Lyme disease
จุลชีววิทยาและพยาธิกำเนิด
1. เชื้อก่อโรคและภูมิศาสตร์
Lyme disease เกิดจากเชื้อ spirochete กลุ่ม Borrelia burgdorferi sensu lato complex ในวงศ์ Borreliaceae ชื่อสกุลใหม่คือ Borreliella
แต่ในเวชปฏิบัติยังใช้ Borrelia อย่างแพร่หลาย
|
เชื้อ |
พื้นที่สำคัญตามเอกสาร |
|
B. burgdorferi sensu stricto |
เชื้อหลักในอเมริกาเหนือ;
พบในยุโรปด้วย |
|
B. afzelii และ B.
garinii |
เชื้อหลักในยุโรปและเอเชีย |
|
B. mayonii |
พบไม่บ่อยในตอนเหนือส่วนกลางของสหรัฐฯ;
มีเชื้อในเลือดปริมาณสูงกว่าชนิดอื่น |
|
B. bavariensis และ
B. spielmanii |
ก่อโรคในคนไม่บ่อย
โดยมีรายงานสำคัญจากยุโรป |
ประวัติพื้นที่สัมผัสเห็บมีความสำคัญ เพราะชนิดเชื้อ พาหะ และลักษณะโรคแตกต่างกันตามภูมิศาสตร์
2. การแพร่เชื้อ
- พาหะหลักคือเห็บสกุล Ixodes
- สัตว์รังโรคสำคัญคือ สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมขนาดเล็กและนก;
กวางมีบทบาทในวงจรเห็บ แต่ไม่ใช่รังโรคหลักของเชื้อ
- เชื้อเริ่มติดที่ผิวหนังบริเวณถูกกัด แล้วแพร่ผ่านเลือดไปยัง ผิวหนัง ข้อ
หัวใจ และระบบประสาท
- ไม่มีหลักฐานยืนยันการติดต่อทางเพศสัมพันธ์
และไม่ติดต่อผ่านการสัมผัสทั่วไป ละอองฝอย อาหาร น้ำ หรือยุง
3. คุณสมบัติของเชื้อที่มีผลต่อการตรวจ
เชื้อมีรูปร่างเกลียว เคลื่อนไหวด้วย flagella
ที่อยู่ระหว่างเยื่อหุ้มเซลล์ มีขนาดบางมาก
จึงมองไม่เห็นเชื้อที่ไม่ย้อมด้วยกล้อง bright-field ทั่วไป
|
วิธีตรวจ |
ประเด็นสำคัญ |
|
Culture |
ต้องใช้อาหารพิเศษ
เช่น Barbour–Stoenner–Kelly medium; โตช้าและมีห้องปฏิบัติการที่ทำได้จำกัด
จึงไม่ใช่การตรวจประจำ |
|
Staining |
อาจพบเชื้อด้วย silver
stain หรือ immunofluorescence ในชิ้นเนื้อผิวหนัง
แต่ปริมาณเชื้อมักน้อย |
|
Blood smear |
ไม่เหมาะสำหรับตรวจ Lyme
disease ทั่วไป; B. mayonii เป็นข้อยกเว้นที่อาจพบใน
Wright/Giemsa stain เพราะมี bacteremia สูง |
|
PCR |
ประโยชน์ขึ้นกับชนิดสิ่งส่งตรวจและระยะโรค;
เชื้อในเลือดมักลดลงหรือหายไปภายในประมาณ 2–4 สัปดาห์ จึงใช้ผล blood PCR ลบตัดโรคไม่ได้ |
4. พยาธิกำเนิดและ antigen สำคัญ
เชื้อไม่ได้ก่อโรคจาก potent toxin เป็นหลัก แต่เกิดจาก การเคลื่อนผ่านเนื้อเยื่อ การยึดเกาะ การหลบภูมิคุ้มกัน
และการอักเสบของโฮสต์
- OspA:
เกี่ยวข้องกับการอยู่ในลำไส้เห็บ; ลดการแสดงออกเมื่อเชื้อเตรียมเคลื่อนไปต่อมน้ำลาย
- OspC:
เพิ่มการแสดงออกระหว่างการส่งผ่านจากเห็บ
และช่วยให้เชื้อเข้าสู่ผิวหนังและแพร่กระจาย
- VlsE:
เป็น antigen ที่เปลี่ยนแปลงได้;
conserved peptide ส่วนหนึ่งคือ C6 ซึ่งใช้ใน serologic assay
- เชื้อมี chromosome และ plasmids หลายชนิด โดย plasmids บางส่วนมียีนสำคัญต่อความสามารถในการก่อโรค
5. ความแตกต่างของ species และ strain
- B.
afzelii สัมพันธ์กับความเสี่ยง neurologic disease ต่ำกว่า B. garinii และ B.
burgdorferi
- ภูมิคุ้มกันหลังติดเชื้อมักจำเพาะต่อ strain จึง
ติดเชื้อซ้ำจาก strain อื่นได้
- บาง strain แพร่กระจายและกระตุ้นการอักเสบได้มากกว่า
แต่ ยังไม่มีหลักฐานรองรับการกำหนดระยะยาปฏิชีวนะตาม genotype
ระบาดวิทยาและนิเวศวิทยาของเห็บ
1. เชื้อและพาหะ
Lyme disease เป็นการติดเชื้อ spirochete
กลุ่ม Borrelia/Borreliella ถ่ายทอดผ่านการกัดของเห็บสกุล
Ixodes
|
พื้นที่ |
เชื้อสำคัญ |
เห็บพาหะหลัก |
|
อเมริกาเหนือตะวันออกและตอนเหนือส่วนกลาง |
B. burgdorferi; พบ B. mayonii บางพื้นที่ |
I. scapularis |
|
อเมริกาเหนือตะวันตก |
B. burgdorferi |
I. pacificus |
|
ยุโรปและเอเชียตะวันตก |
B. afzelii, B. garinii; พบ B. burgdorferi ในยุโรปด้วย |
I. ricinus |
|
ยุโรปตะวันออกและเอเชีย |
B. afzelii, B. garinii |
I. persulcatus |
ไม่ใช่เห็บทุกชนิดที่เป็นพาหะ Lyme disease เช่น ในสหรัฐฯ Amblyomma americanum และ Dermacentor
variabilis ไม่ใช่พาหะที่มีประสิทธิภาพของ B.
burgdorferi
2. ใครและพื้นที่ใดเสี่ยง
- พบบ่อยใน พื้นที่ป่า แนวชายป่า และชานเมืองที่ติดป่า รวมถึงสวนหลังบ้านและพื้นที่ทำกิจกรรมกลางแจ้ง
- สหรัฐฯ พบมากในภาคตะวันออกเฉียงเหนือและตอนเหนือส่วนกลาง โดยเฉพาะ Wisconsin
และ Minnesota
- ยุโรปพบกระจายกว้าง
โดยอัตรารายงานสูงในหลายพื้นที่ของยุโรปตอนกลางและตะวันออกเฉียงเหนือ
- เอเชียมีรายงานใน
รัสเซีย ญี่ปุ่น และจีน
- ข้อมูลสหรัฐฯ พบอายุเป็นสองยอด ได้แก่ เด็ก 5–14 ปี และผู้ใหญ่ >50 ปี; ผู้ชายมากกว่าครึ่งของผู้ป่วยที่รายงาน
สำหรับการประเมินผู้ป่วยในไทย ควรถาม ประเทศและพื้นที่ที่เดินทางไปจริง
กิจกรรมกลางแจ้ง และช่วงเวลาสัมผัส ไม่ใช้คำว่า
“เคยไปเอเชีย/ยุโรป” เพียงอย่างเดียว
3. ฤดูกาลและเวลาที่เริ่มป่วย
ในสหรัฐฯ การรับเชื้อส่วนใหญ่เกิดใน ฤดูใบไม้ผลิ–ฤดูร้อน สัมพันธ์กับกิจกรรมของเห็บระยะ
nymph ผู้ป่วยจึงมักเริ่มมีอาการช่วง มิถุนายน–สิงหาคม
ระยะฟักตัวโดยทั่วไปประมาณ 2–3 สัปดาห์ แต่ อาการระยะหลัง เช่น arthritis อาจมาพบแพทย์ได้ทุกฤดูกาล จึงไม่ควรใช้ฤดูกาลปัจจุบันตัดโรค
4. วงจรเห็บที่อธิบายความเสี่ยง
วงจรประกอบด้วย ไข่ → larva → nymph → adult โดย I. scapularis ใช้เวลาประมาณ 2 ปี และ I. pacificus ประมาณ 3 ปี
- Larva:
โดยทั่วไปยังไม่มีเชื้อ Lyme Borrelia เมื่อฟักจากไข่
แล้วรับเชื้อจากการดูดเลือดสัตว์ที่ติดเชื้อ
- เชื้อคงอยู่ผ่านการลอกคราบ และส่งต่อในการดูดเลือดครั้งถัดไป
- Nymph:
เป็นระยะสำคัญที่แพร่เชื้อสู่คนในสหรัฐฯ ขนาด <2 mm คล้ายเมล็ดป๊อปปี้ จึงมองข้ามได้ง่าย
- Adult:
มักกินเลือดและผสมพันธุ์บนสัตว์ขนาดใหญ่ โดยเฉพาะกวาง
เห็บอาศัยในเศษใบไม้ที่ชื้น
และเกาะพืชเตี้ยเพื่อรอสัตว์หรือคนเดินผ่านมาสัมผัส
5. กวางกับสัตว์รังโรคมีบทบาทต่างกัน
|
สัตว์ |
บทบาท |
|
หนูและสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมขนาดเล็ก |
รังโรคสำคัญ
ถ่ายทอดเชื้อให้เห็บที่มาดูดเลือด |
|
นก |
เป็นรังโรคของเชื้อบางชนิด
และช่วยนำเห็บติดเชื้อไปยังพื้นที่ใหม่ |
|
กวาง |
สนับสนุนการกินเลือดและสืบพันธุ์ของเห็บตัวเต็มวัย
แต่ ไม่ใช่รังโรคของเชื้อ Lyme |
ดังนั้น
จำนวนกวางที่เพิ่มขึ้นอาจเพิ่มประชากรเห็บและความเสี่ยงสัมผัส
แม้กวางไม่ได้เป็นแหล่งเชื้อโดยตรง
6. ระยะเวลาที่เห็บเกาะมีผลต่อการแพร่เชื้อ
สำหรับ I. scapularis–B.
burgdorferi โดยทั่วไปต้องเกาะ >24 ชั่วโมง ก่อนแพร่เชื้อ
การตรวจหาและนำเห็บออกเร็วช่วยลดความเสี่ยงได้ อย่างไรก็ตาม ไม่ใช่เส้นแบ่งที่รับประกันความปลอดภัยสำหรับเห็บและเชื้อทุกชนิด โดยในยุโรปมีข้อมูลการแพร่เชื้อภายใน
24 ชั่วโมงจาก I. ricinus
ประวัติที่ควรบันทึก ได้แก่ พื้นที่สัมผัส
เวลาที่อาจเริ่มเกาะ ระดับ engorgement และเวลานำเห็บออก การไม่พบเห็บมาก่อนไม่ตัดโอกาสสัมผัส เพราะ nymph
มีขนาดเล็กมาก
7. คำนึงถึง coinfection
เห็บ Ixodes ตัวเดียวอาจมีเชื้อหลายชนิด
ได้แก่
- Anaplasma
phagocytophilum
- Babesia
microti
- Borrelia
miyamotoi — ก่อ hard tick relapsing fever
- Powassan
virus
การวินิจฉัย Lyme disease จึงไม่ได้ตัดโรคติดเชื้อจากเห็บชนิดอื่นร่วมด้วย ทั้งนี้ชนิดเชื้อร่วมขึ้นกับภูมิศาสตร์
8. การแปลตัวเลขระบาดวิทยา
ข้อมูลสหรัฐฯ ปี 2022 ว่ารายงานผู้ป่วยมากกว่า 60,000 ราย ขณะที่ค่าประมาณ 476,000 ราย/ปี มาจากข้อมูลการวินิจฉัยและรักษาในระบบประกันช่วง 2010–2018
จึงเป็นคนละวิธีนับ และตัวเลขหลังไม่ได้หมายถึงผู้ป่วยยืนยันทั้งหมด
จุดจำ: ประเมินความเสี่ยงจาก
ภูมิศาสตร์ + กิจกรรมสัมผัส + ระยะเวลาเห็บเกาะ;
nymph เล็กจนไม่สังเกตเห็นได้ กวางช่วยเพิ่มเห็บแต่ไม่ใช่รังโรค
และต้องคำนึงถึง coinfection ตามพื้นที่สัมผัส
อาการทางคลินิก
1. ภาพรวมตามระยะโรค
ระยะต่าง ๆ ซ้อนทับกันได้ และผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการระยะ
disseminated หรือ late disease โดยไม่มีประวัติผื่นหรือจำไม่ได้ว่าเคยถูกเห็บกัด
|
ระยะ |
ช่วงเวลาโดยทั่วไป |
อาการเด่น |
|
Early localized |
ภายใน 1 เดือนหลังถูกกัด |
Erythema migrans (EM) ± อาการคล้ายไวรัส |
|
Early disseminated |
หลายสัปดาห์–หลายเดือน |
Multiple EM, meningitis, facial
palsy, radiculoneuropathy, carditis |
|
Late disease |
หลายเดือน–หลายปี |
Arthritis ของข้อใหญ่
โดยเฉพาะเข่า; neurologic disease พบไม่บ่อย; ผิวหนังเรื้อรังบางชนิดในยุโรป |
2. Erythema migrans: ไม่จำเป็นต้องเป็น bull’s-eye
- เริ่มโดยมาก 7–14 วันหลังถูกกัด ช่วงที่พบได้คือ 3–30 วัน
- พบประมาณ 80% ของผู้ป่วย แต่ผู้ป่วย early
localized เพียงประมาณ 25% จำได้ว่าเคยถูกเห็บกัด
- ผื่น ค่อย ๆ ขยายในหลายวันถึงหลายสัปดาห์ อาจใหญ่กว่า
20 cm
- มักไม่เจ็บ อาจอุ่น คันหรือแสบเล็กน้อย
- พบบริเวณรักแร้ ขาหนีบ หลังเข่า และแนวขอบกางเกง
- ผื่นแดงสม่ำเสมอพบได้บ่อย โดยเฉพาะระยะแรก; การไม่มี central clearing ไม่ตัดโรค
- ในผิวสีเข้มอาจเห็นเป็นสีคล้ำเพิ่มขึ้นมากกว่ารอยแดงชัดเจน
|
ลักษณะ |
ช่วยแยกโรค |
|
รอยแดงทันทีหลังถูกกัด
ไม่ค่อยขยาย |
นึกถึง tick-bite
hypersensitivity มากกว่า |
|
ผื่นเกิดหลังผ่านไปหลายวันและขยายต่อเนื่อง |
สนับสนุน EM |
|
EM หลายตำแหน่ง |
บ่งถึง hematogenous
dissemination ไม่ใช่เพียงถูกกัดหลายครั้ง |
Differential diagnosis ได้แก่ STARI,
tinea corporis, nummular eczema และ granuloma annulare
หากมี EM ลักษณะเข้าได้และประวัติสัมผัสในพื้นที่ระบาด
ให้วินิจฉัยทางคลินิกได้ ไม่ต้องรอ serology ซึ่งอาจยังลบในระยะแรก
3. อาการทั่วไปและผลเลือด
อาจมี fatigue, headache, myalgia,
arthralgia, เบื่ออาหาร ไข้หรือหนาวสั่น และต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่โต
- ไข้สูงไม่ใช่ลักษณะเด่นของ Lyme disease เพียงอย่างเดียว
- อาการทางเดินหายใจส่วนบนหรือทางเดินอาหารเด่น
ควรคิดถึงโรคอื่นร่วมด้วย
- อาจมี AST/ALT สูงเล็กน้อย
- Cytopenia ชัดเจน
โดยเฉพาะ leukopenia, thrombocytopenia หรือ hemolytic
anemia ควรค้นหา coinfection
4. Early disseminated disease: ระบบประสาท
กลุ่มอาการสำคัญคือ
- Lymphocytic meningitis
- Cranial
neuropathy โดยเฉพาะ CN VII palsy ซึ่งอาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้าง
- Painful radiculoneuropathy /
Bannwarth syndrome
ทั้งสามอย่างอาจเกิดร่วมกันหรือแยกกันได้
อาการอื่น ได้แก่ peripheral neuropathy และ mononeuropathy
multiplex; cerebellar ataxia หรือ encephalomyelitis พบไม่บ่อย
ในผู้ป่วยที่มีประวัติสัมผัสเข้าได้ bilateral facial
palsy หรือ facial palsy ร่วมกับ meningitic/radicular
symptoms ควรนึกถึง neuroborreliosis
5. Lyme carditis: จุดที่ห้ามพลาดใน ER
ลักษณะสำคัญที่สุดคือ AV block ซึ่งเปลี่ยนระดับได้รวดเร็ว อาจมี myopericarditis ร่วมด้วย
ถามหา ใจสั่น หน้ามืด เป็นลม
เจ็บหน้าอก เหนื่อย หรือ exercise intolerance และทำ ECG เมื่อมีอาการชวนสงสัย
PR ≥300 ms, second-/third-degree AV block หรือมีอาการรุนแรง
→ รับไว้ในโรงพยาบาล ติดตาม cardiac rhythm และให้ IV antibiotics หากสงสัยสูงไม่ควรรอผลยืนยัน
บางรายจำเป็นต้องใช้ temporary pacing
6. Late disease
Lyme arthritis
- เป็น intermittent หรือ persistent
mono-/oligoarthritis ของข้อใหญ่ โดยเฉพาะเข่า
- อาจเป็นอาการแรกโดยไม่มีประวัติ EM
- arthritis
ประมาณ 60% ใน กลุ่มผู้ป่วยยุคก่อนมีการรักษาที่เหมาะสม
ไม่ใช่ความเสี่ยงหลังได้รับยามาตรฐาน
- บางรายมี postinfectious Lyme arthritis จากการอักเสบของภูมิคุ้มกันต่อเนื่อง ไม่ได้แปลว่ามีเชื้อคงอยู่เสมอ
อาการทางระบบประสาทระยะหลัง พบได้น้อย โดยเฉพาะหลังรักษาระยะแรกแล้ว ไม่ควรใช้อาการ cognitive
complaint ที่ไม่จำเพาะเพียงอย่างเดียวสรุปว่าเป็น late
neuroborreliosis
ผิวหนังที่สัมพันธ์กับการรับเชื้อในยุโรป
|
ภาวะ |
ลักษณะ |
|
Borrelial lymphocytoma |
ก้อนบวมสีน้ำเงินแดง
มักบริเวณติ่งหูในเด็กหรือใกล้หัวนมในผู้ใหญ่; เป็นอาการระยะแรก |
|
Acrodermatitis chronica
atrophicans |
ผิวหนังสีน้ำเงินแดงและบวม
แล้วค่อย ๆ ฝ่อจนเห็นหลอดเลือดชัด มักด้าน extensor ของมือ/เท้า;
เป็น late disease สัมพันธ์กับ B.
afzelii |
7. เมื่อใดควรค้นหา coinfection
ควรประเมินเมื่อมี ไข้สูง หนาวสั่นมาก
ไข้ยังอยู่เกิน 24 ชั่วโมงหลังเริ่มยารักษา Lyme หรือผลเลือดผิดปกติที่อธิบายไม่ได้
|
สิ่งที่พบ |
เชื้อร่วมที่ควรนึกถึง |
|
Leukopenia/neutropenia ±
thrombocytopenia |
Anaplasma |
|
Anemia + thrombocytopenia ±
indirect bilirubin สูง/hemolysis |
Babesia |
|
ไข้กลับเป็นซ้ำ |
B. miyamotoi |
|
Encephalitis |
Powassan virus หรือ
tick-borne encephalitis virus ตามภูมิศาสตร์ |
Amoxicillin/cefuroxime ไม่รักษา anaplasmosis และยารับประทานมาตรฐานสำหรับ Lyme ไม่รักษา babesiosis
จึงต้องทบทวนเชื้อร่วมเมื่อไม่ตอบสนองตามคาด
8. อาการหลังรักษาและการติดเชื้อซ้ำ
- PTLDS:
fatigue, myalgia หรือ “brain fog” อาจคงอยู่หลังรักษา
ส่วนใหญ่ค่อย ๆ ดีขึ้นใน 6–12 เดือน ต้องแยกจาก objective
arthritis และโรคอื่น
- หากไม่มีหลักฐาน objective ของ reinfection
หรือ treatment failure ไม่แนะนำยาปฏิชีวนะเพิ่มเติมสำหรับอาการไม่จำเพาะเรื้อรังเพียงอย่างเดียว
- ติดเชื้อซ้ำได้ หลังรักษาหาย โดยมักเกิด EM ที่ตำแหน่งใหม่
จึงไม่ควรถือว่าผื่นรอบใหม่เป็น relapse โดยอัตโนมัติ
9. การตั้งครรภ์และให้นม
ยังไม่มี congenital Lyme disease
syndrome ที่ยอมรับชัดเจน
หลักฐานโดยรวมให้ความมั่นใจเมื่อได้รับการรักษาเหมาะสม
แต่ไม่ควรสรุปว่าไม่มีความเสี่ยงต่อครรภ์เลย เพราะข้อมูลยังมีข้อจำกัด
ส่วนการส่งเชื้อผ่านน้ำนมยังไม่มีหลักฐานยืนยัน
จุดจำใน ER: EM ไม่ต้องเป็นวงเป้า; facial
palsy/meningitis/radicular pain ชวนคิดถึง dissemination;
syncope หรือ AV block ต้องประเมิน carditis
เร่งด่วน; ไข้สูงหรือ cytopenia ให้ค้นหา coinfection
การวินิจฉัย Lyme disease
1. เริ่มจาก pretest probability
ควรสงสัยเมื่อมีทั้ง โอกาสสัมผัสในพื้นที่ระบาด และ อาการที่เข้าได้ เช่น
- ผื่น erythema migrans (EM) ที่ค่อย ๆ ขยาย
- Facial
palsy, lymphocytic meningitis หรือ painful
radiculoneuropathy
- Carditis
โดยเฉพาะ AV block
- Mono-/oligoarthritis
ของข้อใหญ่ โดยเฉพาะเข่า
สำหรับผู้ป่วยในไทย ต้องถาม ประเทศ/พื้นที่ที่เคยอยู่หรือเดินทางไป
กิจกรรมกลางแจ้ง และเวลาเริ่มอาการ การจำไม่ได้ว่าเคยถูกเห็บกัดไม่ตัดโรค
ไม่ควรส่ง serology เพื่อ screening ในคนไม่มีอาการ รวมถึงหลังถูกเห็บกัด หรือในผู้ที่มีเพียง fatigue,
myalgia, arthralgia หรือ cognitive complaints ที่ไม่จำเพาะและไม่มีหลักฐานสนับสนุน เพราะโอกาสแปลผลบวกผิดสูง
2. เลือกแนวทางตรวจตามลักษณะโรค
|
สถานการณ์ |
แนวทาง |
|
Typical EM เดี่ยวหรือหลายตำแหน่ง
+ exposure เข้าได้ |
วินิจฉัยทางคลินิก
ไม่ต้องรอ serology |
|
ผื่นคล้าย EM
แต่ไม่ชัดเจน |
ส่ง acute
serology; หากลบและยังสงสัย ตรวจซ้ำ 2–3 สัปดาห์ |
|
สงสัย neurologic/cardiac
Lyme |
ส่ง serum
two-tier serology; ระยะแรกอาจยังลบได้ |
|
สงสัย late
Lyme โดยเฉพาะ arthritis |
ควรมี IgG
response ชัดเจน; IgM เดี่ยวไม่เพียงพอ |
|
เคยเป็นและรักษาแล้ว |
ผล antibody บวกอาจเป็นของเดิม ต้องอาศัยอาการและหลักฐานใหม่ |
EM ระยะแรกไม่จำเป็นต้องเป็น bull’s-eye ลักษณะสำคัญคือ ผื่นค่อย ๆ ขยาย ผลลบระยะนี้ไม่ตัดโรค และผู้ที่รักษาเร็วอาจไม่เกิด seroconversion
ภายหลัง
3. ใช้ serology แบบสองขั้น
|
ระบบ |
ขั้นแรก |
ขั้นยืนยัน |
|
Standard two-tier testing —
STTT |
EIA |
IgM/IgG immunoblot |
|
Modified two-tier testing —
MTTT |
EIA |
EIA อีกชนิดตามคู่ตรวจที่ผ่านการรับรอง |
- ขั้นแรก บวกหรือ equivocal → ตรวจขั้นที่สอง
- ขั้นแรก ลบ →
ไม่ทำขั้นยืนยันในตัวอย่างนั้น; หากสงสัย
early infection อาจเก็บตัวอย่างใหม่ภายหลัง
- EIA บวกเพียงขั้นเดียวไม่ถือว่ายืนยัน
- เลือกชุดตรวจและเกณฑ์แปลผลที่ผ่านการรับรอง ไม่ใช้การนับ band
ตามเกณฑ์เฉพาะที่ไม่ได้ validate CDC
เสนอว่า MTTT มีประโยชน์ด้าน
sensitivity ใน early disseminated disease ขณะที่ late disease ทั้งสองระบบให้ผลใกล้เคียงกัน
4. การแปล IgM/IgG: จุดผิดพลาดสำคัญ
เกณฑ์ traditional immunoblot คือ IgM ≥2 ใน 3 bands และ IgG ≥5 ใน 10 bands โดยต้องใช้ร่วมกับผลขั้นแรกและบริบททางคลินิก
- ตาม CDC หากมีอาการ >30 วัน ไม่ควรใช้ IgM บวกเดี่ยวสนับสนุนการวินิจฉัย
- ใน late Lyme arthritis ควรมี IgG
บวก; หาก IgG ลบ
ให้ทบทวนการวินิจฉัยอย่างจริงจัง
- IgM
และ IgG อาจคงอยู่หลายปีหลังรักษาหาย
- จึงใช้ antibody titer หรือจำนวน bands เพื่อยืนยัน active infection หรือประเมินการรักษาหายไม่ได้
ผู้ป่วยบางรายที่ IgG พัฒนาช้าถึง
6–8 สัปดาห์
แต่ไม่ควรใช้ข้อยกเว้นนี้เป็นเหตุวินิจฉัยโรคเรื้อรังจาก isolated IgM
5. ข้อจำกัดของ serology
- Early localized
disease: รายงาน two-tier seropositivity เพียงประมาณ 20–40% ขณะมาพบแพทย์
- Early
disseminated disease: ส่วนใหญ่บวกแล้ว
แต่บางรายยังลบ จึงอาจตรวจซ้ำหลังประมาณ 3 สัปดาห์
- Late untreated
disease: โดยทั่วไปควรมี IgG; seronegative
illness ที่เป็นมานานทำให้ Lyme มีโอกาสต่ำมาก
- ผลบวกลวง: พบจาก relapsing
fever/B. miyamotoi, syphilis, leptospirosis, EBV และ autoimmune
disease เป็นต้น
- เชื้อต่างภูมิภาค: assay ที่ออกแบบสำหรับ B. burgdorferi ในสหรัฐฯ
อาจไวต่อ B. afzelii/B. garinii น้อยกว่า
ควรแจ้งพื้นที่รับเชื้อให้ห้องปฏิบัติการทราบ
6. การตรวจเฉพาะอวัยวะ
สงสัย neuroborreliosis
เริ่มด้วย serum antibody testing หากจำเป็นต้องตรวจ CSF เพื่อประเมิน CNS
involvement ให้เก็บ CSF และ serum
พร้อมกัน เพื่อคำนวณ CSF:serum antibody index ไม่ใช้ CSF antibody เดี่ยว
Active CNS disease มักมี lymphocytic/monocytic
pleocytosis ร่วมด้วย ส่วน antibody index อาจยังสูงหลังรักษาหาย
จึงต้องแปลร่วมกับอาการและ CSF profile; ไม่แนะนำ routine CSF
PCR/culture เพราะ sensitivity ต่ำ
สงสัย Lyme arthritis
ใช้ serum serology เป็นหลัก;
synovial fluid PCR อาจช่วยในบางรายที่ seropositive แต่ยังต้องการหลักฐานเพิ่ม ทั้งนี้
- PCR ลบไม่ตัดโรค
- PCR บวกตรวจพบ DNA ไม่ได้พิสูจน์ว่าเชื้อยังมีชีวิต
- DNA อาจคงอยู่หลายสัปดาห์–หลายเดือนหลังรักษา จึงไม่ใช้ยืนยัน treatment
failure เพียงอย่างเดียว
7. การตรวจที่ไม่แนะนำเป็นกิจวัตร
- Blood
หรือ urine PCR เพื่อคัดกรอง Lyme
- Urine
antigen
- Lymphocyte
transformation/T-cell proliferation tests
- การตรวจ “cell wall-deficient forms” ที่ยังไม่ผ่านการรับรอง
- Culture
ซึ่งทำได้จำกัดและไม่เหมาะกับงานประจำ
- PCR
ตรวจเชื้อในเห็บ เพื่อใช้ตัดสินว่าผู้ป่วยติดเชื้อหรือไม่
ผลตรวจเห็บบวกไม่ได้แปลว่าเชื้อแพร่สู่คนแล้ว
และไม่ควรรอผลจนเสียโอกาสพิจารณา prophylaxis ทั้งนี้ ระยะเกาะ ≥36 ชั่วโมงอย่างเดียวไม่ครบเกณฑ์
prophylaxis ต้องพิจารณาชนิดเห็บ พื้นที่เสี่ยง
และเวลาหลังนำเห็บออกด้วย
8. ผู้ป่วยที่มีอาการหลังรักษา
- PTLDS:
วินิจฉัยจากประวัติ Lyme ที่ได้รับการรักษาเหมาะสม
อาการ objective หายหรือคงที่
และมีอาการไม่จำเพาะต่อเนื่องหลังรักษา
- ไม่ส่ง serology ซ้ำเพื่อพิสูจน์ว่า
“เชื้อยังอยู่”
- Postinfectious
Lyme arthritis อาจเป็น inflammatory synovitis หลังการติดเชื้อ; antibody หรือ synovial
PCR บวกไม่ยืนยันว่าต้องให้ยาปฏิชีวนะเพิ่ม
ควรประเมินร่วมกับผู้เชี่ยวชาญ
จุดจำ: Typical EM วินิจฉัยทางคลินิก; อาการนอกผิวหนังใช้ two-tier serology; IgM เดี่ยวหลัง
30 วันไม่พอ; antibody บวกไม่เท่ากับ active
infection และ PCR บวกไม่เท่ากับเชื้อยังมีชีวิต
การรักษา Lyme disease
1. Erythema migrans (EM): รักษาจากการวินิจฉัยทางคลินิก
หากผื่นเข้าได้และมีประวัติสัมผัสในพื้นที่ระบาด
ไม่ต้องรอ serology ซึ่งมักยังลบในระยะแรก
|
ยา |
ผู้ใหญ่ |
เด็ก |
ระยะเวลา |
|
Doxycycline |
100 mg PO วันละ 2
ครั้ง |
4.4 mg/kg/day แบ่ง 2
ครั้ง; สูงสุด 100 mg/ครั้ง |
10 วัน |
|
Amoxicillin |
500 mg PO วันละ 3
ครั้ง |
50 mg/kg/day แบ่ง 3
ครั้ง; สูงสุด 500 mg/ครั้ง |
14 วัน |
|
Cefuroxime axetil |
500 mg PO วันละ 2
ครั้ง |
30 mg/kg/day แบ่ง 2
ครั้ง; สูงสุด 500 mg/ครั้ง |
14 วัน |
- ทั้งสามสูตรมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกันสำหรับ EM
- Doxycycline
ได้เปรียบหากสงสัย Anaplasma
coinfection
- Multiple EM โดยไม่มี neurologic/carditis ใช้สูตรและระยะเดียวกับ
single EM ไม่จำเป็นต้องให้ IV เพียงเพราะผื่นหลายตำแหน่ง
- หากใช้ทั้ง doxycycline และ beta-lactam
ไม่ได้: azithromycin ผู้ใหญ่ 500 mg/day; เด็ก 10 mg/kg/day สูงสุด 500 mg/day โดยทั่วไป 7 วัน และติดตามการตอบสนองใกล้ชิด
Cephalexin ไม่รักษา Lyme disease จึงต้องทบทวนการวินิจฉัยในผื่นที่ถูกเรียกว่า cellulitis แต่ค่อย ๆ ขยายหลังสัมผัสในพื้นที่เสี่ยง
2. Acute neurologic Lyme: ไม่จำเป็นต้อง IV ทุกราย
Meningitis, cranial neuropathy โดยเฉพาะ facial
palsy และ radiculoneuropathy รักษา 14–21 วัน
|
สูตรหลัก |
ผู้ใหญ่ |
เด็ก |
|
Doxycycline PO |
100 mg วันละ 2
ครั้ง |
4.4 mg/kg/day แบ่ง 2
ครั้ง; สูงสุด 100 mg/ครั้ง |
|
Ceftriaxone IV |
2 g ทุก 24 ชั่วโมง |
50–75 mg/kg ทุก 24
ชั่วโมง; สูงสุด 2 g/day |
- ผู้ป่วยคงที่ รับประทานและดูดซึมยาได้ สามารถใช้ oral
doxycycline
- ใช้ IV เมื่ออาการรุนแรง ต้องนอนโรงพยาบาล
รับประทานไม่ได้ หรือใช้ doxycycline ไม่ได้
แล้วเปลี่ยนเป็น PO เมื่อเหมาะสม
- Encephalitis/myelitis หรือ brain/spinal cord parenchymal involvement → เลือก IV therapy
- ไม่ใช้ oral amoxicillin/cefuroxime แทน doxycycline
สำหรับ meningitis เนื่องจากข้อมูลไม่เพียงพอ
- Facial
palsy อาจฟื้นช้า การยังมีอาการหลังจบยาไม่ได้แปลว่า treatment
failure
Steroid ใน Lyme facial palsy: ไม่แนะนำให้เป็นกิจวัตร ขณะที่ IDSA ระบุว่าหลักฐานยังไม่พอให้ข้อแนะนำ
หากเป็น acute idiopathic facial palsy ที่ยังไม่มีหลักฐาน Lyme
ไม่ควรชะลอ steroid ที่ควรได้ภายใน 72 ชั่วโมงเพียงเพื่อรอผลตรวจ
3. Lyme carditis: ประเมินความรุนแรงก่อนเลือก route
รับไว้โรงพยาบาล + telemetry + IV antibiotics หากมีอาการ
เช่น syncope, dyspnea, chest pain หรือพบ
- PR ≥300 ms
- Second-/third-degree
AV block
- Arrhythmia
สำคัญอื่น
ใช้ ceftriaxone 2 g IV/day ในผู้ใหญ่; เด็ก 50–75 mg/kg/day สูงสุด 2 g
เมื่ออาการดีขึ้น high-grade block หาย และ PR <300 ms สามารถเปลี่ยนเป็น doxycycline,
amoxicillin หรือ cefuroxime เพื่อให้ครบ 14–21 วันรวม
IV และ PO
ผู้ไม่มีอาการและเป็น first-degree AV
block โดย PR <300 ms อาจเริ่มยารับประทานได้ โดยต้องติดตามเหมาะสม
บางรายต้อง temporary pacing แต่โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้อง permanent
pacemaker เพราะ block มักกลับคืนได้
4. Lyme arthritis: เริ่มยารับประทาน 28 วัน
ใช้ doxycycline, amoxicillin หรือ cefuroxime ตามขนาดข้างต้น โดยมีข้อมูลสนับสนุน
amoxicillin มากกว่า cefuroxime สำหรับข้ออักเสบ
|
ผลหลังจบ oral
course แรก |
แนวทาง |
|
เกือบหาย
เหลือบวมเล็กน้อย |
เฝ้าดูได้
เพราะข้ออาจใช้เวลาหลายเดือนกว่าจะหายสนิท |
|
ดีขึ้นบางส่วน |
ประเมิน adherence
และสาเหตุอื่น; อาจสังเกตหรือให้ oral
course เพิ่มตามความเหมาะสม |
|
ไม่ดีขึ้นหรือดีขึ้นน้อย
ยังบวมมาก |
Ceftriaxone IV 2–4 สัปดาห์ |
|
ยังมี proliferative
synovitis หลัง oral และ IV ที่เหมาะสม |
คิดถึง postinfectious
arthritis; ส่ง rheumatology พิจารณา DMARD/การรักษาอื่น |
อย่าสรุปว่าข้อบวมหลังรักษาคือเชื้อยังอยู่เสมอ
และหลีกเลี่ยง intra-articular steroid ระหว่าง active
infection หากสงสัย pyogenic septic arthritis ต้องเจาะข้อและรักษาตามแนวทาง septic arthritis ด้วย
5. อาการระยะหลังและผิวหนังชนิดอื่น
- Late neurologic
disease: ceftriaxone IV โดยทั่วไป 28 วัน แต่ข้อมูลจำกัด ต้องยืนยัน objective
neurologic disease และปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
- Borrelial
lymphocytoma: oral therapy 14 วัน
- Acrodermatitis
chronica atrophicans: oral therapy 21–28 วัน;
รอยโรคดีขึ้นช้า และผิวหนังที่ฝ่อแล้วอาจไม่กลับปกติ
6. เด็กเล็กและการตั้งครรภ์
- เด็ก <8 ปี: doxycycline ระยะสั้น ≤21 วันใช้ได้ ตาม AAP โดยเฉพาะ acute neurologic
disease หรือ Anaplasma coinfection
- สำหรับ cutaneous disease ที่ไม่มีข้อจำกัด นิยม
amoxicillin
- เด็กเล็กที่ต้องใช้ doxycycline 28 วันสำหรับ arthritis ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
- ตั้งครรภ์: เลือก
amoxicillin/cefuroxime เมื่อมีประสิทธิภาพเหมาะสม;
ใช้ ceftriaxone ตามข้อบ่งชี้ ส่วน doxycycline
พิจารณารายกรณีเมื่อทางเลือกมีข้อจำกัด
7. อาการแย่ลงหลังเริ่มยา: แยก Herxheimer จากโรคอื่น
Jarisch–Herxheimer reaction อาจเกิดใน
24 ชั่วโมงแรก มีไข้หรืออาการเดิมมากขึ้นชั่วคราว
โดยมากดีขึ้นภายใน 24–48 ชั่วโมง
ให้ supportive care และรักษาด้วยยาปฏิชีวนะต่อ
แต่หากมี hypotension, urticaria, airway symptoms หรือทรุดต่อเนื่อง
ต้องประเมิน anaphylaxis, sepsis และภาวะแทรกซ้อน
ไม่เหมารวมว่าเป็น Herxheimer
หากไข้สูงหรือไข้ไม่ลด ให้ค้นหา coinfection:
- Anaplasma:
ในบรรดายารับประทานหลักของ Lyme มี doxycycline
ที่ครอบคลุม
- Babesia:
สูตรรักษา Lyme ไม่เพียงพอ
ต้องรักษาจำเพาะ
- Powassan/TBE
virus: ยาปฏิชีวนะไม่รักษาเชื้อไวรัสเหล่านี้
8. อาการค้างหลังรักษา: ประเมินใหม่ก่อนให้ยาซ้ำ
ทบทวน slow recovery,
adherence/absorption, diagnosis เดิม, coinfection,
reinfection และ postinfectious inflammation
Fatigue, pain หรือ brain fog ที่ไม่มี
objective evidence ของ active disease ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ให้ยาปฏิชีวนะยืดเยื้อ การทดลองไม่พบประโยชน์ที่ยั่งยืน และมีความเสี่ยงจากยา สาย IV และ C. difficile ส่วน reinfection ที่ยืนยันแล้วให้รักษาตามอาการเหมือนการติดเชื้อครั้งแรก
Prophylaxis หลังถูกเห็บกัด
ตาม IDSA ให้เมื่อเป็น Ixodes + พื้นที่ระบาดสูง + เกาะ ≥36 ชั่วโมง และเริ่มได้ภายใน 72 ชั่วโมงหลังนำเห็บออก ใช้ doxycycline ครั้งเดียว:
ผู้ใหญ่ 200 mg; เด็ก 4.4 mg/kg สูงสุด 200 mg หากมี EM แล้วต้องใช้
full treatment course ไม่ใช่ prophylaxis
dose
จุดจำ: EM:
doxycycline 10 วัน หรือ beta-lactam 14 วัน;
acute neuro/carditis 14–21 วัน; arthritis 28 วัน; severe carditis และ parenchymal CNS
disease ให้ IV; อาการไม่จำเพาะหลังรักษาไม่ใช่เหตุให้ต่อยาปฏิชีวนะอัตโนมัติ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น