Pneumocystis jirovecii pneumonia (PJP/PCP) in HIV

Pneumocystis jirovecii pneumonia (PJP/PCP) in HIV

1. เมื่อใดควรสงสัย

คิดถึง PJP ในผู้ป่วย HIV โดยเฉพาะ ไม่ได้รับ ART และ CD4 <200 cells/µL ที่มี ไข้ ไอแห้ง และเหนื่อยมากขึ้นแบบกึ่งเฉียบพลัน หลายวันถึงหลายสัปดาห์ โดยมักมีอาการประมาณ 3 สัปดาห์ก่อนมาพบแพทย์

• ปัจจัยสนับสนุน: CD4 percentage <14%, เคยเป็น PJP, oral thrush, น้ำหนักลด และ HIV RNA สูง
• เหนื่อยขณะออกแรงหรือออกซิเจนลดลงขณะเดินเป็นลักษณะที่พบได้เด่น
• ตรวจปอดปกติได้ประมาณ 50% จึงไม่ควรใช้ผลฟังปอดตัดโรค
• Hemoptysis หรือ pleural effusion ไม่ใช่ลักษณะทั่วไป ควรค้นหาโรคอื่นหรือการติดเชื้อร่วม

2. การตรวจเบื้องต้นและภาพรังสี

การตรวจ	ลักษณะสำคัญและข้อจำกัด
SpO₂ / ABG	ประเมิน hypoxemia; A–a gradient กว้างพบได้บ่อย แม้ระยะแรก SpO₂ ขณะพักอาจยังปกติ
CXR	มักพบ bilateral diffuse interstitial/alveolar infiltrates แต่ ระยะแรกปกติได้ถึงประมาณ 25%
HRCT chest	มักพบ bilateral patchy ground-glass opacities; HRCT ปกติทำให้โอกาสเป็น PJP ต่ำมาก แต่ภาพผิดปกติไม่ได้จำเพาะ
LDH	มักสูง แต่ไม่จำเพาะ ไม่ใช้ยืนยันหรือตัดโรคเพียงอย่างเดียว
Serum β-D-glucan (BDG)	ใช้สนับสนุนการวินิจฉัย ต้องแปลร่วมกับความเสี่ยง อาการ และผลตรวจทางเดินหายใจ

อาจพบ lung cysts และ spontaneous pneumothorax; หากเหนื่อยหรือ hypoxemia แย่ลงฉับพลันควรประเมินภาวะแทรกซ้อนนี้

3. การยืนยันการวินิจฉัย

ใช้ respiratory specimen ส่ง P. jirovecii PCR และ/หรือ DFA ตามความพร้อมของห้องปฏิบัติการ เชื้อไม่สามารถเพาะด้วยวิธีมาตรฐานได้

สิ่งส่งตรวจ	การเลือกใช้
Induced sputum	เริ่มในผู้ป่วยคงที่และให้ความร่วมมือ; sensitivity ของ PCR ประมาณ 85–100% และ DFA ประมาณ 55–90%
Bronchoalveolar lavage (BAL)	ใช้เมื่อเก็บ induced sputum ไม่ได้ หรือผลลบแต่ยังสงสัยสูง; diagnostic yield ประมาณ 90–100%
Endotracheal aspirate	ทางเลือกแรกที่เหมาะสมในผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ อาจช่วยหลีกเลี่ยง bronchoscopy
Upper airway specimen / oral wash	ใช้เมื่อเก็บตัวอย่างส่วนล่างไม่ได้ แต่ความแม่นยำต่ำกว่า ต้องระวังทั้งผลบวกและลบลวง

ผล induced sputum เป็นลบ โดยเฉพาะ staining ไม่สามารถตัด PJP ได้ หากยังสงสัยสูงให้พิจารณา BAL ตามความปลอดภัย ผล PCR บวกต้องแปลร่วมกับอาการ เพราะอาจเป็น colonization และยังไม่มีค่า Ct มาตรฐานที่แยก colonization จากโรคได้แน่นอน

4. การแปลผล β-D-glucan

• ใช้ >80 pg/mL เป็นระดับสนับสนุน PJP แต่ต้องอ้างอิงชนิด assay และเกณฑ์ของห้องปฏิบัติการ
• การศึกษาหนึ่งในผู้ป่วย HIV พบ sensitivity ประมาณ 92%, specificity 65%
• ผลบวกไม่จำเพาะต่อ PJP: พบได้ในเชื้อราอื่น โดยเฉพาะ histoplasmosis หรือบวกลวงจาก albumin infusion และวัสดุ cellulose บางชนิด
• ผลลบลดโอกาสเป็นโรค แต่ ไม่ควรใช้ตัดโรคเพียงลำพังเมื่อ pretest probability สูง

5. แนวทางใช้ใน ER

1.       ประเมินความรุนแรงก่อน: respiratory distress, SpO₂, ความต้องการออกซิเจน และ ABG เมื่อจำเป็น

2.       ส่ง CXR; หาก CXR ปกติหรือไม่ชัดแต่ยังสงสัย ให้พิจารณา HRCT

3.       เก็บ induced sputum หรือ endotracheal aspirate ส่ง PCR ± DFA และพิจารณา serum BDG

4.       หากอาการหนักและสงสัยสูง ให้เริ่ม empiric treatment โดยไม่รอผลยืนยัน พร้อมเก็บสิ่งส่งตรวจให้เร็วที่สุด การเริ่มรักษาแล้วไม่ได้ทำให้หมดโอกาสตรวจพบเชื้อทันที

5.       หากผลลบแต่ยังสงสัยสูง ให้ทบทวนคุณภาพตัวอย่าง พิจารณา BAL และค้นหาโรคอื่นหรือ coinfection

6. โรคร่วมและโรคเลียนแบบที่ห้ามพลาด

ประมาณ 15% มีโรคอื่นหรือการติดเชื้อร่วม และอาจสูงกว่านี้ในพื้นที่ที่ TB ชุก

• TB: ต้องคิดถึงเสมอ; advanced HIV อาจไม่มี cavity หรือมี CXR ปกติ
• Bacterial pneumonia, influenza และ COVID-19: สามารถเกิดร่วมกับ PJP ได้
• Histoplasmosis: อาจมี diffuse infiltrates และ BDG สูงเหมือนกัน; adenopathy, hepatosplenomegaly หรือ mucosal ulcers ช่วยชี้นำ
• CMV pneumonitis: พบไม่บ่อยใน HIV ส่วนใหญ่อยู่ในกลุ่ม CD4 <50; การยืนยันต้องมีหลักฐานทางพยาธิวิทยาที่เข้าได้
• Pulmonary Kaposi sarcoma: อาจไม่มีรอยโรคผิวหนัง

จุดจำ: ผู้ป่วย HIV ที่มี ไอแห้ง + เหนื่อยกึ่งเฉียบพลัน + hypoxemia ต้องคิดถึง PJP แม้ฟังปอดและ CXR ปกติ; ผลตรวจพบ PJP แล้วก็ยังต้องประเมิน TB และการติดเชื้อร่วม โดยเฉพาะเมื่ออาการไม่ดีขึ้นตามคาด

---

การรักษาและการป้องกัน

1. ประเมินความรุนแรงก่อนเริ่มรักษา

ประเมิน respiratory distress, RR, SpO₂, ความต้องการออกซิเจน ประวัติแพ้ยา การทำงานของไต และความสามารถในการรับประทาน/ดูดซึมยา

ความรุนแรง	Oxygenation	แนวทางเบื้องต้น
Mild	PaO₂ ≥70 mmHg และ A–a gradient <35 mmHg	TMP-SMX รับประทาน; ไม่ต้องให้ steroid
Moderate	PaO₂ 60–<70 หรือ A–a gradient 35–<45	TMP-SMX + steroid; รับไว้ในโรงพยาบาล
Severe	PaO₂ <60 หรือ A–a gradient ≥45 หรือมี impending respiratory failure	TMP-SMX IV + steroid; ประเมิน ICU

NIH แนะนำเริ่ม IV ในกลุ่ม moderate-to-severe แล้วเปลี่ยนเป็นรับประทานเมื่อดีขึ้น หากสงสัย PJP สูง ให้เริ่มรักษาระหว่างรอผลยืนยัน

2. ยาหลัก: TMP-SMX นาน 21 วัน

• ขนาด TMP 15–20 mg/kg/day แบ่งทุก 6–8 ชั่วโมง โดยคำนวณจาก TMP component
• Mild และรับประทานได้: ใช้ PO; severe หรือดูดซึมยาไม่ดี: ใช้ IV
• ปรับขนาดตามการทำงานของไต
• DS = TMP/SMX 160/800 mg; SS = 80/400 mg
• ตัวอย่างผู้ป่วย 60 kg: TMP เป้าหมาย 900–1,200 mg/day; DS 2 เม็ดทุก 8 ชั่วโมง ให้ TMP 960 mg/day
• แม้เกิด PJP ระหว่างได้รับ TMP-SMX prophylaxis ยังใช้ TMP-SMX ขนาดรักษาได้ โดยประเมิน adherence ร่วมด้วย

ข้อมูลขนาดต่ำกว่ามาตรฐานมีแนวโน้มลดพิษจากยา แต่ยังไม่ควรใช้แทนขนาดมาตรฐานเป็นกิจวัตรในผู้ป่วยหนัก

3. Adjunctive corticosteroid

ให้เมื่อ PaO₂ room air <70 mmHg หรือ A–a gradient ≥35 mmHg เริ่มเร็วที่สุด โดยควรภายใน 72 ชั่วโมงหลังเริ่มยารักษา PJP

ช่วงเวลา	Prednisone PO
วันที่ 1–5	40 mg วันละ 2 ครั้ง
วันที่ 6–10	40 mg วันละครั้ง
วันที่ 11–21	20 mg วันละครั้ง

หากต้องให้ IV: NIH ใช้ methylprednisolone 80% ของขนาด prednisone เช่น prednisone 40 mg เทียบกับ methylprednisolone 32 mg ซึ่งต่างจากเอกสารแนบที่ระบุ 75%

4. ทางเลือกเมื่อใช้ TMP-SMX ไม่ได้

ทุกสูตรรักษา 21 วัน

สูตร	ขนาดในผู้ใหญ่	ข้อพิจารณา
Clindamycin + primaquine	Clindamycin PO 450 mg ทุก 6 ชม. หรือ 600 mg ทุก 8 ชม.; ถ้ารุนแรงใช้ IV 600 mg ทุก 6 ชม. หรือ 900 mg ทุก 8 ชม. ร่วมกับ primaquine base 30 mg PO/day	ใช้ได้รวมถึง severe disease; primaquine มีเฉพาะยารับประทาน
TMP + dapsone	TMP 5 mg/kg PO ทุก 8 ชม. + dapsone 100 mg/day	สำหรับ mild–moderate
Atovaquone	750 mg PO วันละ 2 ครั้ง พร้อมอาหาร	เหมาะกับ mild disease; ประสิทธิภาพต่ำกว่า TMP-SMX
Pentamidine IV	4 mg/kg/day infusion ≥60 นาที	ทางเลือกใน severe disease โดยเฉพาะเมื่อรับประทานไม่ได้; ต้องเฝ้าระวังพิษใกล้ชิด

ตรวจ G6PD ก่อนให้ primaquine หรือ dapsone และใช้ยาอื่นหากพร่องเอนไซม์ ระวัง hemolysis และ methemoglobinemia

Aerosolized pentamidine ใช้ป้องกัน ไม่ใช้รักษา PJP

5. การติดตามและภาวะแทรกซ้อนจากยา

ตรวจ baseline และติดตาม CBC, creatinine/eGFR, electrolytes โดยเฉพาะ K และ liver enzymes

• TMP-SMX: rash, fever, cytopenia, hyperkalemia, AKI และ hepatitis; TMP อาจทำให้ creatinine สูงจากการยับยั้ง tubular secretion โดย GFR ไม่ลด แต่ต้องแยกจาก AKI จริง
• Primaquine/dapsone: hemolysis และ methemoglobinemia; หาก SpO₂ ต่ำผิดสัดส่วนกับ PaO₂ ให้คิดถึงภาวะนี้
• Pentamidine: hypotension, arrhythmia, nephrotoxicity, pancreatitis และ hypo-/hyperglycemia; ติดตาม ECG, BP, glucose, renal function และ electrolytes
• ผื่นเล็กน้อยอาจรักษาต่อหรือพิจารณา desensitization หลังอาการหายตามความเหมาะสม แต่ SJS/TEN ห้าม rechallenge/desensitization
• ไม่เติม leucovorin เพื่อป้องกัน myelosuppression ระหว่างรักษาด้วย TMP-SMX เพราะอาจเพิ่ม treatment failure

ผู้ป่วยนอกควรประเมินซ้ำภายใน 1 สัปดาห์ หรือเร็วกว่านั้นหากอาการแย่ลง

6. หากอาการไม่ดีขึ้น

อาการอาจแย่ลงในช่วง 2–3 วันแรก จาก inflammatory response จึงยังไม่สรุปว่าเชื้อดื้อยา แต่ต้องประเมินสาเหตุอันตรายทันทีหากทรุดลง

หากไม่ดีขึ้นหลัง 4–8 วัน ให้ทบทวน:

• การวินิจฉัย ขนาดยา adherence และการดูดซึม
• Coinfection เช่น TB, bacterial pneumonia หรือเชื้อราอื่น
• Pneumothorax, fluid overload และพิษจากยา
• พิจารณา bronchoscopy/BAL หากยังไม่ยืนยันหรือสงสัยโรคร่วม

หากรุนแรงขึ้นระหว่างใช้ PO ให้เปลี่ยนเป็น IV ตามความเหมาะสม; หากล้มเหลวต่อ TMP-SMX พิจารณา clindamycin–primaquine หรือ IV pentamidine ร่วมกับอายุรแพทย์โรคติดเชื้อ

7. ART และ secondary prophylaxis

• ถ้ายังไม่ได้ ART: เริ่มภายใน 2 สัปดาห์หลังเริ่มรักษา PJP เมื่อสามารถให้ยาได้
• ถ้าใช้อยู่แล้ว โดยทั่วไปให้ต่อ พร้อมตรวจ drug interactions
• หลังครบ 21 วัน ให้ secondary prophylaxis ต่อทันที โดยใช้ TMP-SMX เป็นหลัก

8. Primary prophylaxis

ผู้ที่ยังไม่ได้ ART หรือกำลังเริ่ม ART: ให้เมื่อ CD4 <200 cells/µL

ผู้ที่ใช้ ART อยู่แล้ว: ให้/เริ่มใหม่เมื่อ

• CD4 <100 ไม่ว่า viral load เท่าใด หรือ
• CD4 100–200 และมี HIV RNA ตรวจพบอย่างต่อเนื่อง

สูตรป้องกันที่ใช้บ่อย

• TMP-SMX DS 1 เม็ดวันละครั้ง หรือ SS 1 เม็ดวันละครั้ง
• หากต้องป้องกัน toxoplasmosis ร่วมด้วย โดยเฉพาะ Toxoplasma IgG positive และ CD4 <100 นิยม DS วันละครั้ง
• ทางเลือก: DS 1 เม็ดสัปดาห์ละ 3 วัน, atovaquone 1,500 mg/day พร้อมอาหาร หรือสูตร dapsone ตามความเหมาะสม
• Dapsone เดี่ยวและ pentamidine ไม่ป้องกัน toxoplasmosis จึงต้องเลือกสูตรให้ครอบคลุมหากมีข้อบ่งชี้

การหยุด prophylaxis: โดยทั่วไปเมื่อ ART ทำให้ CD4 ≥200 ต่อเนื่อง ≥3 เดือน; อาจพิจารณาหยุดที่ CD4 100–200 หาก viral load undetectable ต่อเนื่อง 3–6 เดือน ส่วน CD4 <100 ควรให้ต่อ