Esophageal rings / webs

Esophageal rings และ webs

เป็นแผ่นเนื้อเยื่อบางที่ยื่นเข้ามาทำให้หลอดอาหารตีบ ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ หากมีอาการมักเป็น intermittent dysphagia เฉพาะอาหารแข็ง โดยเฉพาะเนื้อสัตว์หรือขนมปัง และอาจมาด้วย food impaction

ลักษณะและความแตกต่าง

ประเด็น	Esophageal web	Esophageal ring / Schatzki ring
รูปร่าง	แผ่นบาง <2 มม., มักยื่นจากด้านเดียว ไม่รอบวง	เนื้อเยื่อบางเป็น วงรอบ lumen ความยาวตามแนวหลอดอาหารประมาณ 2–5 มม.
ตำแหน่ง	มักอยู่ cervical esophagus ด้านหน้า บริเวณ postcricoid	มักอยู่ distal esophagus; Schatzki ring อยู่ตรง squamocolumnar junction
ความสัมพันธ์สำคัญ	Iron deficiency/Plummer–Vinson syndrome, Zenker diverticulum, โรคผิวหนังชนิดตุ่มพอง และ chronic GVHD	Hiatal hernia และ GERD; ต้องประเมิน EoE ร่วมด้วย
หลังรักษา	โดยทั่วไปกลับเป็นซ้ำน้อย	กลับเป็นซ้ำได้บ่อย

A ring เป็นรอยคอดจาก smooth muscle เหนือ squamocolumnar junction ส่วน B ring เป็น mucosal ring ที่ junction; Schatzki ring เป็น B ring ที่ตีบจนมีนัยสำคัญทางคลินิก

อาการที่ควรสงสัย

• อาหารแข็งติดเป็นครั้งคราว ขณะที่ของเหลวมักผ่านได้
• อาจปรับพฤติกรรมจนดูเหมือนอาการน้อย เช่น เคี้ยวนาน เลี่ยงเนื้อ หรือกินคำเล็ก
• Lumen <13 มม. มักทำให้ solid-food dysphagia; ขนาด 13–20 มม. ก็มีอาการได้
• อาจเกิด acute food impaction จนกลืนน้ำลายไม่ได้
• หากอาการ progressive หรือน้ำหนักลด ต้องประเมินมะเร็ง/stricture และสาเหตุอื่นเพิ่มเติม ไม่ควรอธิบายด้วย ring/web เพียงอย่างเดียว

Plummer–Vinson syndrome

Triad คือ iron deficiency anemia + dysphagia + cervical esophageal web

อาจพบ glossitis, angular cheilitis และ koilonychia ร่วมด้วย การให้ธาตุเหล็กอาจทำให้ dysphagia ดีขึ้นอย่างรวดเร็ว แม้ Hb ยังไม่กลับปกติ แต่ถ้าตีบมากอาจต้อง dilation

มีความเสี่ยง squamous cell carcinoma ของ pharynx และ esophagus เพิ่มขึ้น ผู้เชี่ยวชาญบางรายเสนอ annual EGD แต่ยังไม่มีหลักฐานว่าช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น จึงยังไม่มี surveillance schedule ที่พิสูจน์ชัดเจน

การวินิจฉัย

Barium esophagram และ EGD มีบทบาทเสริมกัน

• Barium esophagram: ช่วยเห็น thin web/ring โดยเฉพาะ cervical web ที่กล้องอาจพลาด ควรแจ้งรังสีแพทย์ว่าสงสัยรอยโรคนี้ เพื่อใช้เทคนิคที่ทำให้หลอดอาหารขยายเต็มที่; barium tablet อาจช่วยแสดง clinically significant narrowing
• EGD: ประเมินรอยโรค แยกมะเร็ง/stricture เก็บ biopsy และรักษาได้ แต่ ผลปกติไม่ตัด web/ring หากบริเวณนั้นขยายไม่เต็มหรือ web อยู่ใกล้ UES
• ใน symptomatic Schatzki ring ควรเก็บ esophageal biopsies หลายระดับเพื่อประเมิน EoE แม้เยื่อบุดูไม่ผิดปกติชัดเจน

ลักษณะที่สนับสนุน EoE ได้แก่ multiple stacked rings, longitudinal furrows, white exudates/papules และ narrow-caliber esophagus การพบ Schatzki ring เพียงอย่างเดียวไม่ยืนยัน EoE

การวินิจฉัยแยกโรค

• Peptic/malignant stricture: รอยตีบยาวกว่า ring/web และอาจมีอาการค่อย ๆ แย่ลง
• EoE: กลืนอาหารแข็งติดหรือ food impaction ซ้ำ ต้องอาศัย biopsy
• Achalasia/อื่น ๆ ที่เป็น motility disorder: มักกลืนลำบากทั้งแข็งและเหลว; หาก structural evaluation ไม่อธิบายอาการ ให้พิจารณา HRM

การรักษา

1. ไม่มีอาการ

ไม่ต้องรักษาหรือขยาย incidentally detected asymptomatic ring

2. Symptomatic esophageal web

• Web อาจขาดเมื่อกล้องผ่านระหว่าง EGD
• หากยังมี obstruction/อาการ → bougie หรือ balloon dilation
• รักษา iron deficiency และค้นหาสาเหตุการขาดเหล็ก หากมี
• ดื้อต่อ dilation พบได้น้อย; อาจใช้ endoscopic incisional therapy ในรายคัดเลือก

3. Symptomatic Schatzki ring

รักษาหลักด้วย endoscopic dilation ให้ ring ถูก disrupt

• ใช้ graded dilation ในหนึ่ง session โดยมุ่งขนาดประมาณ 16–20 มม. ตามความเหมาะสม
• ทั้ง balloon และ bougie ใช้ได้
• หากสงสัย EoE ให้รอ biopsy ก่อน elective dilation แต่สามารถขยายทันทีในรายที่ตีบมาก/มี symptomatic obstruction ตามดุลยพินิจผู้ทำ
• หากมี EoE ต้องรักษาการอักเสบร่วมด้วย

หลัง dilation ให้ PPI เพื่อลดการกลับเป็นซ้ำ เช่น omeprazole 20 mg วันละครั้ง หรือเทียบเท่า แนวทางสนับสนุน PPI หลังขยาย Schatzki ring; ใช้ระยะยาวโดยประเมินประโยชน์และข้อจำกัดร่วมกับผู้ป่วย โดยเฉพาะผู้มี GERD หรือ erosive esophagitis

เมื่อกลับเป็นซ้ำหรือดื้อต่อการรักษา

• Recurrent symptomatic ring: repeat dilation + long-term acid suppression
• หากเป็นซ้ำบ่อย เช่น มากกว่า 1–2 ครั้ง/ปี หรือขยายหลายครั้งแล้วยังไม่ดีขึ้น → ทบทวน biopsy เพื่อหา EoE เพราะรอยโรคอาจเป็น patchy
• ทางเลือกสำหรับ refractory ring ได้แก่เปลี่ยน balloon ↔ bougie, electrosurgical radial incision หรือ biopsy-forceps disruption/obliteration โดยผู้เชี่ยวชาญ

ประเด็นจำสำหรับ ER: ผู้ป่วยอาหารติดซ้ำ โดยเฉพาะเนื้อสัตว์ ให้นึกถึง Schatzki ring และ EoE; หากกลืนน้ำลายไม่ได้ให้สงสัย complete food bolus obstruction และเร่งประเมินเพื่อ endoscopic management ส่วน cervical web + iron deficiency ให้นึกถึง Plummer–Vinson syndrome