรอบหรือใต้ patella แบบระบุตำแหน่งไม่ชัด
- แย่ลงเมื่อรับน้ำหนักขณะเข่างอ
- ไม่มี true locking, catching หรือ joint
effusion
- “เข่าทรุด” อาจเกิดจาก pain-mediated quadriceps inhibition ไม่ใช่ ligament instability
- chondromalacia
patella เป็นการวินิจฉัยทางโครงสร้างของกระดูกอ่อน ต้องใช้ MRI/arthroscopy
แต่โดยทั่วไปไม่จำเป็น เพราะแนวทางรักษาคล้ายกัน
4. Referred pain และโรคที่ไม่ควรพลาด
ควรตรวจ hip, lumbar spine และ sacroiliac joint เมื่อ:
- ผู้ป่วยระบุตำแหน่งปวดไม่ได้
- ตรวจเข่าไม่พบ focal tenderness หรือ inflammatory
change
- ROM เข่าปกติและเท่ากับอีกข้าง
- อาการไม่สอดคล้องกับพยาธิสภาพในเข่า
แหล่ง referred pain ที่พบบ่อย
ได้แก่ hip joint, trochanteric region, femur, L5/S1 radiculopathy และ sacroiliac joint
Bone tumor
นึกถึง osteosarcoma, chondrosarcoma,
Ewing sarcoma หรือ metastasis เมื่อมี:
- focal
persistent pain
- night
pain
- ก้อนหรือบวม
- น้ำหนักลด ไข้ หรือ night sweats
อาการ systemic อาจไม่มีได้
ควรเริ่มด้วย plain radiograph และตรวจต่อหากยังสงสัย
Osteonecrosis
พิจารณาในผู้ใช้ systemic
glucocorticoids, ผู้ปลูกถ่ายไต หรือ SLE ที่มีอาการปวดเข่าค่อยเป็นค่อยไปและแย่ลงเมื่อรับน้ำหนัก
5. การเลือก imaging
- Plain
radiograph: เริ่มต้นใน acute trauma ที่เข้าเกณฑ์, สงสัย fracture, OA, bone
lesion หรือ persistent unexplained pain
- Ultrasound:
ดีสำหรับ effusion, bursitis, tendon, collateral
ligament, Baker cyst, vascular lesion และช่วยนำทาง aspiration/injection
- MRI:
เหมาะสำหรับ ligament, meniscus, osteochondral lesion,
occult/stress fracture หรืออาการเรื้อรังที่วินิจฉัยไม่ได้
แต่ไม่จำเป็นในผู้ป่วยปวดเข่าส่วนใหญ่
- Dual-energy
CT: ช่วยตรวจ urate deposition ในรายที่สงสัย
gout และวินิจฉัยไม่ชัด
Imaging abnormality อาจไม่ใช่สาเหตุของอาการ
เช่น OA หรือ degenerative meniscal tear ที่พบโดยบังเอิญบน MRI ดังนั้นต้องเชื่อมโยงผลตรวจกับตำแหน่งและลักษณะอาการเสมอ
Take-home messages
- จุดแบ่งที่มีประโยชน์ที่สุดคือ trauma → effusion → pain location
- Atraumatic
effusion ต้องคิดถึง septic arthritis และ
crystal arthritis ก่อน
- ไม่มีไข้ไม่สามารถตัด septic arthritis
- ให้ผู้ป่วยใช้นิ้วเดียวชี้จุดปวดและใช้ focused examination กระตุ้นอาการเดิม
- anterior
atraumatic pain ที่ไม่มี effusion ส่วนใหญ่วินิจฉัยได้จากประวัติและตรวจร่างกาย
โดยไม่ต้องรีบทำ MRI
- หากตรวจเข่าไม่พบสาเหตุ ต้องตรวจ hip, lumbar spine, vascular
structures และพิจารณา bone tumor
- ต้องทบทวนการวินิจฉัยเมื่ออาการไม่ดีขึ้นตาม natural course หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่เหมาะสม
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น