Achilles tendon rupture

Achilles tendon rupture

เอ็นร้อยหวายขาดมักเกิดจากการถีบเท้า เร่งความเร็ว เปลี่ยนทิศทาง หรือกระโดดอย่างฉับพลัน โดยตำแหน่งที่พบบ่อยคือ 2–6 cm เหนือจุดเกาะบน calcaneus ประมาณ 70–80% เกิดขณะเล่นกีฬา และผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีประวัติปวดเอ็นมาก่อน

อาการและปัจจัยเสี่ยง

• รู้สึกเหมือนถูกเตะหรือกระแทกด้านหลังข้อเท้า อาจได้ยินเสียง “pop” ตามด้วยแรงถีบเท้าลดลง
• มักเกิดตอน push-off ต่างจาก ankle sprain ที่มักเกิดตอนลงพื้น
• ปวด บวม ช้ำบริเวณหลังข้อเท้าหรือน่องส่วนล่าง แต่ ไม่มีอาการปวดก็ยังเป็น rupture ได้
• ปัจจัยเสี่ยง: ชาย อายุประมาณ 30–40 ปี น้ำหนักเกิน เอ็นเสื่อมเดิม และการเล่นกีฬาที่มี sprint/jump
• ทบทวน fluoroquinolone และ glucocorticoid โดยเฉพาะอายุ >60 ปีหรือใช้ร่วมกัน

จุดสำคัญ: เดินได้หรือทำ active plantarflexion ได้ ไม่ตัด complete rupture เพราะ accessory muscles ยังช่วย plantarflex ข้อเท้าได้

การตรวจร่างกาย

ให้ผู้ป่วยนอนคว่ำ เท้าพ้นขอบเตียง ตรวจเปรียบเทียบสองข้าง และคลำตลอดแนวเอ็นหารอยขาด โดย edema/hematoma อาจบดบัง defect

การตรวจ	วิธีและผลบวก
Thompson / calf squeeze test	บีบ gastrocnemius แล้ว ไม่มี plantarflexion → สงสัย rupture; sensitivity ≈96%, specificity ≈93%
Matles test	นอนคว่ำ งอเข่า 90°; เท้าข้างบาดเจ็บอยู่ neutral หรือ dorsiflexion เทียบกับข้างปกติที่ plantarflexion
Palpable gap	มักอยู่ 2–6 cm เหนือจุดเกาะ แต่คลำไม่พบไม่ตัด rupture

Thompson test ลบแต่ประวัติน่าสงสัยมาก → ทำ imaging โดยเฉพาะ partial tear หรือผลตรวจไม่ชัดเจน

การวินิจฉัยและ imaging

• Complete rupture ที่มีลักษณะชัดเจนสามารถวินิจฉัยทางคลินิกได้
• Ultrasound: เหมาะสำหรับยืนยันข้างเตียง ตรวจ longitudinal และ transverse views; มองหา fiber discontinuity, gap และ hematoma พร้อมประเมิน tendon-end approximation ในท่า plantarflexion
• MRI: ใช้เมื่อไม่มี US ที่เชื่อถือได้ ผลตรวจไม่ชัด หรือสงสัย partial tear ที่ต้องประเมินรายละเอียด
• การเห็นเอ็นขาดบน US ไม่ได้หมายความว่าต้องผ่าตัดทุกราย ต้องประเมินร่วมกับ orthopedist และความต้องการของผู้ป่วย

Differential diagnosis

• Ankle sprain: เป็นสาเหตุที่ทำให้วินิจฉัยผิดบ่อยที่สุด
• Achilles tendinopathy: อาการค่อยเป็นหลายสัปดาห์–เดือน เอ็นหนา/กดเจ็บ; Thompson และ Matles มักลบ
• Gastrocnemius tear: ปวดและกดเจ็บ medial distal calf มากกว่าตัว Achilles
• Posterior tibialis tear: กดเจ็บตามด้านหลัง medial malleolus อาจมีอุ้งเท้าแบนและ too-many-toes sign
• Peroneal tendon injury: ปวด posterolateral ankle รอบ lateral malleolus

การดูแลเบื้องต้นใน ER

1.       หยุดลงน้ำหนัก ให้ crutches

2.       ใส่ short-leg splint ในท่า plantarflexion เพื่อลดแรงดึงและให้ปลายเอ็นเข้าใกล้กัน

3.       ประคบเย็น ยกขา และให้ paracetamol ± NSAIDs ตามความเหมาะสม

4.       หลีกเลี่ยงการยืดน่องหรือบังคับ dorsiflexion

5.       ตรวจและบันทึก neurovascular status ก่อน–หลังใส่ splint

6.       ปรึกษา orthopedics เมื่อวินิจฉัย และให้ประเมินภายในประมาณ 24–48 ชั่วโมง

ช่วงแรกให้ non-weight-bearing; การเริ่มลงน้ำหนักภายหลังต้องเป็นไปตาม functional rehabilitation protocol ที่กำหนด

Complete rupture: ผ่าตัดหรือไม่ผ่าตัด

ทุก complete rupture ต้องได้รับ orthopedic consultation แต่ สามารถเลือก nonoperative treatment ได้ในผู้ป่วยที่เหมาะสม

วิธี	ข้อพิจารณา
Surgical repair	ลด rerupture; มักพิจารณาในผู้ต้องกลับไปทำงานหนักหรือกีฬาที่มี sprint/jump แต่เสี่ยงแผลติดเชื้อ แผลหายช้า และ nerve injury
Nonoperative functional rehabilitation	หลีกเลี่ยง surgical complications; ต้องเริ่ม protection เร็ว ใช้ boot/brace พร้อม heel wedges และติดตามอย่างสม่ำเสมอ
Casting	ทางเลือกเมื่อ functional rehabilitation ไม่เหมาะสม แต่มีความเสี่ยง stiffness และ muscle atrophy

RCT ปี 2022 พบว่า function ที่ 12 เดือนไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ระหว่าง nonoperative, open repair และ minimally invasive repair แต่ rerupture เท่ากับ 6.2% เทียบกับ 0.6% ในแต่ละกลุ่มผ่าตัด จึงควรตัดสินใจร่วมกันตามกิจกรรม โรคร่วม และความพร้อมในการฟื้นฟู nejm.org

Nonoperative protocols มักเริ่ม immobilization ใน plantarflexion แล้วค่อยลด heel elevation ทุก 1–2 สัปดาห์จนถึง neutral ภายในช่วงประมาณ 6–8 สัปดาห์ โดยรายละเอียดต้องปรับตาม protocol ของทีมรักษา

Partial tear

• หากไม่แน่ใจว่า partial หรือ complete → ดูแลเสมือน complete rupture ก่อน พร้อม imaging และ timely referral
• ส่วนใหญ่รักษาแบบไม่ผ่าตัด อาจใช้ CAM boot พร้อม heel lift ในระยะแรก
• ฟื้นฟู ROM และ strength แบบเป็นขั้นตอนเมื่อเหมาะสม ไม่เริ่ม heavy loading ทันทีใน acute tear
• หากไม่ดีขึ้นหลังรักษา 3–6 เดือน ให้ประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญ

ภาวะแทรกซ้อนและติดตาม

• เฝ้าระวัง rerupture, tendon elongation/แรงถีบลดลง และ VTE
• ประเมิน VTE risk โดยเฉพาะ prior VTE, immobility และการใช้ estrogen; พิจารณา LMWH หรือ fondaparinux เมื่อความเสี่ยง VTE มากกว่าความเสี่ยงเลือดออก ตามแนวทางของหน่วยงาน ไม่จำเป็นต้องให้ทุกราย
• กลับเล่นกีฬาตามความแข็งแรง การเคลื่อนไหว และ functional testing; การกลับได้บางกิจกรรมไม่ได้หมายถึงฟื้นเต็มที่
• PRP ยังไม่พบประโยชน์ชัดเจน ต่อ function หรือคุณภาพชีวิตหลัง rupture

ข้อควรจำใน ER: “Pop ตอนถีบเท้า + push-off อ่อนแรง” → ตรวจ Thompson แม้ผู้ป่วยยังเดินและกระดกปลายเท้าลงได้