Acute hepatitis C

Acute hepatitis C

หลักสำคัญ: สงสัย acute HCV ให้ตรวจทั้ง anti-HCV และ HCV RNA เพราะ antibody อาจยังลบ และเมื่อยืนยัน viremia แล้ว แนะนำรักษาด้วย DAA โดยไม่รอให้ครบ 6 เดือน

อาการและธรรมชาติของโรค

• Acute HCV หมายถึงการติดเชื้อช่วง 6 เดือนแรกหลังรับเชื้อ
• ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ; หากมี มักเริ่ม 2–26 สัปดาห์หลังสัมผัสเชื้อ เฉลี่ย 7–8 สัปดาห์ ได้แก่ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ ปวด RUQ ปัสสาวะเข้ม และดีซ่าน
• ALT/AST อาจสูง >10–20 เท่าของ ULN แต่ ผันผวนมากหรือปกติได้; ALT กลับปกติไม่ได้แปลว่าเชื้อหาย
• Acute liver failure พบได้น้อยมาก
• เชื้ออาจหายเองประมาณ 20–50% แต่ไม่ควรรอ spontaneous clearance เป็นแนวทางมาตรฐาน เพราะเสี่ยงขาดการติดตามและแพร่เชื้อต่อ

การวินิจฉัย

ควรสงสัยในผู้มี acute hepatitis หรือ recent exposure เช่น ใช้เข็มร่วมกัน เข็มตำ หรือ sexual exposure ที่เสี่ยงสูง โดยตรวจ HCV RNA PCR + anti-HCV พร้อมกัน

HCV RNA	Anti-HCV	การแปลผล
บวก	ลบ	นึกถึง acute infection ใน window period; immunocompromised อาจไม่สร้าง antibody
บวก	บวก	มี current HCV infection แต่ผลชุดเดียว แยก acute/chronic ไม่ได้
ลบ	บวก	อาจเป็น prior cleared/treated infection; หากสงสัย acute ต้องตรวจ RNA ซ้ำ เพราะอาจลบชั่วคราว
ลบ	ลบ	ไม่พบหลักฐานติดเชื้อขณะตรวจ แต่ ยังไม่ตัด early infection หลังสัมผัสเชื้อไม่นาน

หลักฐานที่สนับสนุน acute infection มากที่สุด ได้แก่

• Anti-HCV seroconversion จากผลเดิมลบเป็นบวก
• HCV RNA เปลี่ยนจากลบเป็นบวกหลัง exposure
• RNA บวกก่อน antibody แล้วเกิด seroconversion ภายหลัง
• ในผู้เคยรักษาหาย/หายเอง: RNA กลับบวกหลังผลเดิมลบ สนับสนุน reinfection

ข้อสังเกตเพิ่มเติม:

• HCV RNA ตรวจพบก่อน antibody; anti-HCV มักเริ่มตรวจพบประมาณ 8 สัปดาห์ แต่อาจช้าหลายเดือน
• RNA ต่ำหรือผันผวน >1 log และ ALT ขึ้นลงมาก สนับสนุน acute infection แต่ไม่ใช่เกณฑ์ยืนยัน
• RNA ลบครั้งเดียวไม่เพียงพอยืนยัน spontaneous clearance
• Acute inflammation อาจทำให้ FIB-4, APRI และ liver stiffness สูงเกินจริง
• ประเมินสาเหตุ hepatitis อื่นร่วมด้วย เช่น HAV, HBV, HEV, drug-induced และ autoimmune hepatitis

การรักษา

AASLD/IDSA แนะนำ test-and-treat: เริ่ม DAA เมื่อวินิจฉัย acute HCV ที่มี quantifiable HCV RNA โดยไม่รอ spontaneous clearance และใช้ regimen/ระยะเวลาเดียวกับ chronic HCV

ตัวเลือกสำหรับผู้ใหญ่ treatment-naive ที่เหมาะกับ simplified treatment:

Regimen	ขนาดและวิธีใช้	ระยะเวลา
Glecaprevir/pibrentasvir	300/120 mg PO วันละครั้ง พร้อมอาหาร	8 สัปดาห์
Sofosbuvir/velpatasvir	400/100 mg PO วันละครั้ง	12 สัปดาห์

ทั้งสองเป็น pangenotypic regimens; ไม่ควรลดระยะเวลาเหลือ 4–6 สัปดาห์เป็นกิจวัตร

ก่อนเริ่มยา ประเมิน CBC, hepatic panel, renal function, quantitative HCV RNA, HIV, HBV status, pregnancy ตามความเหมาะสม และตรวจ drug interactions; ผู้มี cirrhosis, prior DAA treatment หรือภาวะซับซ้อนต้องเลือกแผนเฉพาะราย

การติดตามและข้อบ่งชี้ส่งต่อ

• ติดตาม ALT/AST และ bilirubin ช่วงแรกทุก 2–4 สัปดาห์; ตรวจ INR เมื่อ bilirubin เพิ่มหรือสงสัย liver failure
• INR >1.5 หรือมี hepatic encephalopathy → ส่งต่อศูนย์ที่มี liver transplant expertise ทันที
• ส่วนใหญ่รักษาแบบ outpatient ได้; admit หากอาเจียนรุนแรง รับประทานไม่ได้ หรือมีภาวะตับวาย
• ตรวจ HCV RNA ≥12 สัปดาห์หลังจบยา เพื่อยืนยัน SVR12/virologic cure
• ผู้มีความเสี่ยงต่อเนื่อง ตรวจ HCV RNA อย่างน้อยปีละครั้ง และเมื่อ liver enzymes เพิ่ม; ไม่ใช้ anti-HCV เพื่อตรวจ reinfection เพราะมักยังบวกหลังหายแล้ว

หากยังไม่ได้รักษาและเลือกติดตาม spontaneous clearance: ตรวจ RNA ซ้ำประมาณ 12 สัปดาห์หลัง exposure/diagnosis; หากลบต้องยืนยันซ้ำ ให้มีผลลบอย่างน้อย 2 ครั้งห่างกัน ≥12 สัปดาห์ และติดตามถึง ≥6 เดือนหลัง exposure

กรณีเข็มตำ/occupational exposure

เวลา	การตรวจตาม CDC
Baseline โดยเร็ว ควรภายใน 48 ชั่วโมง	ตรวจ source patient และผู้สัมผัส; ผู้สัมผัสตรวจ anti-HCV พร้อม reflex RNA หากบวก
3–6 สัปดาห์	HCV RNA หาก source มีเชื้อหรือเข้าเกณฑ์ติดตาม
4–6 เดือน	Anti-HCV พร้อม reflex RNA หากบวก; หาก baseline antibody บวกอยู่แล้ว ใช้ RNA ติดตาม

หากมีอาการ hepatitis ระหว่างติดตาม ให้ตรวจ HCV RNA ทันที ไม่รอวันนัด และ ไม่มีคำแนะนำให้ HCV post-exposure prophylaxis

คำแนะนำผู้ป่วย: งดแอลกอฮอล์ หลีกเลี่ยงยาหรือสมุนไพรที่เป็นพิษต่อตับ ไม่ใช้เข็ม อุปกรณ์ฉีดยา มีดโกน หรือแปรงสีฟันร่วมกัน ลด sexual exposure ที่เสี่ยงสูง และอธิบายว่า หายแล้วติดซ้ำได้—anti-HCV ไม่ได้ให้ภูมิคุ้มกันป้องกัน reinfection