Zenker’s diverticulum
เป็น false diverticulum ของ hypopharynx เกิดจาก mucosa และ submucosa
โป่งผ่าน Killian’s triangle ออกทางด้านหลัง เหนือ cricopharyngeus
muscle/UES พบมากในผู้สูงอายุ โดยเฉพาะช่วงอายุ 70–80
ปี
กลไกสำคัญคือ cricopharyngeal
dysfunction และแรงดันขณะกลืนสูงขึ้น ทำให้เกิด pouch ซึ่งกักอาหาร
น้ำลาย และยาไว้ได้
อาการที่ควรสงสัย
- Oropharyngeal
dysphagia เป็นอาการนำประมาณ 80–90% มักเริ่มจากอาหารแข็งและค่อย ๆ มากขึ้น
- สำรอกอาหารไม่ย่อย, กลิ่นปาก
และเสียงครืดคราดในคอ
- อาจคลำได้ก้อนที่คอ ไอหรือสำลักจากอาหารค้าง
- รายเรื้อรังอาจมี น้ำหนักลดและทุพโภชนาการ
- Pouch ขนาดเล็กอาจไม่มีอาการ แต่ขนาดเล็กก็ทำให้มีอาการมากได้
การวินิจฉัย
Barium swallow ร่วมกับ dynamic fluoroscopy เป็นการตรวจหลัก พบ pouch
ยื่นออกทางด้านหลังของ pharyngoesophageal junction เหนือ cricopharyngeus; การเปลี่ยนมุมผู้ป่วยช่วยไม่ให้พลาด
pouch ขนาดเล็กที่ซ้อนกับหลอดอาหาร
EGD ไม่จำเป็นเพื่อยืนยัน ZD แต่ช่วยประเมินมะเร็งหรือสาเหตุอื่นของ dysphagia ต้องทำอย่างระมัดระวัง
เพราะกล้องอาจเข้าถุงและทำให้ทะลุได้
|
Diverticulum |
ตำแหน่ง |
|
Zenker |
เหนือ cricopharyngeus,
ยื่น posteriorly |
|
Killian–Jamieson |
ใต้ cricopharyngeus,
ยื่น anterolaterally; ฐานอยู่ใกล้ recurrent
laryngeal nerve |
|
Laimer |
ใต้ cricopharyngeus,
ยื่น posteriorly |
หลักการรักษา
หัวใจคือ ตัด cricopharyngeus/septum
ระหว่าง pouch กับ esophageal lumen เพื่อลดแรงต้านและให้อาหารระบายลงหลอดอาหาร ไม่จำเป็นต้องตัด pouch
ออกทุกราย
- ไม่มีอาการ: เฝ้าติดตาม ไม่ต้องรักษา
- มีอาการ: พิจารณารักษา โดยเฉพาะ dysphagia,
regurgitation, aspiration หรือโภชนาการบกพร่อง
- flexible
endoscopic treatment เป็นวิธีแรกสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ สอดคล้องกับ ESGE ซึ่งสนับสนุน
flexible endoscopy เหนือ open surgery ใน symptomatic ZD
เปรียบเทียบวิธีรักษา
|
วิธี |
หลักการและบทบาท |
ข้อจำกัดสำคัญ |
|
Flexible endoscopic septotomy
(FES) |
ตัด mucosa,
submucosa และกล้ามเนื้อของ septum ให้เป็น common
channel; เป็นวิธีที่ใช้แพร่หลาย |
เสี่ยง perforation/air
leak; ตัดไม่ครบอาจกลับเป็นซ้ำ |
|
Z-POEM / POES |
สร้าง submucosal
tunnel เพื่อเปิดและตัด septal muscle ให้ครบ |
ต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญ;
หลักฐานเปรียบเทียบและผลระยะยาวยังพัฒนาอยู่ |
|
Rigid endoscopy |
แบ่ง septum ด้วย stapler, CO₂ laser หรืออุปกรณ์อื่น |
ต้องอ้าปากและแหงนคอได้ดี;
ทำยากในผู้สูงอายุคอแข็งหรือ pouch เล็ก |
|
Open transcervical surgery |
มักทำ diverticulectomy
+ cricopharyngeal myotomy |
รุกล้ำมากกว่า;
เสี่ยง leak, infection/mediastinitis และ recurrent
laryngeal nerve injury |
เลือก flexible technique ตามขนาดและ anatomy
- Pouch/septum
<2 ซม.: พื้นที่ทำ FES จำกัด อาจตัดกล้ามเนื้อได้ไม่ครบ; พิจารณา Z-POEM/POES
ในศูนย์เชี่ยวชาญ
- Pouch
>2 ซม.: มักใช้ FES
เพื่อสร้างทางระบายระหว่าง pouch กับหลอดอาหาร
- Open
surgery: ใช้เมื่อ endoscopic treatment ทำไม่ได้ ไม่พร้อม หรือ anatomy ไม่เหมาะสม
ผลการรักษาและการกลับเป็นซ้ำ
- Flexible
endoscopic treatment มี pooled clinical success ประมาณ 91%
- Open
surgery ให้ผลสำเร็จสูงและมักกลับเป็นซ้ำน้อยกว่า แต่ morbidity
มากกว่า
- ตัวเลขเปรียบเทียบแต่ละวิธีแตกต่างตามเทคนิค ประสบการณ์ศูนย์
และระยะติดตาม
- การกลับเป็นซ้ำมักสัมพันธ์กับ incomplete septotomy; อาจรักษาซ้ำด้วย flexible endoscopy ได้
- Diverticulectomy
โดยไม่ทำ myotomy มีโอกาสกลับเป็นซ้ำ
จึงต้องแก้ cricopharyngeal dysfunction ร่วมด้วย
การดูแลหลังหัตถการ
- หากไม่มีข้อสงสัย perforation หรือภาวะแทรกซ้อน
เริ่มของเหลวเมื่อฟื้นดี แล้วเพิ่มอาหารตามแผนผู้ทำหัตถการ
- พิจารณาสังเกตข้ามคืนตามความยาก อายุ และ comorbidities
- ไม่จำเป็นต้องทำ routine follow-up imaging หากอาการดี เพราะ residual pouch ยังเห็นได้
และขนาดในภาพไม่สัมพันธ์กับอาการเสมอไป
- หากเจ็บคอ/หน้าอกมากขึ้น ไข้ หายใจลำบาก หรือมี subcutaneous
emphysema ต้องประเมินภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนและข้อควรระวังใน ER
- Aspiration
pneumonia, ทุพโภชนาการ
- ยาหรืออาหารค้าง → ulceration/bleeding
- พบ tracheal fistula หรือ vocal cord
dysfunction ได้แต่ไม่บ่อย
- SCC
ภายใน pouch พบได้น้อยมาก; รายงานประมาณ 0.3–1.5% แต่ข้อมูลส่วนใหญ่มาจากรายงานผู้ป่วย
หลีกเลี่ยงการใส่ NG tube แบบ blind ในผู้มี ZD:
สายอาจเข้าถุงและทำให้ perforation ควรใส่ผ่าน
guidewire หรือภายใต้ direct endoscopic
visualization รวมถึงแจ้งผู้ทำ EGD, TEE หรือหัตถการผ่านหลอดอาหาร ว่าผู้ป่วยมี ZD
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น