Arthropod bites
ประเด็นเร็ว
- “กัด” ≠ “ต่อย”:
กัด = น้ำลาย/เอนไซม์ทำให้ระคาย–แพ้; ต่อย
= พิษ (เสี่ยง anaphylaxis สูงกว่า)
- อาการส่วนใหญ่เกิดจาก ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อสารในน้ำลาย ไม่ใช่บาดเจ็บเชิงกล
- โฮสต์บางคน ดึงดูดแมลงมากกว่า (CO2/อุณหภูมิ/กลิ่นผิว/สีเสื้อผ้า/ความฟิต) → หลัก “20%
ของโฮสต์รับ 80% ของการกัด”
- Red
flags: ไข้/ปวดศีรษะ/ผื่นระบบ/แผลดำ (eschar)/หอบ/ความดันตก/อัมพาตไต่ขึ้น → ประเมินโรคติดเชื้อที่ยุง–เห็บ–ไรเป็นพาหะและ
anaphylaxis
ชนิดปฏิกิริยา
- Local
reaction: wheal-and-flare นาทีแรก → papule
คันจัด ช่วง 2–3 วัน
- Unusual
local reaction: vesicle/bulla/necrosis (นึกถึงแมงมุมบางชนิด/ตะขาบ)
- Papular
urticaria: เด็ก 2–10 ปี ผื่น papule
คันเรื้อรังเป็นๆหายๆ (new lesion reactivate older
lesion -> cycling disorder) พบบ่อยจากยุง/หมัด/ตัวเรือด
- Systemic
allergic reactions (หายาก): พบรายงานกับ
Triatoma (kissing bugs), ยุง,
เห็บ, ริ้น/เหลือบ/มวนดูดเลือด, ตะขาบ → จัดการแบบ anaphylaxis, พิจารณาให้ EAI
พกพา
- ผู้ป่วย mast cell disorders เสี่ยงปฏิกิริยารุนแรง;
tryptase > 5–8 ng/mL เพิ่มความเสี่ยง
การวินิจฉัยแยกโรค
- ตุ่มแมลงกัด vs folliculitis, Zoster ระยะแรก, lymphomatoid papulosis, EDHM (eosinophilic
dermatoses of hematologic malignancy), PLEVA (pityriasis
lichennoides et varioliformis acuta), EM, drug use/DI (delusional
infestation)
- จุดนำ: มี punctum, การกระจายบริเวณผิวเปิด/ขอบรัดเสื้อผ้า,
ประวัติสัมผัสพื้นที่เสี่ยง
การรักษาทั่วไป
1.
ล้างด้วยสบู่-น้ำ, ประคบเย็น ลดบวมคัน
2.
ยาทา: topical
corticosteroid potency กลาง (จำกัดระยะ/พื้นที่), โลชั่น calamine/pramoxine
o เลี่ยง topical antihistamine/ยาชาเฉพาะที่
(เสี่ยงแพ้สัมผัส/พิษแอนติโคลิเนอร์จิกเมื่อใช้ร่วมกับยาเม็ด)
3.
ยากิน: H1
non-sedating (เช้า/เย็น) ถ้าคันมากให้ hydroxyzine/diphenhydramine
ก่อนนอน; พิจารณา H2 เสริมได้
4.
บวมมาก/induration มาก: คอร์สสั้น oral glucocorticoid
5.
ป้องกันติดเชื้อแทรกซ้อน:
ตัดเล็บ/งดเกา; หากมี impetigo/cellulitis
ให้ยาตามแนวทาง
6.
Anaphylaxis: IM epinephrine ทันที + ส่งต่อ ออกแบบแผนพก EAI/สอนใช้
แมลง/อาร์โทรพอดสำคัญและจุดจำเพาะ
1) ยุง
- อาการ: wheal ทันที/ตุ่มคันช้ากว่า; เด็กบางราย Skeeter syndrome (บวมแดงรุนแรงภายในชั่วโมง
→ มักถูกวินิจฉัยเป็น cellulitis ผิด)
- โรคพาหะทั่วโลก: ไข้มาลาเรีย, เดงกี,
ชิคุนกุนยา, ไข้เหลือง, เวสต์ไนล์ ฯลฯ
- ป้องกัน: DEET/picaridin/IR3535/PMD บนผิว,
permethrin เฉพาะเสื้อผ้า/มุ้ง/หน้าต่าง
2) เห็บ
- โรคพาหะ: Lyme, RMSF, ehrlichiosis/anaplasmosis,
babesiosis, tularemia
- ภาวะพิเศษ: Tick paralysis (มีอาการหลังเห็บเกาะดูดอาหาร
4–7 วัน; เอาเห็บออกดีขึ้น),
alpha-gal syndrome (แพ้เนื้อแดงล่าช้า)
- ป้องกัน: เสื้อผ้าปกปิด, DEET ผิว/permethrin
เสื้อผ้า, อาบน้ำใน 2 ชม., ตรวจตัว-เสื้อผ้า-สัตว์เลี้ยง, อบผ้าไฮฮีต 1 ชม.
3) ริ้น/เหลือบ/มวนดูดเลือด/ทราย/มิดจ์
- อาการ: ปวดคม/คันจัด อาจ angioedema หรือ anaphylaxis
- พาหะตามถิ่น: Onchocerca, Loa loa, Trypanosoma
(tsetse), Leishmania, ไวรัส Oropouche ฯลฯ
- ป้องกัน: DEET/PMD; picaridin ช่วยกับทราย;
งานวิจัยกับกับดัก UV สำหรับ midges
4) หมัด
- ผื่น papule เป็นกลุ่ม; ทำให้
papular urticaria ได้บ่อยในเด็ก
- ป้องกัน: DEET คน; สัตว์เลี้ยงใช้ผลิตภัณฑ์กำจัดหมัดตามสัตวแพทย์
5) ตะขาบ
- เขี้ยวพิษ (ขาคู่แรกดัดแปลง) → ปวด/บวม/รอยเขี้ยวคู่; ส่วนใหญ่หายเอง
- ภาวะแทรกซ้อนที่รายงาน: แผลเน่า, MI, rhabdo-AKI, anaphylaxis
(~5%)
- รักษาอาการ: ประคบเย็น, ระงับปวด,
antihistamine; การแช่น้ำร้อน/ฉีดยาชาเฉพาะที่มีรายงานใช้ได้
แต่ ประคบเย็น ใช้จริงง่ายสุด
6) ไร/ตัวอ่อน (chigger/mites)
- ผื่น papule/vesicle คันมากเป็นหย่อมแถวขอบรัดเสื้อผ้า
- ชิกเกอร์เป็นพาหะ scrub typhus (Orientia) ในเอเชีย
– มีไข้+eschar ให้ doxycycline ทันที (ผู้ใหญ่ 100 mg bid 7 วัน; ตั้งครรภ์ใช้ azithromycin)
- ไรอื่นๆ (เช่น fowl/rat/straw itch) มัก self-limited
เมื่อกำจัดแหล่ง
แมงมุม: แยกไปอีกเรื่อง
เคล็ดลัดการสั่งยา/คำแนะนำ
- เลี่ยง topical antihistamine/ยาชา โดยเฉพาะเมื่อใช้ H1 oral ร่วม
- เด็ก: ใช้ H1 non-sedating ก่อน;
sedating เฉพาะเวลากลางคืนถ้ารบกวนการนอน
- ให้ EAI สำหรับผู้ที่เคยมี systemic
reaction/เสี่ยงสูง (mast cell disorder) พร้อมแผนการใช้
- ให้คำแนะนำ repellent อย่างถูกวิธี:
DEET 20–30% หรือ picaridin 20% บนผิว;
permethrin 0.5% เฉพาะเสื้อผ้า/อุปกรณ์
- หลังเข้าพื้นที่เสี่ยง: อาบน้ำ–เปลี่ยนเสื้อผ้าทันที,
ซัก/อบร้อน, ตรวจเห็บ
เมื่อใดควรส่งต่อ/ตรวจเพิ่ม
- สงสัย โรคติดเชื้อจากพาหะ: ไข้ + eschar/ผื่นเลือดออก/ตับม้ามโต/ทางเดินหายใจ/ระบบประสาท
- ปฏิกิริยารุนแรงเฉพาะที่ (bullous/necrotic กว้าง)
หรือ ไม่ตอบสนอง ภายใน 1–2 สัปดาห์
- Anaphylaxis
หรือมีประวัติระบบ ช็อก หายใจมีเสียงหวีด/กล่องเสียงบวม
- ผื่นคล้ายแมลงกัดเรื้อรังใน immunocompromised/hematologic
malignancy → พิจารณา EDHM/ส่องกล้องชิ้นเนื้อ
Chigger (ไรอ่อน วงศ์ Trombiculidae)
จุดสำคัญ
- ตัวอ่อน (larva) เท่านั้นที่กัดคน; ไม่ฝังตัว/ไม่เจาะอุโมงค์ ใต้ผิว
(ต่างจากหิด) และมักหลุดออกก่อนผู้ป่วยมาพบแพทย์
- อาศัยในพงหญ้า/ป่า/ริมแหล่งน้ำ ชื้น > 80%
สูงจากพื้นไม่เกิน ~20–30 ซม.; พบบ่อยปลายฝน–ต้นหนาว
- รอยโรค papule/papulovesicle คันจัด มักกระจุกบริเวณเอว ข้อรัด กกหู รักแร้ ข้อพับ ข้อเท้า
- ไทยอยู่ในถิ่น scrub typhus (Orientia tsutsugamushi) ที่แพร่โดย chigger บางสกุล ⇒ มีไข้+eschar ต้องคิดถึงและรักษาทันทีด้วย doxycycline
พยาธิกำเนิดโดยย่อ
- ตัวอ่อนปีนขึ้นผิว → หลั่งเอนไซม์ย่อยผิวหนังกำพร้า เกิด stylostome ดูดของเหลวเนื้อเยื่อ → กระตุ้นปฏิกิริยาอักเสบ/คันมาก
- ชอบพื้นที่ชื้น/ผิวบาง หรือบริเวณมี “สิ่งกีดขวาง” (เข็มขัด
ยางขอบกางเกง) → ทำให้รอยโรคกระจุกตัว
อาการ/ตรวจร่างกาย
- คันมาก เริ่มภายในชั่วโมง–วัน หลังสัมผัส;
ผื่นหายภายใน 1–2 สัปดาห์
(คันบางรายนานเป็นสัปดาห์)
- รูปแบบ: grouped papule/papulovesicle; บางรายเป็น
urticarial/morbilliform/bullous
- เด็กชายอาจพบ summer penile syndrome: บวมคันองคชาต
+ dysuria (hypersensitivity จาก chigger รอบขาหนีบ/เอว)
วินิจฉัย
- ประวัติสัมผัสกลางแจ้ง + ผื่นคันจัดแบบกระจุกในตำแหน่งเสียดสีกับเสื้อผ้า
- ไม่จำเป็นต้องตรวจพิเศษ; tape stripping เห็นตัวอ่อนได้แต่ไม่จำเป็นตามปกติ
แยกโรค
- หิด (scabies): คันมากตอนกลางคืน,
burrow, ซอกนิ้ว/ข้อมือ
- หมัด/bedbug: papule เป็นแนว “breakfast-lunch-dinner”
บนลำตัว/แขนขา
- allergic
contact dermatitis (patch/linear, distribution ตามสัมผัส),
bullous pemphigoid ในผู้สูงอายุ (ถ้ามี bullae)
การรักษา (อาการนำคือคัน)
1.
ชำระร่างกายด้วยสบู่และน้ำ;
ซักเสื้อผ้าที่ใส่ระหว่างสัมผัสด้วยน้ำร้อน
2.
ยาทาภายนอก
o Topical
corticosteroid potency ปานกลาง (เช่น triamcinolone
0.1%) วันละ 1–2 ครั้ง 3–7 วัน
o บริเวณหน้า/ข้อพับ/อวัยวะเพศ ใช้ความแรงต่ำ (hydrocortisone 1%)
o หลีกเลี่ยง topical antihistamine/ยาผสมหลายชนิด
(เสี่ยงแพ้สัมผัส)
3.
บรรเทาคัน
o Oral
antihistamine ช่วยนอนหลับ/ลดคัน: cetirizine/levocetirizine
ตอนเย็น; ถ้าคันมากให้ hydroxyzine/diphenhydramine
ก่อนนอน
o โลชั่นเมนทอล/คาลาไมน์ ประคบเย็น
4.
รอยโรคเดี่ยวดื้อต่อการทา:
พิจารณา intralesional triamcinolone 2.5–5 mg/mL (มักไม่จำเป็น)
5.
ติดเชื้อแบคทีเรียซ้อน
(impetigo/cellulitis จากเกา):
ให้ยาปฏิชีวนะครอบคลุมเชื้อผิวหนังตามแนวทางผู้ใหญ่/เด็ก
ไม่จำเป็นต้องใช้ acaricide (ยาฆ่าเห็บไร) หรือ ยาอื่นเพื่อให้ไรหายใจไม่ได้ เช่น
ยาทาเล็บ บนผิว เพราะตัวอ่อนมักหลุดไปแล้วก่อนมีอาการ
เมื่อใดต้องคิดถึง/รักษา scrub typhus
(ภาวะสำคัญในไทย)
- มี ไข้ หลังเข้าป่า/ทุ่งนา + eschar (สะเก็ดดำตรงตำแหน่งกัด) ± ปวดศีรษะ ไอ
หนาวสั่น ตับม้ามโต, LFT สูง
- ให้การรักษาทันที ไม่ต้องรอผล:
- ผู้ใหญ่: Doxycycline 100 mg PO bid 7 วัน
(อย่างน้อยจนพ้นไข้ > 48 ชม.)
- ตั้งครรภ์/ห้าม doxycycline: Azithromycin 500 mg PO วันละครั้ง 3 วัน
- ส่งตรวจยืนยัน (เช่น IFA/ELISA/เชื้อสายพันธุ์)
ได้ตามเหมาะสม แต่ไม่ชะลอการรักษา
คำแนะนำการป้องกัน
- หลีกเลี่ยงพื้นที่หญ้ารก/ชื้น; นั่งบนเสื่อ/แผ่นรอง
ไม่นั่งพื้นหญ้า
- กางเกงขายาวสอดถุงเท้า/รองเท้าหุ้มส้น; เสื้อแขนยาว
- ทา/ฉีดไล่แมลง: DEET 20–30% หรือ picaridin
20% บนผิว; permethrin 0.5% เฉพาะบนเสื้อผ้า/ถุงเท้า/รองเท้า
(ห้ามทาผิว)
- อาบน้ำ สลัดเสื้อผ้าและซักทันทีหลังกลับจากพื้นที่เสี่ยง
- เด็ก < 2 เดือน ไม่ใช้ DEET;
ตั้งครรภ์สามารถใช้ DEET ตามฉลากได้อย่างปลอดภัย
ข้อควรเฝ้าระวัง/ส่งต่อ
- คันรุนแรงมาก/นอนไม่หลับต่อเนื่อง, ผื่นตุ่มน้ำพองมาก,
มี ไข้/ปวดศีรษะ/ผื่นกระจาย/ต่อมน้ำโต/แผลดำ (eschar)
→ ประเมิน
scrub typhus และโรคติดเชื้ออื่น
- ผื่น/คันไม่ดีขึ้นใน 2–3 สัปดาห์, มีภาวะแทรกซ้อน (impetigo/cellulitis) → พิจารณาส่งผิวหนัง/อายุรกรรมติดเชื้อ
|
เคล็ดลัดจำง่าย
|
Brown recluse (Loxosceles)
ชนิด/การระบุ & ระบาดวิทยา
- Loxosceles
(recluse/violin/fiddleback): ตา 6 ดวง เป็น 3 คู่ (dyads),
ขา–ท้อง สีเดียว, ขาเป็นขนละเอียด
ไร้หนาม; ลายไวโอลิน ไม่เชื่อถือได้
(หลอกตาบ่อย)
- ตัวเลียนแบบพบบ่อย: Kukulcania (มีหนามขา,
ผู้เมียสีเข้มคล้ายทารันทูลา)
- ถิ่นชุก: สหรัฐฯตอนกลาง/ใต้ (L.
reclusa); อเมริกาใต้ (L. laeta/intermedia/gaucho—รุนแรงกว่า); L. rufescens พบได้ทั่วโลกในอาคารแต่ยืนยันการกัดจริง
น้อยมาก
- ชอบที่มืดเงียบในอาคาร (ห้องใต้หลังคา/ตู้/รองเท้า/เตียง) → มักกัดเมื่อถูกกดทับในเสื้อผ้า/รองเท้า/เตียง
พยาธิสรีรวิทยา
- พิษมีหลายเอนไซม์; Phospholipase D (เดิม
sphingomyelinase D) เป็นตัวการหลัก → dermonecrosis,
hemolysis, AKI; มีบทบาทของ complement/การอักเสบ
อาการทางคลินิก
- เฉพาะที่: ตอนแรกมักไม่เจ็บ → 2–8
ชม.ปวดมากขึ้น; ปื้น/ตุ่มแดงมี ซีดกลาง
± vesicle; ส่วนใหญ่ดีขึ้นใน ~1 สัปดาห์
- เนื้อตาย (necrosis): ค่อยเป็นค่อยไปหลายวัน
→ กลางแผลม่วง–น้ำเงิน/ยุบเป็น eschar แล้วเป็นแผล;
ขนาดมัก 1–2 ซม.
(ใหญ่กว่านี้ได้แต่ไม่ปกติ); หยุดลามภายใน ~10 วัน, หายเองหลายสัปดาห์
- ระบบ (พบไม่บ่อย; เด็กเสี่ยงหนักกว่า
โดยเฉพาะ L. laeta): ไข้ คลื่นไส้ ปวดเมื่อย;
hemolysis (ซีด/ดีซ่าน/ปัสสาวะเข้ม), rhabdomyolysis,
AKI, DIC (หายากแต่รุนแรง)
การวินิจฉัย
- ยืนยันได้จริง ก็ต่อเมื่อ เห็นแมงมุมกำลังกัด
และ ระบุชนิดได้
- หากไม่ยืนยัน ให้คิดถึงโรคอื่นก่อน (ดู DDX) และใช้หลัก
NOT RECLUSE แยกโรค:
หลายจุด/นอกฤดู/บวมมาก/มีหนอง/แดงกลาง/แผลใหญ่นาน ฯลฯ → ไม่น่าใช่
recluse
- มีอาการระบบ (โดยเฉพาะเด็ก): ตรวจ CBC+smear, retic, LDH,
bili, haptoglobin/Coombs, CK, lytes/Cr, UA dip (blood/urobilinogen),
PT/INR, aPTT ± fibrinogen/D-dimer; เฝ้าระวัง hemolysis
ดีเลย์ได้ถึงวันที่ 7
แยกโรคสำคัญ
- CA-MRSA/cellulitis–abscess,
deep fungi/NTM
- Pyoderma
gangrenosum, vasculitis/ulcer vascular, Sweet/NDH (dorsal hand)
- แผลเขตร้อน/เดินทาง: leishmaniasis ฯลฯ
การรักษา
แผลเฉพาะที่ (ส่วนใหญ่)
- ทำแผลพื้นฐาน: ล้างสบู่–น้ำ, ประคบเย็น, ยกอวัยวะ, ระงับปวด, ให้บาดทะยัก ตามเกณฑ์
- ยาปฏิชีวนะ เฉพาะเมื่อมีหลักฐานติดเชื้อทุติยภูมิ
- หลีกเลี่ยง: dapsone (ไม่มีประโยชน์+เสี่ยงพิษ),
การขูด/ผ่าตัด ระยะต้น ขณะแผลยังลาม
- เมื่อแผล demarcate/stable → debridement/wound care มาตรฐาน;
VAC อาจช่วยในบางราย
มีพิษระบบ / ภาวะแทรกซ้อน
- รับไว้ admit ถ้ามี hemolysis/rhabdo/DIC/AKI
- Hemolysis:
เฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด, PRBC transfusion เมื่อจำเป็น; ปรึกษาโลหิตวิทยา
- Rhabdomyolysis:
ให้น้ำเกลือเข้มข้นคง UO 200–300 mL/ชม.
(เด็ก ~4 mL/kg/ชม.)
- DIC/AKI:
รักษาตามแนวทางมาตรฐาน/ICU ตามข้อบ่งชี้
แอนติพิษ (เฉพาะอเมริกาใต้)
- มีใช้ใน บราซิล/ชิลี/เปรู เท่านั้น;
พิจารณา เมื่อ
- มีอาการระบบ ทุกเวลาหลังถูกกัด หรือ
- เนื้อตายปานกลาง–รุนแรง มาภายใน <
48 ชม.
- ให้ใน setting ที่พร้อมรับมือ anaphylaxis;
ยังไม่มีขาย/อนุมัติในสหรัฐฯ
เด็ก/สตรีมีครรภ์
- เด็กที่มีอาการระบบ → นอน รพ. ตรวจ hemolysis/rhabdo; นัด ติดตามวันที่
3 และ 7 แม้ไม่มีอาการ
- รายงานการตั้งครรภ์—โดยมาก ปลอดภัยต่อทารก
คำแนะนำกลับบ้าน & ป้องกัน
- เฝ้าดู ติดเชื้อทุติยภูมิ และสัญญาณเนื้อตายลาม/สีเข้มขึ้น;
หากมี ไข้/อาเจียน/ปวดเมื่อย/ปัสสาวะสีเข้ม ให้กลับมาพบแพทย์ทันที
- ป้องกันในบ้าน: เขย่าเสื้อผ้า/รองเท้า/ถุงมือก่อนสวม,
จัดเตียงให้มีเฉพาะขาเตียงแตะพื้น (ห่างผนัง, เก็บชายผ้า, ไม่เก็บของใต้เตียง), ใช้ กับดักกาว ตามแนวฐานบัว (กันเด็ก/สัตว์เลี้ยงเข้าถึง),
พ่นสารกำจัดแมลงโดยผู้เชี่ยวชาญ
|
สาระสำคัญ: แผลเนื้อตายจาก recluse พบจริงน้อย นอกถิ่นชุก—อย่าลืม DDX, รักษาแผลแบบประคับประคอง,
เฝ้าระวัง hemolysis ดีเลย์, หลีกเลี่ยง dapsone/ผ่าตัดเร็ว; แอนติพิษ ใช้ได้เฉพาะในอเมริกาใต้และผู้ป่วยคัดเลือก. |
