Acute extremity compartment syndrome
พยาธิสรีรวิทยา การจำแนก และสาเหตุ
ACS เกิดเมื่อ ความดันใน muscle compartment สูงจน tissue perfusion ไม่เพียงพอ จากปริมาตรภายในเพิ่มขึ้น
หรือถูกกดรัดจากภายนอก เป็นภาวะฉุกเฉินที่อาจเกิดได้ แม้ไม่มี fracture หรือ direct trauma
พยาธิสรีรวิทยา
Fascia ขยายตัวได้น้อย เมื่อมีเลือดหรือ edema
สะสม → compartment pressure เพิ่ม → venous
drainage และ arteriovenous pressure gradient ลดลง → ischemia →
capillary permeability เพิ่ม → บวมและความดันสูงขึ้นเป็นวงจรต่อเนื่อง
- ความรุนแรงขึ้นกับ ทั้ง compartment
pressure และ systemic BP; hypotension ทำให้ทนต่อความดันใน compartment ได้น้อยลง
- Sensory
dysfunction เกิดก่อน motor paralysis
- Muscle
injury ขึ้นกับระยะเวลาและความรุนแรงของ ischemia;
irreversible damage มักเกิดในช่วง 4–8 ชั่วโมง แต่แปรผันมาก จึงไม่ใช่ช่วงเวลาที่รอได้อย่างปลอดภัย
- Rhabdomyolysis เป็นได้ทั้งสาเหตุและผลของ
ACS
การจำแนก
|
ภาวะ |
ความหมายและนัยต่อการดูแล |
|
Impending/incipient |
Pressure เริ่มเพิ่มและ
perfusion ลด แต่ยังไม่เกิด muscle/nerve damage → serial examination และพิจารณา prophylactic fasciotomy ในรายเสี่ยงสูง |
|
Established ACS |
Pressure สูงจนเกิด tissue
ischemia → urgent
surgical assessment/decompression |
|
Late ACS |
โอกาส myonecrosis
สูงขึ้น แต่ ไม่ได้แปลว่าห้าม fasciotomy ทุกราย; ตัดสินตาม tissue viability และความเสี่ยงรายบุคคล |
|
Irreversible endpoint |
Muscle necrosis/fibrosis และ permanent nerve injury →
contracture หรือ foot drop |
|
Chronic exertional CS |
Pressure เพิ่มชั่วคราวระหว่างออกกำลัง
มีปวด/neurologic symptoms และดีขึ้นเมื่อพัก |
สาเหตุหลัก: เพิ่มปริมาตรภายใน vs จำกัดการขยายตัว
- Intrinsic:
hemorrhage/hematoma, muscle edema, ischemia–reperfusion, infection,
myositis/rhabdomyolysis และ capillary leak
- Extrinsic:
เฝือก splint หรือ dressing รัดแน่น, burn eschar, external compression และ
surgical positioning
การปลดแรงกดอาจทำให้อาการดีขึ้นมาก แต่ยังต้องประเมินว่า ACS คงอยู่หรือไม่
สาเหตุและสถานการณ์ที่ต้องนึกถึง
|
สาเหตุ |
ประเด็นสำคัญ |
|
Fracture |
ประมาณ 75%
ของ ACS; tibia พบบ่อยที่สุด รองลงมาคือ
forearm; ทั้ง reduction และ fixation
อาจเพิ่ม pressure |
|
Crush injury |
เกิดได้ทั้งมีและไม่มี
fracture; ความเสี่ยงขึ้นกับความรุนแรงและระยะเวลาถูกกด |
|
Vascular injury/reperfusion |
เลือดออกเพิ่มปริมาตร
ส่วน ischemia และ reperfusion เพิ่ม
edema; ต้องเฝ้าระวังหลัง arterial
repair/embolectomy |
|
Burns |
Edema จาก injury/resuscitation
ร่วมกับ eschar ที่จำกัดการขยาย;
electrical injury อาจทำลายกล้ามเนื้อลึกแม้ผิวดูไม่รุนแรง |
|
Spontaneous hematoma |
นึกถึงในผู้ใช้ anticoagulant/antiplatelet
หรือมี bleeding disorder; อาจไม่มี trauma
ชัดเจน |
|
Prolonged compression |
ผู้ป่วย “found
down” จากยา/แอลกอฮอล์; ตรวจทั้งแขนขาและ gluteal
compartments |
|
Surgical positioning |
Lithotomy, Trendelenburg ร่วม lithotomy และ lateral position; เสี่ยงเพิ่มเมื่อผ่าตัดนาน โดยเฉพาะ >6 ชั่วโมง,
hypotension หรือ severe obesity |
|
Extravasation/intra-arterial
injection |
Contrast หรือสารฉีดอาจทำให้บวม
ischemia และ necrosis; ผู้ป่วยหมดสติไม่สามารถแจ้งอาการปวดได้ |
|
Massive DVT/PCD |
Venous outflow obstruction รุนแรงทำให้ pressure เพิ่ม; ต้องรักษา thrombosis และ ACS ร่วมกัน |
|
Soft tissue infection |
อาจต้อง debridement/fasciectomy
ไม่ใช่ fasciotomy อย่างเดียว โดยเฉพาะ necrotizing
infection |
|
Nontraumatic muscle injury |
Myositis, stimulant-associated
rhabdomyolysis, statin myopathy, malignant hyperthermia หรือ strychnine
poisoning |
|
SIRS/massive resuscitation |
Capillary leak และ fluid-associated
edema อาจทำให้ ACS ในแขนขาที่ไม่มี injury
และเกิดหลายแขนขาพร้อมกัน |
สถานการณ์เฉพาะที่เปลี่ยนแนวทางรักษา
1. Snakebite
- บวมจากพิษงูส่วนใหญ่อยู่ใน subcutaneous
tissue จึงไม่เท่ากับ ACS
- Antivenom เป็นการรักษาหลัก และอาจลด compartment pressure
- ไม่ทำ prophylactic fasciotomy จากบวมอย่างเดียว
เพราะอาจเพิ่ม local myonecrosis
- หากมีหลักฐาน ACS และ pressure ยังเพิ่มหลัง antivenom ให้ปรึกษาทีมศัลยกรรม/พิษวิทยาเพื่อพิจารณา
fasciotomy
2. High-pressure injection injury
- แผลภายนอกอาจเล็ก แต่ความเสียหายลึกมาก โดยเฉพาะสาร oil-based
- เสี่ยงถูกประเมินต่ำและวินิจฉัยล่าช้า → tissue
necrosis/amputation
- ปรึกษาศัลยแพทย์มือเร่งด่วน เพื่อพิจารณา exploration, decompression และ debridement
3. Hemophilia
- ให้ appropriate factor replacement เร่งด่วน
- บางรายควบคุมได้ด้วย factor replacement แต่หาก
pressure ยังสูงขึ้นหรือ ischemia คงอยู่ ต้องพิจารณา fasciotomy
- การผ่าตัดโดยไม่มี factor correction เสี่ยงเลือดออกควบคุมไม่ได้
4. Neonatal compartment syndrome
- มักเป็นข้างเดียวที่ forearm/wrist/hand
- Bullae,
ulceration หรือ ischemic skin lesion ตั้งแต่แรกเกิด เป็นข้อชี้นำสำคัญ
- ต้องประเมินโดยศัลยแพทย์เร่งด่วนเพื่อป้องกัน permanent
nerve/muscle injury
ผลถาวรเมื่อวินิจฉัยล่าช้า
- Volkmann
ischemic contracture: forearm muscle necrosis/fibrosis → wrist และ fingers
flexion contracture; ระยะ contracture สมบูรณ์อาจไม่ปวดแล้ว
- Lower extremity:
permanent nerve injury, foot drop และ fibrotic
deformity
- Late
fasciotomy ต้องพิจารณารายบุคคล หากมี necrotic muscle อาจต้อง debridement และเฝ้าระวัง infection/systemic
complications อย่างใกล้ชิด
ประเด็นสำหรับ ER: นึกถึง ACS ในผู้ป่วยที่ปวดและบวมเพิ่มหลัง
fracture/reduction, reperfusion, injection หรือ prolonged
compression รวมถึงผู้ป่วยวิกฤตที่แขนขาบวมหลัง massive
resuscitation แม้บริเวณนั้นไม่เคยได้รับบาดเจ็บ
อาการ วินิจฉัย และการรักษา
อาการและการตรวจ
ข้อค้นพบที่ต้องสงสัย ได้แก่
- ปวดมากเกินกว่าที่คาดจาก injury หรือปวดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
- Pain with
passive stretch ของกล้ามเนื้อใน compartment
- Compartment
ตึง แข็งคล้ายไม้ (wood-like)
- Paresthesia
หรือ sensation ลดลง; sensory
deficit มักมาก่อน motor deficit
- Weakness
และ paralysis เป็นข้อค้นพบระยะหลัง
ข้อควรจำ
- ไม่ต้องรอให้ครบ “5 Ps”; pallor, pulselessness และ cold limb ไม่ใช่ early findings ที่เชื่อถือได้
- คลำชีพจรได้ แม้มี severe ACS เพราะ microcirculation ถูกกระทบก่อน arterial
flow
- การตรวจแต่ละอย่างมีข้อจำกัด; ตรวจปกติครั้งเดียวไม่ตัดโรค
- Pain อาจประเมินไม่ได้ในเด็ก ผู้ป่วยหมดสติ/critically ill หรือผู้ได้รับ anesthesia/nerve block
- ทำและบันทึก serial
examination: pain trajectory, passive stretch, compartment
tension และ motor/sensory findings
การวินิจฉัยและ compartment pressure
วินิจฉัยจาก clinical context ร่วมกับ pressure measurement เมื่อจำเป็น
หากอาการชัดเจน ไม่ต้องรอวัดความดันก่อนผ่าตัด
Delta pressure (ΔP) = diastolic BP − compartment
pressure
- ΔP ≤30 mmHg ร่วมกับอาการที่เข้าได้ สนับสนุน ACS อย่างมากและต้องประเมิน
fasciotomy เร่งด่วน
- ไม่ใช้ absolute compartment pressure เพียงอย่างเดียวตัดสิน
- ผู้ป่วย hypotension อาจเกิด ischemia ได้แม้ compartment pressure ไม่สูงมาก
- ค่าปกติครั้งเดียวไม่ตัด evolving ACS;
พิจารณา serial/continuous measurement เมื่อความเสี่ยงสูง
- ค่า abnormal ครั้งเดียวอาจคลาดเคลื่อน
ต้องแปลร่วมกับอาการและแนวโน้ม โดยศัลยแพทย์ผู้ตัดสินใจรักษา
ตัวอย่าง: DBP 60 และ compartment
pressure 35 mmHg → ΔP 25 mmHg แม้
absolute pressure ไม่สูงมากก็มี perfusion ที่น่ากังวล
ข้อบ่งชี้สำคัญในการวัด: clinical
findings ไม่ชัดเจน, ตรวจผู้ป่วยไม่ได้,
altered consciousness, เด็กที่ไม่ร่วมมือ หรือ regional/epidural
block ในผู้มีความเสี่ยง
เทคนิคต้อง calibrate ถูกต้อง
วาง transducer ระดับเดียวกับ compartment และวัดใกล้ injury โดยทั่วไปภายในประมาณ 5 cm ของ
fracture แต่ไม่ชิด fracture hematoma จนทำให้ค่าสูงผิดจริง
การตรวจเพิ่มเติม
- Lab ไม่ใช้ยืนยันหรือตัด
ACS และห้ามรอผลจนชะลอ surgical consultation
- CK อาจสูงเมื่อเกิด muscle breakdown; อาจมี myoglobinuria
และ AKI
- ประเมินภาวะแทรกซ้อนจาก rhabdomyolysis ตามบริบท
แต่ดำเนินการควบคู่กับ definitive treatment
การดูแลทันทีเมื่อสงสัย ACS
1.
Consult orthopedic/appropriate surgeon ทันที;
หากไม่มีศักยภาพวัด pressure หรือทำ fasciotomy
ให้จัดส่งต่อเร่งด่วน
2.
ปลด external compression
ทั้งหมด: dressing, splint,
cast และวัสดุรัด
3.
วางแขนขา ระดับเดียวกับหัวใจ
ไม่ยกสูง เพราะลด arterial inflow และไม่ปล่อยห้อย
เพราะเพิ่ม edema
4.
ให้ analgesia ตามความจำเป็น รวมถึง opioid; ให้ออกซิเจนเมื่อจำเป็นเพื่อคง
SpO₂ >93%
5.
แก้ hypotension ด้วย IV isotonic fluid ตามบริบท เพื่อรักษา tissue
perfusion
6.
Urgent fasciotomy เปิด decompress ทุก compartment ที่เกี่ยวข้อง เป็น definitive treatment ในผู้ป่วยส่วนใหญ่
กรณีมาช้ามากและกล้ามเนื้อตายแล้ว:
fasciotomy อาจไม่เกิดประโยชน์และเพิ่ม infection/amputation
risk ต้องให้ศัลยแพทย์ประเมิน viability และแนวทางรักษา
ไม่ใช้ระยะเวลาหลัง injury เพียงอย่างเดียวตัดสิน
ตำแหน่งและข้อค้นพบที่ช่วย localization
|
Compartment |
ข้อค้นพบที่อาจพบ |
|
Anterior leg |
ชาช่องระหว่างนิ้วเท้าที่
1–2, dorsiflexion อ่อนแรง |
|
Lateral leg |
Eversion อ่อนแรง,
ชาด้านหลังเท้า; อาจมี deep peroneal
deficit ร่วม |
|
Deep posterior leg |
ชาฝ่าเท้า,
toe flexion อ่อนแรง, ปวดเมื่อ passive
toe extension |
|
Superficial posterior leg |
Compartment ตึงและเจ็บ;
ไม่มี major nerve ภายใน |
|
Volar forearm |
Digital flexors ถูกกระทบ
โดยเฉพาะ deep volar compartment |
Neurologic deficit อาจเกิดจาก direct/proximal
nerve injury ได้ด้วย จึงไม่ใช้ localization เพียงอย่างเดียววินิจฉัย
ACS
เด็กและพยากรณ์โรค
- เฝ้าระวังเป็นพิเศษหลัง supracondylar
humeral fracture โดยเฉพาะมี ipsilateral forearm
fracture ร่วม
- หากตรวจไม่แน่นอนและเสี่ยงสูง ให้พิจารณาวัด pressure
- Delayed/missed
diagnosis เป็นปัจจัยสำคัญที่สุดของผลลัพธ์ไม่ดี: muscle necrosis, contracture, sensory loss,
paralysis, infection, nonunion, amputation และ rhabdomyolysis-associated
AKI
- ไม่ควรรอ “ครบเวลาขาดเลือด” ก่อนดำเนินการ เพราะ tissue
tolerance แตกต่างกันในแต่ละราย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น