Sarcoidosis

Sarcoidosis

Sarcoidosis เป็น multisystem granulomatous disease ที่ไม่ทราบสาเหตุ ลักษณะสำคัญคือ non-necrotizing granulomas และอาจเกิด fibrosis ตามมา โดยมีปอดหรือต่อมน้ำเหลืองในทรวงอกเกี่ยวข้องประมาณ 90–95%

การวินิจฉัยอาศัย clinical/radiographic findings ที่เข้าได้ + ตัดโรคเลียนแบบ + มักต้องยืนยันด้วยชิ้นเนื้อ การพบ non-necrotizing granulomas เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ โดยเฉพาะในบริบทที่ต้องแยก TB

1. เมื่อใดควรสงสัย

อาการทางทรวงอก

• เกือบครึ่งตรวจพบโดยบังเอิญจาก chest imaging
• อาการที่พบบ่อย: ไอ เหนื่อย เจ็บหน้าอก อ่อนเพลีย
• อาจมีไข้ น้ำหนักลด หรือ malaise ร่วมด้วย
• ตรวจปอดอาจปกติ แม้มี parenchymal disease
• Crackles และ clubbing พบไม่บ่อย; หากเด่นควรทบทวน differential diagnosis หรือประเมิน advanced fibrosis
• Wheezing เกิดได้จาก airway involvement, bronchial compression หรือ fibrosis

อาการนอกทรวงอก

เมื่อประเมินอย่างละเอียด พบได้ประมาณ 50% ตั้งแต่แรกวินิจฉัย

ระบบ	อาการหรือสิ่งตรวจพบที่ชวนสงสัย
ผิวหนัง	Erythema nodosum, lupus pernio, papules/nodules โดยเฉพาะบริเวณแผลเป็นหรือรอยสัก
ตา	Uveitis, ตามัว ตาแห้ง
ต่อมน้ำเหลือง/ต่อมน้ำลาย	Peripheral lymphadenopathy, parotid swelling
ข้อ	ข้อเท้าบวม โดยมากเป็น periarticular inflammation/tenosynovitis
Calcium/ไต	Hypercalciuria, hypercalcemia, นิ่ว หรือ renal dysfunction
หัวใจ	Palpitations, syncope, AV block, unexplained heart failure
ระบบประสาท	Facial palsy, cranial/peripheral neuropathy
ตับ/เลือด	ALP สูง, cytopenias; peripheral lymphopenia พบได้บ่อย

2. กลุ่มอาการจำเพาะที่ควรจำ

Löfgren syndrome

ลักษณะคลาสสิกคือ bilateral hilar lymphadenopathy + erythema nodosum + bilateral ankle inflammation อาจมีไข้และเริ่มเฉียบพลันภายในไม่กี่วัน

• ข้อเท้าบวมมักเป็น periarthritis/tenosynovitis มากกว่า true arthritis
• มีความจำเพาะต่อ sarcoidosis สูง แต่ TB และ endemic fungal infections อาจเลียนแบบได้
• หากอาการเข้าได้ชัดเจนและประเมินโรคเลียนแบบแล้ว อาจไม่ต้อง biopsy
• ไม่เลือก biopsy erythema nodosum เพื่อหา sarcoid granuloma เพราะมักพบ panniculitis

Heerfordt syndrome — uveoparotid fever

Anterior uveitis + bilateral parotid enlargement + facial nerve palsy + fever

Lupus pernio

ผื่นนูนแข็ง infiltrative plaque สีม่วงแดง บริเวณกลางใบหน้า โดยเฉพาะ จมูกและแก้ม เป็นลักษณะที่สนับสนุน sarcoidosis อย่างมาก

3. ภาพรังสี

Chest radiograph: Scadding stages

Stage	ลักษณะ	โอกาส spontaneous remission โดยประมาณ
I	Bilateral hilar lymphadenopathy โดยไม่มี parenchymal involvement	60–80%
II	Hilar lymphadenopathy + parenchymal infiltrates	50–60%
III	Parenchymal infiltrates โดยไม่มี hilar lymphadenopathy	<30%
IV	Pulmonary fibrosis มักเด่นบริเวณ upper lobes อาจมี traction bronchiectasis/cysts	Fibrosis ไม่กลับเป็นปกติ

ข้อควรจำ: Scadding stage เป็นการแบ่งตาม CXR ไม่ใช่ CT และไม่ได้บอก disease activity หรือ functional impairment โดยตรง ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องดำเนินโรคเรียงจาก I → IV

CT/HRCT ที่สนับสนุนการวินิจฉัย

• Perilymphatic micronodules ขนาด 2–5 mm เป็นลักษณะสำคัญ
• กระจายตาม bronchovascular bundles, pleura และ interlobar fissures
• มักเด่นที่ mid–upper lung zones
• Bilateral hilar/mediastinal lymphadenopathy
• Galaxy sign: micronodules ล้อมรอบก้อนใหญ่หรือ conglomerate mass
• ระยะ fibrosis: upper-lobe peribronchovascular fibrosis, traction bronchiectasis และ hilar retraction

Unilateral lymphadenopathy, pleural effusion หรือ mass-like lesions พบได้ แต่ควรเพิ่มความระมัดระวังเรื่อง infection/malignancy

FDG-PET ไม่แนะนำเป็น routine อาจช่วยหาตำแหน่ง biopsy หรือประเมิน cardiac disease แต่ uptake ไม่สามารถแยก sarcoidosis จากมะเร็งหรือการติดเชื้อได้

4. การประเมินเบื้องต้น

ประวัติและตรวจร่างกาย

ประเมินอาการหลายระบบ พร้อมค้นหาโรคเลียนแบบ ได้แก่

• TB exposure, ประวัติเดินทาง/อาศัยในพื้นที่ endemic fungi
• Silica, beryllium และโลหะจากการทำงาน
• นก เชื้อรา งานเกษตร หรือสิ่งสัมผัสที่ทำให้เกิด hypersensitivity pneumonitis
• ยาที่สัมพันธ์กับ sarcoid-like reaction เช่น immune checkpoint inhibitors, interferons, antiretroviral therapy และ anti-TNF agents
• มะเร็งเดิม ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง และ recurrent infections

Baseline investigations

• CXR และ CT/HRCT ตามลักษณะความผิดปกติหรือความสงสัย
• CBC with differential
• Creatinine, electrolytes, serum calcium
• Liver tests โดยเฉพาะ ALP
• 12-lead ECG
• PFT: spirometry + DLCO
• ตรวจตาโดยจักษุแพทย์เมื่อยืนยันการวินิจฉัย แม้ไม่มีอาการ

ตรวจเพิ่มเติมตามบริบท เช่น HIV, immunoglobulins หรือ ANCA โดยไม่จำเป็นต้องส่งทุกคน

Calcium และ vitamin D

• Hypercalciuria พบได้บ่อยกว่า hypercalcemia
• Granulomas สามารถเปลี่ยน 25-OH vitamin D เป็น active 1,25-(OH)₂ vitamin D
• หากมี calcium disturbance, bone disease หรือกำลังพิจารณาเสริม vitamin D ควรประเมิน ทั้ง 25-OH และ 1,25-(OH)₂ vitamin D
• 25-OH vitamin D ต่ำไม่ได้หมายความว่าสามารถให้ vitamin D ขนาดสูงได้โดยอัตโนมัติ เพราะอาจเพิ่ม hypercalcemia/hypercalciuria

Serum ACE

ไม่แนะนำตรวจเป็น routine เพื่อวินิจฉัย เนื่องจาก sensitivity และ specificity ไม่เพียงพอ ค่าปกติไม่ตัดโรค และค่าสูงไม่ยืนยันโรค

5. การยืนยันการวินิจฉัยและเลือก biopsy

หลักการเลือกตำแหน่ง

เลือกตำแหน่งที่เข้าถึงง่ายและเสี่ยงต่ำที่สุด

1.       Skin lesion ที่เหมาะสม, subcutaneous nodule หรือ peripheral lymph node

2.       หากมีเฉพาะ intrathoracic disease และมีต่อมน้ำเหลืองโต → EBUS-TBNA เป็นตัวเลือกแรก

3.       หากมี parenchymal disease โดยไม่มี adenopathy → พิจารณา transbronchial lung biopsy

4.       Surgical biopsy เมื่อวิธีที่รุกรานน้อยกว่ายังไม่ได้คำตอบ หรือจำเป็นต้องได้ชิ้นเนื้อใหญ่เพื่อแยกโรคอื่น

EBUS/EUS-guided sampling มี diagnostic yield ประมาณ 80–90% ในผู้ป่วยที่สงสัย sarcoidosis และมี mediastinal adenopathy

ชิ้นเนื้อควรตรวจ histopathology พร้อม special stains และ culture สำหรับ mycobacteria/fungi ตามความเหมาะสม

กรณีที่อาจไม่ต้อง biopsy

• Löfgren syndrome หรือ stereotypical syndrome ที่ชัดเจน หลังประเมิน mimickers
• Asymptomatic bilateral hilar lymphadenopathy ที่ภาพเข้าได้มาก ความเสี่ยงโรคอื่นต่ำ และติดตามได้แน่นอน
• มีหลายระบบร่วมกันจนมี diagnostic certainty สูง

สำหรับ asymptomatic stage I การเลือก biopsy หรือ close observation ต้องพิจารณารายบุคคล โดยเฉพาะความเสี่ยง TB และ malignancy

บทบาทของ BAL

วัตถุประสงค์หลักคือ ช่วยตัด infection และ alternative diagnoses

• BAL lymphocytosis ร่วมกับ CD4:CD8 >3.5 สนับสนุน sarcoidosis
• ไม่ใช่การตรวจยืนยันเดี่ยว และค่าที่ไม่สูงไม่สามารถตัดโรค
• ไม่จำเป็นต้องตรวจ lymphocyte subsets เป็น routine ทุกราย

Histopathology

พบ well-formed non-necrotizing granulomas อาจมี multinucleated giant cells, asteroid bodies หรือ Schaumann bodies แต่ inclusions เหล่านี้ไม่จำเพาะ

หากมี necrosis มาก, poorly formed granulomas หรือ airspace-predominant granulomas ควรทบทวนโรคอื่น โดยเฉพาะ infection และ hypersensitivity pneumonitis

6. Differential diagnosis ที่สำคัญ

โรค	ประเด็นแยกโรค
TB/NTM	อาจพบ non-necrotizing granulomas ได้; ต้องใช้ microbiologic evaluation ร่วม
Fungal infections	ประเมินตามภูมิศาสตร์ การเดินทาง และภูมิคุ้มกัน
Hypersensitivity pneumonitis	Exposure history; granulomas มักเล็ก ไม่ชัด และ bronchiolocentric
Chronic beryllium disease	เลียนแบบได้ทั้ง imaging และ pathology; ใช้ exposure history และ BeLPT
Drug-induced sarcoid-like reaction	พิจารณาความสัมพันธ์กับยา
Malignancy-associated granulomatous reaction	Granulomas อาจเกิดร่วมกับ lymphoma หรือ solid tumors และไม่ตัดมะเร็ง
CVID-associated GLILD	Recurrent infections, autoimmune disease, splenomegaly, hypogammaglobulinemia
GPA/EGPA	Vasculitic/angiocentric pattern และอาการระบบอื่นสนับสนุน

สำหรับบริบทประเทศไทย: ต้องประเมิน TB อย่างจริงจังก่อนให้ immunosuppression; TST/IGRA ใช้ประกอบการประเมิน แต่ไม่ทดแทนการตรวจหา active infection จากเสมหะ/BAL/ชิ้นเนื้อเมื่อมีข้อสงสัย

7. ความรุนแรง พยากรณ์โรค และติดตาม

• PFT อาจปกติแม้มี pulmonary involvement; พบได้ทั้ง restriction, obstruction หรือ mixed pattern
• ประเมิน exertional SpO₂ ในผู้มี dyspnea หรือ DLCO ลด
• ผู้มีอาการน้อยและ lung function ปกติจำนวนมากมี spontaneous remission หรือโรคคงที่
• Advanced fibrotic disease เสี่ยง progressive fibrosis, pulmonary hypertension, chronic pulmonary aspergillosis และ respiratory failure
• Dyspnea มาก, lung function ลด และหลายอวัยวะเกี่ยวข้องสัมพันธ์กับพยากรณ์โรคที่แย่ลง

แนวทางติดตาม:

• เริ่ม prednisone สำหรับ active disease: ประเมินซ้ำประมาณ 4–8 สัปดาห์
• ไม่มีหรือมีอาการน้อย: ประมาณ ทุก 3–4 เดือนในปีแรก แล้วห่างขึ้น โดยมักเป็นรายปีเมื่อคงที่
• ทุกครั้งควรถามอาการใหม่ของ extrapulmonary disease และตรวจเพิ่มเติมตามข้อบ่งชี้

ประเด็นสำคัญสำหรับ ER

• Syncope, AV block, arrhythmia หรือ unexplained heart failure → ต้องเร่งประเมิน cardiac sarcoidosis
• อาการทางตาหรือการมองเห็นเปลี่ยน → ประเมิน ocular involvement
• เหนื่อย/พร่องออกซิเจนเพิ่มขึ้น → ประเมิน pulmonary hypertension และภาวะแทรกซ้อนร่วม
• Hemoptysis ใน fibrocystic disease → นึกถึง aspergilloma/chronic pulmonary aspergillosis
• Hypercalcemia ร่วม AKI หรือนิ่ว → พิจารณา granulomatous vitamin D activation
• อย่าสรุปว่าเป็น sarcoidosis จาก granuloma เพียงอย่างเดียว และอย่าเริ่ม steroid โดยข้ามการประเมิน infection ที่เหมาะสม