Non-Achilles ankle tendinopathy

Non-Achilles ankle tendinopathy

ภาวะเอ็นรอบข้อเท้าเสื่อมจากการใช้งานเกิน มักปวดค่อยเป็นหลายสัปดาห์ ปวดมากขึ้นเมื่อใช้งาน และกดเจ็บตามแนวเอ็น พบได้ทั้งนักกีฬาและผู้ไม่ออกกำลังกาย ตำแหน่งปวดร่วมกับ resisted movement ช่วยระบุเอ็นที่ผิดปกติ

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ เพิ่มการฝึกเร็วเกินไป รองเท้าไม่เหมาะสม foot malalignment, obesity, diabetes, inflammatory arthritis และยาบางชนิด โดยเฉพาะ fluoroquinolones

แยกตามตำแหน่ง

เอ็น	ตำแหน่งปวด/กดเจ็บ	การตรวจที่กระตุ้นอาการ	สิ่งที่ต้องระวัง
Peroneus longus/brevis	หลัง lateral malleolus อาจต่อเนื่องไป lateral foot	Resisted eversion ± dorsiflexion; passive inversion อาจปวด	Snapping/subluxation, longitudinal tear
Posterior tibialis	หลัง medial malleolus ต่อไปยัง navicular/medial arch	Single-leg heel raise ลำบาก; ส้นไม่ invert ขณะยก	Progressive flatfoot, hindfoot valgus
Flexor hallucis longus: FHL	ลึกด้านหลัง medial malleolus	Resisted great-toe flexion โดยวางข้อเท้า plantarflexion	แยกจาก plantar fasciitis, os trigonum และ tendon tear
Tibialis anterior	หน้า–ด้านในข้อเท้า/หลังเท้าตามแนวเอ็น	Resisted dorsiflexion	Tendon rupture เมื่อมี foot drop/slapping gait

1. Peroneal tendinopathy — ปวดข้อเท้าด้านนอก

พบในผู้วิ่งบนพื้นเอียง/ขรุขระ หรือกีฬาที่เปลี่ยนทิศทางเร็ว อาจสัมพันธ์กับ cavus foot และ chronic ankle instability

• ปวดค่อยเป็น กดเจ็บ หลัง lateral malleolus และปวดเมื่อ resisted eversion
• หากรู้สึก pop/snapping หรือเห็นเอ็นเคลื่อนข้าม lateral malleolus ขณะ dorsiflexion–eversion ให้สงสัย subluxation/dislocation
• Dynamic US ช่วยแสดงการเคลื่อนผิดปกติ รวมถึง intrasheath subluxation ที่เอ็นสลับตำแหน่งแต่ไม่ออกจาก groove
• ประเมิน ligament instability ร่วมด้วย เพราะ chronic ankle sprain และ tendon pathology อาจเกิดพร้อมกัน

การรักษา: ลดกิจกรรมกระตุ้น ปรับรองเท้า/การลงน้ำหนัก และ progressive strengthening เน้น eversion ร่วมกับ balance/proprioception เริ่ม ROM และ loading เมื่อทนได้; uncomplicated tendinopathy ไม่ควร immobilize เป็น routine ตาม ESSKA-AFAS consensus PMC

ส่ง foot-and-ankle specialist เมื่อมี tendon instability หรือ significant tear; หากเป็น tendinopathy อย่างเดียวแต่ไม่ตอบสนองต่อ rehabilitation ที่เหมาะสมประมาณ 6 เดือน ให้พิจารณาส่งต่อ

2. Posterior tibialis tendinopathy/dysfunction — ปวดด้านในและอุ้งเท้ายุบ

Posterior tibialis เป็น dynamic support สำคัญของ medial longitudinal arch การเสื่อมอาจนำไปสู่ progressive collapsing foot deformity

ตรวจขณะยืนและมองจากด้านหลัง:

• Pes planus, hindfoot valgus, forefoot abduction
• Too-many-toes sign: เห็นนิ้วเท้าด้าน lateral มากกว่าข้างปกติ
• ให้ทำ single-leg heel raise; สังเกตทั้งความสามารถยกส้นและ การ invert ของส้น
• หากเท้าผิดรูป ให้ตรวจว่ายังแก้กลับด้วย passive movement ได้หรือเป็น rigid deformity

การแบ่งความรุนแรงแบบ 3 ระดับตามเอกสาร:

ระดับ	ลักษณะ	แนวทาง
Grade 1	ปวด/บวม แต่ยัง single heel raise ได้ ไม่มี deformity	Activity modification, arch support และ progressive strengthening
Grade 2	Heel raise ไม่ได้ มี flatfoot/forefoot abduction แต่ยัง flexible	เพิ่ม custom orthosis/brace และ rehabilitation; ส่งต่อหากไม่ดีขึ้น 3–6 เดือน
Grade 3	ลักษณะ Grade 2 ร่วมกับ fixed/rigid subtalar joint	ส่ง foot-and-ankle surgeon

หากปวดบวมมาก อาจใช้ removable boot 4–6 สัปดาห์ และลงน้ำหนักเท่าที่ทนได้ตามแผนรักษา ส่วนรายไม่รุนแรงอาจใช้ lace-up support หรือ compression sleeve

3. FHL tendinopathy — ปวดหลังตาตุ่มด้านในร่วมกับการงอนิ้วโป้ง

พบบ่อยในนักบัลเลต์ ผู้กระโดด หรือกิจกรรมที่ใช้ forceful plantarflexion

• ปวดเมื่อ resisted flexion ของนิ้วโป้ง
• Plantar fasciitis จะกดเจ็บที่ medial calcaneal tubercle มากกว่าแนว FHL หลังตาตุ่ม
• อาจสัมพันธ์กับ posterior ankle impingement/os trigonum
• หากเสียความสามารถงอ interphalangeal joint ของนิ้วโป้ง ให้สงสัย FHL rupture
  นิ้วโป้งมี IP joint เดียว ไม่ใช่ proximal interphalangeal joint

ส่วนใหญ่รักษาด้วยลดกิจกรรม กายภาพ และ orthotic ตามความเหมาะสม; complete tear หรืออาการดื้อต่อ conservative care ให้ส่งต่อ

4. Tibialis anterior tendinopathy — ปวดหน้าข้อเท้า

พบในนักวิ่ง นักปั่นจักรยานขึ้นเนิน และผู้เดินขึ้น–ลงทางชัน โดยเฉพาะอายุ >45 ปี

• กดเจ็บ/บวมตามแนวเอ็น และปวดเมื่อ resisted dorsiflexion
• Foot drop หรือ slapping gait → แยก tendon rupture จาก fibular neuropathy และ lumbar radiculopathy
• รายรุนแรง เดินลำบาก หรือ partial tear อาจใช้ walking boot 3–6 สัปดาห์ พร้อม gentle ROM เมื่อปลอดภัย แล้วจึงเพิ่ม strengthening
• สงสัย complete rupture ให้ปรึกษาศัลยแพทย์เท้าและข้อเท้า

Imaging และ differential diagnosis

• อาการเข้าได้กับ uncomplicated tendinopathy: วินิจฉัยทางคลินิกได้ ไม่ต้อง advanced imaging ทุกราย
• X-ray: เมื่อมี trauma, focal bony tenderness, deformity หรือสงสัย accessory ossicle/arthritis; พิจารณา weight-bearing views เมื่อประเมิน flatfoot
• US: ประเมิน tendon thickening, hypoechoic change, sheath fluid และ tear; dynamic US เหมาะกับ snapping peroneals
• MRI: เมื่อ US ไม่ชัด อาการไม่ดีขึ้น หรือสงสัย osteochondral lesion, spring ligament injury หรือพยาธิสภาพหลายโครงสร้าง

อย่าพลาด stress fracture: proximal fifth metatarsal, distal fibula และ medial malleolus โดยเฉพาะเมื่อกดเจ็บตรงกระดูก; X-ray ระยะแรกอาจปกติ และ medial malleolar stress fracture เสี่ยง nonunion

หากมี burning/tingling/numbness ให้ประเมิน neuropathy/tarsal tunnel; หากข้อแดงร้อนบวมเฉียบพลัน ให้พิจารณา crystal arthritis หรือ infection

หลักการรักษาและติดตามร่วมกัน

• ลด load ที่กระตุ้นอาการ แล้วเพิ่ม progressive resistance exercise ตามความสามารถ
• Paracetamol หรือ NSAIDs ระยะสั้นช่วยลดปวด แต่ไม่ทดแทน rehabilitation
• เลือก orthosis ตาม biomechanics; immobilization ใช้เฉพาะรายที่จำเป็น
• หลักฐานของ topical GTN, ESWT และ injection therapies สำหรับเอ็นกลุ่มนี้ยังจำกัด; ไม่ควรใช้เป็น routine
• ติดตามประมาณทุก 3–4 สัปดาห์ โดยดูอาการ ROM, strength และ function
• กลับเล่นกีฬาเมื่อ ROM ไม่ปวด ทำกิจวัตรได้ และทำ sport-specific movements ที่ความเร็วจริงได้โดยปวดน้อยหรือไม่ปวด

ข้อควรจำใน ER: หลังตาตุ่มนอกปวดร่วมกับ snapping ให้นึกถึง peroneal instability; หลังตาตุ่มในปวดร่วมกับอุ้งเท้ายุบให้ตรวจ single-leg heel raise; ปวดหน้าข้อเท้าร่วมกับ slapping gait ต้องค้นหา tibialis anterior rupture