Chronic exertional compartment syndrome (CECS)

Chronic exertional compartment syndrome (CECS)

ภาวะปวดจากความดันใน muscle compartment เพิ่มขณะออกกำลัง มักพบในนักวิ่งและ endurance athletes โดยเฉพาะ anterior/lateral compartments ของขา ลักษณะสำคัญคือ อาการเกิดซ้ำเมื่อออกแรงถึงเวลา/ระยะทางใกล้เคียงเดิม และดีขึ้นชัดเจนเมื่อพัก ต่างจาก acute compartment syndrome ที่อาการคงอยู่หรือแย่ลงและต้องรักษาฉุกเฉิน

อาการและการตรวจ

• ปวดตื้อ บีบรัด ตะคริว หรือตึงในกล้ามเนื้อระหว่างออกกำลัง มักเป็น สองข้าง
• เริ่มหลังออกแรงหลายนาที และเพิ่มขึ้นหากฝืนทำต่อ
• มักหายภายใน 10–20 นาทีหลังหยุด; ระหว่างพักหรือกิจวัตรทั่วไปมักไม่มีอาการ
• อาจมี paresthesia, numbness, weakness หรือ transient foot drop
• ตรวจขณะพักมักปกติ; ตรวจทันทีหลัง exercise ที่กระตุ้นอาการ อาจพบ compartment ตึง กดเจ็บ หรือแรงลดลง
• Muscle hernia/fascial defect อาจเป็น clue แต่ไม่จำเพาะ
• Distal pulse ผิดปกติควรนึกถึง vascular cause โดยเฉพาะ popliteal artery entrapment
• Forearm CECS พบน้อย มักสัมพันธ์กับ motocross, rowing หรือกีฬาที่ใช้ forearm มาก

การวินิจฉัย

อาศัยประวัติที่เข้าได้ร่วมกับ intracompartmental pressure (ICP) measurement โดยเฉพาะก่อนพิจารณาผ่าตัด ต้องออกกำลังให้เกิดอาการแบบเดียวกับที่ผู้ป่วยเป็นจริง และใช้เทคนิคมาตรฐานโดยผู้มีประสบการณ์

Pedowitz criteria สำหรับ CECS ของขา: เข้าได้เมื่อ ≥1 ข้อ

เวลาวัด	ICP
ก่อนออกกำลัง	≥15 mmHg
1 นาทีหลังออกกำลัง	≥30 mmHg
5 นาทีหลังออกกำลัง	≥20 mmHg

ข้อจำกัด: ยังไม่มี diagnostic standard ที่เป็นเอกฉันท์ ค่า pressure ต้องแปลร่วมกับอาการและคุณภาพการตรวจ ไม่ใช่ใช้ตัวเลขอย่างเดียว; เกณฑ์สำหรับ forearm ยังไม่ชัดเจน และไม่ใช้เกณฑ์นี้แทน delta pressure ของ ACS

• รายอาการเล็กน้อยหรือเกิดนาน ๆ ครั้ง และยังทำงาน/กิจวัตรได้ อาจเริ่ม conservative treatment โดยยังไม่วัด ICP
• รายรุนแรง progressive, มี foot drop หรือรบกวนงาน/การออกกำลัง ควรตรวจเพิ่มเติม
• การวัด deep posterior compartment มีความเสี่ยง neurovascular injury; ultrasound guidance อาจช่วยตำแหน่งเข็ม
• MRI, ultrasound และ noninvasive techniques ยังไม่ใช่ตัวแทนมาตรฐานของ ICP; ใช้แยกสาเหตุอื่นเป็นหลัก

Differential diagnosis

โรค	ลักษณะที่ช่วยแยก
Medial tibial stress syndrome	กดเจ็บตาม posteromedial tibia; ปวดคงอยู่นานกว่าและอาจมีขณะพัก
Tibial/fibular stress fracture	Focal bony tenderness; ปวดกับ weight bearing และเพิ่มขึ้นต่อเนื่องหลายวัน–สัปดาห์
Tendinopathy	กดเจ็บเฉพาะเอ็น; ปวดเมื่อใช้หรือตรวจกล้ามเนื้อ/เอ็นนั้น
DVT	ปวดบวมต่อเนื่อง ไม่สัมพันธ์กับ exercise threshold; ประเมินตามความเสี่ยง
Popliteal artery entrapment	Exertional calf pain คล้าย claudication; pulse ลดหรือเท้าซีดหลัง exertion → provocative ABI/duplex
Nerve entrapment/radiculopathy	อาการตาม nerve distribution, Tinel sign หรือปวดร้าวจากหลังร่วมกับ reflex/strength abnormalities

CECS และ popliteal artery entrapment อาจเกิดร่วมกัน หากประวัติไม่ typical หรือค่า pressure borderline ควรทบทวนก่อนผ่าตัด

การรักษาไม่ผ่าตัด

เริ่มพร้อมกับแยกโรคอื่น โดยเฉพาะรายอาการเล็กน้อย

• ลด training volume และ cross-training เช่น cycling/swimming หากไม่กระตุ้นอาการ
• ปรับรองเท้าหรือ orthotics ตาม biomechanics
• เลือกพื้นวิ่งที่ลดแรงกระแทก; ทรายอาจเพิ่ม load ต่อ tibialis anterior และไม่เหมาะกับทุกราย
• ลดกิจกรรมที่กระตุ้น เช่น วิ่งขึ้นเนินหรือเพิ่มความเร็วมากเกินไป
• PT เพื่อแก้ strength/flexibility deficits และพิจารณา gait retraining
• ประคบเย็นหลังฝึกเพื่อบรรเทาอาการ

หลักฐาน conservative treatment ยังจำกัด; gait retraining มีข้อมูลสนับสนุนจากการศึกษาขนาดเล็ก ส่วน botulinum toxin, massage และ needle fenestration ยังไม่ใช่การรักษามาตรฐาน

เมื่อใดส่งต่อผ่าตัด

ส่ง orthopedic surgeon ที่มีประสบการณ์ CECS เมื่อ

• ยืนยัน diagnosis แล้ว และอาการไม่ดีขึ้นด้วย conservative treatment
• ผู้ป่วยต้องการกลับไปทำกิจกรรมที่กระตุ้นอาการ
• อาการ progressive จนเกิดจากกิจกรรมเล็กน้อยหรือรบกวนชีวิตประจำวัน

Fasciotomy/fasciectomy เป็นการรักษาหลักสำหรับ moderate–severe หรือ refractory CECS แต่ผลลัพธ์ไม่แน่นอน

• โดยรวมประมาณ 70–80% กลับไปทำกิจกรรมเต็มที่ ในข้อมูลระยะสั้น–กลาง
• Anterior/lateral compartment ให้ผลดีกว่า deep posterior ซึ่งรายงานความสำเร็จประมาณ 30–65%
• Recurrence หลังผ่าตัดอาจถึงประมาณ 20% และสูงกว่าใน military populations
• Complications เช่น nerve injury, infection และ hematoma; รายงานรวมประมาณ 11–13%
• Return to sport มัก 8–12 สัปดาห์หลังผ่าตัด โดยให้ศัลยแพทย์ประเมินความพร้อม

จุดเตือนสำหรับ ER: หากปวด ไม่ดีขึ้นหลังพัก, ปวดเพิ่มต่อเนื่อง หรือมี persistent neurologic deficit อย่าสรุปว่าเป็น CECS ตามเดิม ต้องประเมิน acute-on-chronic compartment syndrome เร่งด่วน แม้พบได้น้อย