Drowning

Drowning

หัวใจของการรักษาคือแก้ hypoxemia อย่างรวดเร็ว โดยให้ความสำคัญกับ ventilation ร่วมกับ CPR และเฝ้าระวัง lung injury ในช่วงแรก

นิยามและพยาธิสรีรวิทยา

• Drowning คือการเกิด respiratory impairment จากการจมหรือแช่ในของเหลว แบ่งเป็น fatal และ nonfatal drowning; เลิกใช้คำว่า near-drowning, dry drowning และ secondary drowning
• หากช่วยขึ้นจากน้ำโดย ไม่เคยมีอาการทางการหายใจเลย ถือเป็น rescue ไม่ใช่ drowning
• การสำลักน้ำทำให้ surfactant เสียหน้าที่และ alveolar–capillary permeability เพิ่ม → atelectasis, intrapulmonary shunt, noncardiogenic pulmonary edema/ARDS
• Hypoxemia → หมดสติ → apnea → bradycardia → PEA/asystole; VF/VT พบไม่บ่อย
• น้ำจืดและน้ำเค็มรักษาด้านระบบหายใจเหมือนกัน โดยทั่วไปไม่เกิด electrolyte disturbance รุนแรงจากชนิดน้ำ ยกเว้นแหล่งน้ำที่เข้มข้นผิดปกติ
• อาการปอดอาจเกิดหรือแย่ลงภายใน 8 ชั่วโมงแรก แม้ CXR แรกปกติ

การช่วยเหลือและกู้ชีพ

• นำขึ้นจากน้ำโดยคำนึงถึงความปลอดภัยของผู้ช่วย; in-water rescue breathing เหมาะเฉพาะผู้ผ่านการฝึกและมีอุปกรณ์
• Cardiac arrest: CPR ต้องมี rescue breaths ร่วมกับ chest compressions ผู้ผ่านการฝึกสามารถเริ่มด้วย rescue breaths ได้ เพราะสาเหตุหลักคือ hypoxia; หากช่วยหายใจไม่ได้ ให้ compression-only CPR ทันที
• ไม่กดหน้าอกขณะลอยอยู่ในน้ำ; เริ่มบนพื้นผิวที่รองรับการกดหน้าอกได้
• ไม่ทำ abdominal thrust/Heimlich หรือจัดท่าเพื่อ “เอาน้ำออกจากปอด” เพราะทำให้ ventilation ล่าช้าและเพิ่มการอาเจียน
• ให้ oxygen ความเข้มข้นสูงในระยะแรก แล้วปรับตาม SpO₂ เมื่อวัดได้เชื่อถือได้
• ใช้ AED เมื่อพร้อม เช็ดหน้าอกให้แห้งก่อนติด pads โดยไม่ให้รบกวน CPR
• ไม่ immobilize cervical spine เป็นกิจวัตร; ทำเมื่อมีกลไกเสี่ยง เช่น กระโดดน้ำตื้น หรือมีหลักฐาน head/neck trauma
• ถอดเสื้อผ้าเปียก ป้องกันการสูญเสียความร้อน และประเมิน core temperature

การประเมินใน ER

ซักระยะเวลาที่จมน้ำ เวลาจนเริ่ม ventilation/CPR การหมดสติ ชนิดและความสกปรกของน้ำ กลไกบาดเจ็บ และสาเหตุที่นำไปสู่การจมน้ำ เช่น seizure, syncope, arrhythmia, hypoglycemia หรือ intoxication

• ติดตาม SpO₂, ECG, respiratory effort, mental status และ core temperature; ใช้ waveform ETCO₂ เมื่อช่วยหายใจ
• ผู้มีอาการ: พิจารณา CXR, ECG และ ABG ตามความรุนแรง; CXR ปกติระยะแรกไม่ตัด lung injury
• รายปานกลาง–รุนแรง: CBC, electrolytes, glucose, renal/liver function และ coagulation ตามข้อบ่งชี้
• ตรวจ troponin หาก ECG ผิดปกติ มี hypotension หรือ dysrhythmia
• ซึมต่อเนื่อง: ตรวจ bedside glucose; พิจารณา CT brain เพื่อหาสาเหตุอื่น/การบาดเจ็บ และ EEG หากสงสัย nonconvulsive seizure
• จมน้ำโดยไม่ทราบสาเหตุ โดยเฉพาะขณะว่ายน้ำ ควรคิดถึง long QT syndrome/CPVT

การรักษาภาวะแทรกซ้อน

ปัญหา	แนวทางสำคัญ
Hypoxemia	Oxygen; พิจารณา CPAP/BPAP หากรู้สึกตัวดี ปกป้อง airway ได้ และ hemodynamically stable ระวังอาเจียน/aspiration และ hypotension
ต้องใส่ ETT	Apnea, ปกป้อง airway ไม่ได้, neurologic deterioration, hypoxemia ต่อเนื่องแม้ให้ support เหมาะสม หรือ ventilatory failure/respiratory acidosis แย่ลง
ARDS	Lung-protective ventilation: VT เริ่มประมาณ 6 mL/kg predicted body weight, ปรับ PEEP ตาม oxygenation; หลีกเลี่ยง permissive hypercapnia หากมี hypoxic brain injury
Bronchospasm	Inhaled β₂-agonist
Shock	ให้ crystalloid พร้อมประเมินซ้ำ แก้ hypoxia/hypothermia; ใช้ norepinephrine หากยัง hypotensive และประเมิน cardiac function ด้วย echo
Refractory hypoxemia	ปรึกษาศูนย์ VV-ECMO; ส่วน cardiac arrest/refractory circulatory failure อาจพิจารณา VA-ECMO/ECPR ในผู้ป่วยที่คัดเลือก
ซึม/ชัก	ป้องกัน hypoxemia, hypotension, hypercarbia และไข้; รักษาชัก ตรวจ EEG เมื่อยังไม่ฟื้น; ยกหัวเตียง 30° หากไม่มีข้อห้าม

หลังใส่ ETT พิจารณา OG tube เพื่อระบาย gastric distension; ไม่ทำ bronchoscopy เป็นกิจวัตร ยกเว้นสงสัยสำลักสิ่งแปลกปลอม

Antibiotics

• ไม่ให้ prophylactic antibiotics เป็นกิจวัตร หลังจมน้ำในสระ แม่น้ำ ทะเลสาบ หรือทะเล
• ให้ empiric antibiotics ตั้งแต่ต้นเมื่อจมน้ำที่ ปนเปื้อนรุนแรง เช่น sewage/septic tank
• สงสัย drowning-associated pneumonia เมื่อมีไข้ เสมหะหนอง และ infiltrate ใหม่/แย่ลง โดยเฉพาะช่วง 48–72 ชั่วโมง; ไข้หรือ leukocytosis ระยะแรกเพียงอย่างเดียวอาจเกิดจาก inflammation
• เก็บ respiratory culture เมื่อทำได้; เชื้อมักเป็น gram-negative รวม Aeromonas ในน้ำจืด และ Pseudomonas; เด็กอาจพบ S. aureus
• ATB เริ่มต้น: piperacillin–tazobactam หรือ cefepime แล้วปรับตาม culture/local susceptibility; amoxicillin–clavulanate อาจครอบคลุมไม่เพียงพอ
• ไม่ใช้ steroid เป็นกิจวัตรสำหรับ drowning-related lung injury

หลัง ROSC และ hypothermia

• ผู้ใหญ่ที่ยังไม่ทำตามคำสั่งหลัง ROSC: ใช้ protocolized temperature control และป้องกันไข้ อย่างน้อย 36 ชั่วโมง ตาม AHA 2025 ซึ่งรวมทั้งแนวทาง hypothermic และ normothermic/fever-prevention temperature control
• Severe hypothermic arrest อาจต้องกู้ชีพยาวนานร่วมกับ rewarming และพิจารณา ECLS ตามความเหมาะสม
• ไม่ใช้ระยะเวลา CPR, อุณหภูมิ หรือผลตรวจทางระบบประสาทครั้งแรกเพียงอย่างเดียวเป็นเกณฑ์ยุติการรักษา

Disposition

กลุ่มผู้ป่วย	แนวทาง
ไม่เคยมีอาการเลย รวมถึงไม่เคยไอ รู้สึกตัวปกติ จำเหตุการณ์ได้ vital signs/SpO₂ ปกติ	กลับบ้านได้โดยไม่จำเป็นต้องตรวจหรือสังเกต หากมีผู้ดูแลและไม่มีสาเหตุอื่นที่ต้องประเมิน
เคยมี respiratory symptoms แม้เพียงไอ แต่ oxygenation ปกติ	สังเกตอาการ อย่างน้อย 8 ชั่วโมง
Hypoxemia, witnessed apnea, dysrhythmia, abnormal CXR, persistent altered consciousness หรือยังต้อง respiratory support	Admit; พิจารณา ICU ตามความรุนแรง

ก่อนกลับหลัง observation ต้องรู้สึกตัวปกติ vital signs ตามวัยปกติ ฟังปอดปกติ ไม่ต้อง oxygen ไม่มีอาการใหม่หรือแย่ลง ไอลดลงและ dyspnea หาย พร้อมผู้ดูแลและคำแนะนำให้กลับทันทีหาก หอบ ไอมากขึ้น หรือซึม

พยากรณ์โรค: ระยะเวลาที่จมน้ำเป็นปัจจัยสำคัญที่สุด; prolonged submersion, delayed CPR, persistent apnea, severe acidosis และ prolonged resuscitation สัมพันธ์กับผลลัพธ์ไม่ดี แต่ ไม่ใช่เกณฑ์ตัดสินรายบุคคลเพื่อยุติการรักษา โดยเฉพาะเมื่อมี hypothermia หรือปัจจัยรบกวนการประเมินสมอง