Esophageal candidiasis

Esophageal candidiasis

กลุ่มเสี่ยงและอาการ

เชื้อส่วนใหญ่คือ C. albicans; บางรายเป็น C. glabrata หรือ C. krusei

• พบบ่อยใน HIV ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ โดยเฉพาะ CD4 <100 cells/µL
• กลุ่มอื่น ได้แก่ hematologic malignancy, hematopoietic cell transplant และผู้รับ cytotoxic chemotherapy; อาจพบจาก inhaled corticosteroids
• อาการเด่นคือ odynophagia ± dysphagia ร่วมกับเจ็บบริเวณ retrosternal
• มักมี oral thrush ร่วมด้วย แต่ ไม่มี thrush ก็เป็น esophageal candidiasis ได้

การวินิจฉัย

• ผู้ป่วย immunocompromised ที่มี odynophagia โดยเฉพาะร่วมกับ thrush สามารถ ทดลองรักษาด้วย systemic fluconazole ก่อน EGD ได้
• การยืนยัน: EGD พบ white plaque-like lesions; biopsy พบ yeast/hyphae บุกรุกเยื่อบุ และส่ง fungal culture ตามข้อบ่งชี้
• แยกจาก CMV/HSV esophagitis, pill esophagitis, GERD และ eosinophilic esophagitis; ในผู้มีภูมิคุ้มกันต่ำอาจติดเชื้อร่วมกัน

เมื่อใดควร EGD

• อาการผิดแบบ รุนแรง หรือสงสัยสาเหตุอื่น
• หาก ไม่เริ่มดีขึ้นประมาณ 72 ชั่วโมง ควรประเมินเพื่อ EGD/biopsy
• หาก ไม่ตอบสนองภายใน 5–7 วัน ต้องตรวจหาสาเหตุอื่นหรือเชื้อดื้อยา โดยส่ง culture และ antifungal susceptibility

การรักษาเริ่มต้น — ผู้ใหญ่ที่ไม่ตั้งครรภ์

ต้องใช้ systemic antifungal; topical nystatin หรือ clotrimazole เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ ระยะรักษาทั่วไป 14–21 วัน

สถานการณ์	Regimen
กินยาได้ — first line	Fluconazole 400 mg PO วันแรก แล้ว 200–400 mg PO วันละครั้ง
กินยาไม่ได้	Fluconazole 400 mg IV วันละครั้ง
ต้องใช้ echinocandin	Micafungin 150 mg IV วันละครั้ง หรือ caspofungin 70 mg IV loading → 50 mg/day หรือ anidulafungin 200 mg IV/day
ดีขึ้นและกินยาได้	เปลี่ยนเป็น oral fluconazole หากเชื้อไวต่อยา เพื่อรักษาให้ครบคอร์ส

ขนาด echinocandin ข้างต้นเป็น regimen สำหรับ esophageal candidiasis ตาม IDSA; micafungin และ anidulafungin ใช้ขนาดสูงกว่าที่ใช้ทั่วไปใน candidemia เพื่อลด relapse idsociety.org

กรณีไม่ตอบสนองต่อ fluconazole

• ทบทวนการใช้ยา ขนาดยา และการวินิจฉัย; ทำ EGD พร้อม biopsy/culture/susceptibility โดยเฉพาะผู้ที่เริ่มยาจากการวินิจฉัยทางคลินิก
• นึกถึง non-albicans Candida, azole resistance หรือ CMV/HSV ร่วม โดยเฉพาะ CD4 ต่ำมากหรือเคยได้รับ azole ต่อเนื่อง
• ตัวเลือก ได้แก่ itraconazole oral solution 200 mg/day, voriconazole 200 mg BID PO/IV หรือ echinocandin โดยเลือกตาม susceptibility และ drug interactions
• Fluconazole-resistant C. glabrata: มักเลือก echinocandin เนื่องจากอาจดื้อข้ามกลุ่ม azoles
• C. krusei: voriconazole อาจใช้ได้ แต่ควรมีผล susceptibility ประกอบ

ระยะรักษา refractory disease: เอกสารแนบเสนอ 28 วัน ขณะที่ IDSA แนะนำ 14–21 วัน สำหรับ itraconazole solution, voriconazole หรือ echinocandin จึงควรกำหนดตามการตอบสนองและคำแนะนำ ID idsociety.org

การติดตามและสถานการณ์พิเศษ

• ประเมินความสามารถในการดื่ม/กิน; ให้ IV hydration หากรับประทานไม่ได้
• Azoles: ระวัง drug interactions และ hepatotoxicity; ติดตาม aminotransferases เมื่อรักษานานหรือมีปัจจัยเสี่ยง และตรวจ voriconazole trough เมื่อใช้ยานี้
• Amphotericin B: ติดตาม renal function และ electrolytes
• ตั้งครรภ์ โดยเฉพาะไตรมาสแรก: เลือก amphotericin B; lipid formulation 3 mg/kg IV/day และหลีกเลี่ยง systemic azoles ในไตรมาสแรก
• Suppressive therapy ไม่ให้เป็น routine; พิจารณาเฉพาะเป็นซ้ำถี่ พร้อมแก้ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง โดยเฉพาะการรักษา HIV
• พบ Candida จาก esophageal brushing โดยไม่มีอาการ ต้องพิจารณา colonization versus active disease จากปัจจัยเสี่ยงและภาพ EGD ก่อนตัดสินใจรักษา