Pediatric Bradycardia and Tachyarrhythmias: PALS 2025

Pediatric Bradycardia and Tachyarrhythmias: PALS 2025

Bradycardia with a pulse

Bradycardia ในเด็กมักเป็นผลจาก hypoxemia หรือ respiratory failure มากกว่า primary conduction disease ดังนั้นสิ่งสำคัญที่สุดในช่วงแรกคือการเปิดทางเดินหายใจ ให้ออกซิเจน และช่วย ventilation ไม่ใช่รีบให้ atropine

ความหมายของ bradycardia ต้องเทียบกับอายุและสภาพร่างกาย ไม่ได้หมายถึง HR <60 ครั้ง/นาทีเสมอไป ส่วนเกณฑ์ HR <60 ครั้ง/นาที ใช้เพื่อตัดสินใจเริ่ม chest compression เมื่อมี cardiopulmonary compromise แม้แก้ oxygenation และ ventilation แล้ว

---

1. ประเมินว่ามี cardiopulmonary compromise หรือไม่

อาการต่อไปนี้บ่งชี้ว่า bradycardia ทำให้ cardiac output ไม่เพียงพอ

• Acutely altered mental status
• Signs of shock หรือ poor perfusion
• Hypotension

ถ้าไม่มี cardiopulmonary compromise

• Support airway, breathing และ circulation
• พิจารณาให้ออกซิเจน
• ติด cardiorespiratory monitor
• ทำ 12-lead ECG
• ตรวจหาสาเหตุ
• เฝ้าสังเกตอาการและแนวโน้มของ HR

Physiologic bradycardia เช่น ขณะหลับหรือในนักกีฬา อาจไม่ต้องรักษาหาก perfusion ปกติ

ถ้ามี cardiopulmonary compromise

1.       เปิดทางเดินหายใจและให้ออกซิเจน

2.       ช่วยหายใจด้วย positive-pressure ventilation หากจำเป็น

3.       ติด cardiac monitor และ pulse oximetry

4.       ประเมิน pulse และ perfusion ต่อเนื่อง

5.       หากยังมี bradycardia และ cardiopulmonary compromise ให้เริ่มการรักษาตามขั้นตอนต่อไป

---

2. เริ่ม CPR เมื่อใด

หาก

• HR <60 ครั้ง/นาที
• ร่วมกับ cardiopulmonary compromise หรือ poor perfusion
• แม้ได้ช่วย oxygenation และ ventilation อย่างมีประสิทธิภาพแล้ว

ให้เริ่ม high-quality CPR โดยไม่รอให้คลำชีพจรไม่ได้

พร้อมกันนั้นให้

• ใส่ IV/IO
• ให้ epinephrine
• พิจารณา atropine เฉพาะกรณีที่มี increased vagal tone หรือ primary AV block
• ค้นหาและรักษาสาเหตุ
• ตรวจ pulse ทุก 2 นาที

หากไม่มี pulse ให้เปลี่ยนไปใช้ Pediatric Cardiac Arrest Algorithm ทันที

---

3. Epinephrine

ขนาดยา

• Epinephrine 0.01 mg/kg IV/IO
• เท่ากับ 0.1 mL/kg ของสารละลายความเข้มข้น 0.1 mg/mL หรือ 1:10,000
• Maximum single dose 1 mg
• หากเข้าสู่ cardiac arrest ให้ซ้ำทุก 3–5 นาทีตาม cardiac arrest algorithm

Epinephrine เหมาะกับ symptomatic bradycardia ที่ยังคงมี poor perfusion หลังแก้ airway, oxygenation และ ventilation แล้ว

ต้องระวังความสับสนระหว่าง

• 0.1 mg/mL หรือ 1:10,000 สำหรับ IV/IO cardiac arrest dose
• 1 mg/mL หรือ 1:1,000 ซึ่งเป็นความเข้มข้นสูงกว่า 10 เท่า

---

4. Atropine

Atropine ไม่ใช่ยาหลักสำหรับ hypoxic bradycardia และไม่ควรทำให้ ventilation, CPR หรือ epinephrine ล่าช้า

ข้อบ่งชี้สำคัญ ได้แก่

• Bradycardia จาก increased vagal tone
• Primary AV block
• Bradycardia จาก vagal stimulation เช่น ระหว่าง airway manipulation หรือ suctioning

ขนาดยา

• Atropine 0.02 mg/kg IV/IO
• Minimum dose 0.1 mg
• Maximum single dose 0.5 mg
• ให้ซ้ำได้อีกหนึ่งครั้ง

ใน high-grade AV block atropine อาจไม่ได้ผล โดยเฉพาะเมื่อ block อยู่ใต้ AV node จึงควรเตรียม pacing และปรึกษาผู้เชี่ยวชาญอย่างรวดเร็ว

---

5. Cardiac pacing

พิจารณา transthoracic/transcutaneous หรือ transvenous pacing ใน persistent bradycardia with cardiopulmonary compromise โดยเฉพาะ

• Complete heart block
• High-grade AV block
• Sinus-node dysfunction
• Bradycardia จาก conduction-system disease
• ภาวะที่ไม่ตอบสนองต่อ oxygenation, ventilation, CPR และยา

Pacing มักไม่ได้ผลดีใน bradycardia จาก hypoxia หรือ respiratory failure จนกว่าจะแก้ oxygenation และ ventilation

หากผู้ป่วยยังรู้สึกตัว ควรให้ analgesia/sedation เท่าที่ไม่ทำให้ pacing หรือการรักษาฉุกเฉินล่าช้า

---

6. สาเหตุของ pediatric bradycardia

สาเหตุที่ควรค้นหา ได้แก่

• Hypoxia
• Hypothermia
• Toxins หรือ medications
• Increased intracranial pressure
• Increased vagal tone
• Heart block
• Electrolyte หรือ metabolic disturbance
• Myocarditis หรือ myocardial dysfunction
• Physiologic/appropriate bradycardia

ในทางปฏิบัติให้คิดถึง hypoxia ก่อน เว้นแต่มีหลักฐานชัดเจนของ primary arrhythmia หรือ conduction disease

---

Pediatric tachyarrhythmias with a pulse

หัวใจสำคัญคือแยก

1.       Sinus tachycardia ออกจาก pathologic tachyarrhythmia

2.       มีหรือไม่มี cardiopulmonary compromise

3.       Narrow QRS ออกจาก wide QRS

---

1. Initial assessment

• Maintain patent airway
• ให้ออกซิเจนและช่วย positive-pressure ventilation ตามความจำเป็น
• ติด cardiorespiratory monitor
• ใส่ IV/IO
• ทำ 12-lead ECG หากทำได้โดยไม่ทำให้ definitive treatment ล่าช้า
• ประเมิน blood pressure, mental status และ signs of shock
• ตรวจ glucose, electrolytes และหาสาเหตุตามบริบท

ไม่ควรรักษาเพียงเพราะ HR สูง ต้องแยก sinus tachycardia ซึ่งเป็น physiologic response ออกจาก SVT หรือ VT

---

2. Sinus tachycardia หรือ SVT

ลักษณะที่สนับสนุน sinus tachycardia

• มี P wave และ morphology ปกติ
• RR interval แปรผัน
• HR เพิ่มขึ้นหรือลดลงแบบค่อยเป็นค่อยไป
• Infant มักมี HR <220 ครั้ง/นาที
• Child มักมี HR <180 ครั้ง/นาที
• มีสาเหตุอธิบายได้ เช่น ไข้ ปวด hypovolemia, hypoxemia, anemia, sepsis หรือ anxiety

การรักษาคือค้นหาและแก้สาเหตุ ไม่ใช่ให้ adenosine หรือ cardioversion

ลักษณะที่สนับสนุน SVT

• P wave ไม่เห็นหรือผิดปกติ
• RR interval สม่ำเสมอ
• HR คงที่และเปลี่ยนแปลงน้อย
• Infant มักมี HR ≥220 ครั้ง/นาที
• Child มักมี HR ≥180 ครั้ง/นาที
• เริ่มและหยุดแบบฉับพลัน

ตัวเลข 220 และ 180 ครั้ง/นาทีเป็นเพียงลักษณะสนับสนุน ไม่ใช่ diagnostic cutoff ที่ใช้แยกโรคได้เด็ดขาด

---

3. Cardiopulmonary compromise

ให้ถือว่า tachyarrhythmia ไม่คงที่เมื่อมี

• Acutely altered mental status
• Signs of shock
• Hypotension

อาการอื่น เช่น chest discomfort, acute heart failure หรือ pulmonary edema ช่วยสนับสนุนความรุนแรง แต่ algorithm ปี 2025 เน้นสามข้อข้างต้นเป็นหลัก

---

Narrow-complex tachycardia

กำหนด narrow QRS เป็น QRS duration ≤0.09 วินาที

Stable SVT

1. Vagal maneuvers

พิจารณาทำ vagal maneuver ในผู้ป่วยที่ stable

ตัวอย่างที่ใช้ได้ ได้แก่

• Infant: ประคบถุงน้ำแข็งบริเวณใบหน้าช่วงสั้น ๆ โดยไม่ปิดกั้นทางเดินหายใจ
• Older child: modified Valsalva maneuver หากให้ความร่วมมือได้

ไม่แนะนำ

• กดลูกตา
• Carotid sinus massage ในเด็ก
• ทำ maneuver ที่รบกวน airway หรือทำให้การรักษาล่าช้า

2. Adenosine

หาก vagal maneuver ไม่สำเร็จหรือไม่เหมาะสม

• First dose 0.1 mg/kg IV/IO rapid push
  Maximum 6 mg
• ตามทันทีด้วย rapid saline flush
• หากไม่สำเร็จ ให้ second dose 0.2 mg/kg rapid push
  Maximum 12 mg

ควรฉีดผ่าน IV ที่อยู่ใกล้หัวใจมากที่สุดเท่าที่ทำได้ ใช้ two-syringe technique หรือ stopcock เพราะ adenosine มี half-life สั้นมาก

บันทึก continuous rhythm strip ระหว่างให้ยา เพราะนอกจากใช้รักษา re-entry SVT แล้ว transient AV block อาจช่วยเปิดเผย underlying atrial flutter หรือ atrial tachycardia

Adenosine อาจไม่ได้ผลใน

• Atrial flutter
• Ectopic atrial tachycardia
• Junctional ectopic tachycardia
• Sinus tachycardia

ยานี้อาจหยุด ventricular response ชั่วคราวแต่ไม่ได้กำจัด atrial rhythm ดังกล่าว

---

Unstable narrow-complex SVT

หากมี cardiopulmonary compromise ให้ทำ synchronized cardioversion โดยเร็ว

• Initial energy 0.5–1 J/kg
• หากไม่สำเร็จ เพิ่มเป็น 2 J/kg

หากมี IV/IO พร้อมใช้งาน อาจให้ adenosineใน regular narrow-complex SVT ได้ แต่ต้องไม่ทำให้ synchronized cardioversion ล่าช้า

ให้ analgesia/sedation หากผู้ป่วยรู้สึกตัวและมีเวลา แต่ ห้ามชะลอ cardioversion เพื่อรอ sedation

ก่อนปล่อยกระแสไฟฟ้าให้ตรวจว่าเครื่องอยู่ใน synchronized mode และ marker จับที่ R wave ได้ทุก beat เพราะเครื่องบางรุ่นจะกลับไปอยู่ใน unsynchronized mode หลังช็อกแต่ละครั้ง

---

Wide-complex tachycardia

กำหนด wide QRS เป็น QRS duration >0.09 วินาที

สาเหตุสำคัญ ได้แก่

• Ventricular tachycardia
• SVT with aberrant conduction
• Pre-excited tachycardia
• Sodium-channel blocker toxicity
• Hyperkalemia
• Paced rhythm หรือ underlying conduction abnormality

หากแยก VT จาก SVT with aberrancy ไม่ได้ ให้ถือว่าเป็น VT จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่

---

Stable wide-complex tachycardia

หากไม่มี cardiopulmonary compromise

• ประเมิน 12-lead ECG
• ตรวจและแก้ hypoxia, electrolyte disturbance, acidosis และ toxicologic cause
• ปรึกษา pediatric cardiology หรือผู้เชี่ยวชาญด้าน arrhythmia โดยเร็ว
• เตรียมพร้อมสำหรับ cardioversion หากอาการทรุดลง

Adenosine ใน wide-complex tachycardia

พิจารณา adenosine ได้เฉพาะเมื่อ rhythm มีลักษณะครบทั้งสองข้อ

• Regular
• Monomorphic QRS

Adenosine อาจช่วยรักษาหรือวินิจฉัย SVT with aberrancy แต่ไม่ควรใช้ใน

• Irregular wide-complex tachycardia
• Polymorphic VT
• Rhythm ที่สงสัย pre-excited atrial fibrillation

ในกรณีเหล่านี้ adenosine อาจทำให้ hemodynamics แย่ลงหรือกระตุ้น ventricular fibrillation

Antiarrhythmic therapy

การเลือกยาใน stable wide-complex tachycardia ควรทำร่วมกับผู้เชี่ยวชาญ ตัวเลือกที่ใช้ใน PALS ได้แก่

Amiodarone

• 5 mg/kg IV/IO
• ให้ช้าในเวลา 20–60 นาทีในผู้ป่วยที่มี pulse
• ติดตาม hypotension, bradycardia และ QT prolongation

หรือ

Procainamide

• 15 mg/kg IV/IO
• ให้ในเวลา 30–60 นาที
• หยุดหรือชะลอหากเกิด hypotension, QRS widening หรือ arrhythmia
• หลีกเลี่ยงใน prolonged QT และ heart failure รุนแรง

ไม่ควรให้ amiodarone และ procainamide ร่วมกันเป็น routine เพราะเพิ่มความเสี่ยง hypotension, QT prolongation และ proarrhythmia

---

Unstable wide-complex tachycardia

หากมี cardiopulmonary compromise ให้ทำ synchronized cardioversion

• Initial energy 0.5–1 J/kg
• หากไม่สำเร็จ เพิ่มเป็น 2 J/kg
• ให้ sedation หากจำเป็น แต่ไม่ทำให้ cardioversion ล่าช้า
• ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญก่อนให้ยาเพิ่มเติมเมื่อสถานการณ์เอื้ออำนวย

ถ้าเครื่องไม่สามารถ synchronize กับ rhythm ได้ หรือเป็น polymorphic VT ให้ใช้ unsynchronized high-energy shock/defibrillation แทน เพราะไม่สามารถระบุ R wave ที่สม่ำเสมอได้อย่างปลอดภัย

หากผู้ป่วยไม่มี pulse ให้เปลี่ยนไปใช้ pediatric cardiac arrest algorithm สำหรับ VF/pulseless VT ทันที

---

Special tachyarrhythmias

Torsades de pointes

• Magnesium sulfate 25–50 mg/kg IV/IO
• Maximum 2 g
• แก้ hypokalemia และ hypomagnesemia
• หยุดยาที่ทำให้ QT prolongation
• หาก unstable หรือไม่มี pulse ให้ electrical shock ตามภาวะของผู้ป่วย

Atrial flutter หรือ atrial fibrillation

• ปรึกษา pediatric cardiology
• หาก unstable ให้ synchronized cardioversion
• พิจารณาระยะเวลาที่เป็น arrhythmia และความเสี่ยง thromboembolism หากผู้ป่วย stable
• Adenosine อาจช่วยเปิดเผย flutter waves แต่โดยทั่วไปไม่ terminate atrial flutter หรือ atrial fibrillation

Junctional ectopic tachycardia

พบบ่อยหลังผ่าตัด congenital heart disease การรักษาประกอบด้วย

• แก้ไขไข้ ปวด agitation และ electrolyte disturbance
• ลด catecholamine เมื่อทำได้
• ควบคุมอุณหภูมิ
• ปรึกษา pediatric cardiology/critical care
• พิจารณา antiarrhythmic และ pacing ตามสถานการณ์

---

สรุป bedside approach

Bradycardia

1.       ประเมิน cardiopulmonary compromise

2.       เปิด airway ให้ออกซิเจน และช่วย ventilation

3.       ถ้า HR <60/min พร้อม poor perfusion แม้ ventilation เพียงพอแล้ว → เริ่ม CPR

4.       ให้ epinephrine

5.       ให้ atropine เฉพาะ increased vagal tone หรือ primary AV block

6.       ค้นหาสาเหตุและพิจารณา pacing

7.       ถ้าไม่มี pulse → cardiac arrest algorithm

Tachyarrhythmia

1.       ประเมิน cardiopulmonary compromise

2.       แยก sinus tachycardia จาก tachyarrhythmia

3.       แยก narrow QRS ≤0.09 s จาก wide QRS >0.09 s

4.       Stable narrow SVT → vagal maneuver → adenosine

5.       Unstable narrow SVT → synchronized cardioversion; adenosineได้หากพร้อมและไม่ทำให้ shock ล่าช้า

6.       Stable regular monomorphic wide complex → อาจลอง adenosine และปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

7.       Unstable wide complex → synchronized cardioversion

8.       Polymorphic VT หรือ synchronize ไม่ได้ → unsynchronized shock

9.       ถ้าไม่มี pulse → cardiac arrest algorithm

---

ประเด็นเน้นใน PALS 2025

• Bradycardia ในเด็กต้องแก้ oxygenation และ ventilation ก่อน เพราะส่วนใหญ่มาจาก hypoxia
• เริ่ม CPR เมื่อ HR <60/min พร้อม cardiopulmonary compromise หลังช่วย oxygenation/ventilation แล้ว ไม่ต้องรอให้ pulseless
• Atropine ไม่ใช่ routine drug สำหรับ pediatric bradycardia ใช้เมื่อ increased vagal tone หรือ primary AV block
• Tachyarrhythmia algorithm ปี 2025 ใช้ QRS 0.09 วินาทีเป็นจุดแบ่ง narrow กับ wide complex
• Unstable narrow SVT ที่มี IV/IO พร้อม อาจให้ adenosine หรือทำ synchronized cardioversion แต่ต้องไม่ให้ยาจน cardioversion ล่าช้า
• Adenosine ใน wide-complex tachycardia ใช้ได้เฉพาะ regular monomorphic rhythm
• Cardioversion เริ่ม 0.5–1 J/kg และเพิ่มเป็น 2 J/kg หากไม่สำเร็จ
• ให้ sedation เมื่อเหมาะสม แต่ไม่ควรทำให้ electrical therapy ล่าช้า

 

Pediatric BLS 2025 for Healthcare Professionals

Pediatric BLS 2025 for Healthcare Professionals

Pediatric basic life support ครอบคลุมการประเมินและช่วยชีวิตตั้งแต่ infant จนถึงก่อนมีลักษณะของ puberty โดยเด็กที่มีลักษณะเข้าสู่วัยหนุ่มสาวแล้วให้ใช้ adult BLS algorithm

• Infant: อายุน้อยกว่า 1 ปี โดยไม่รวมการกู้ชีพทารกแรกเกิดทันทีหลังคลอด
• Child: อายุประมาณ 1 ปีจนถึง puberty
• หากไม่แน่ใจอายุหรือขนาดตัว ไม่ควรทำให้การเริ่ม CPR ล่าช้า

ทารกแรกเกิดที่กำลังอยู่ในกระบวนการคลอดหรือเพิ่งคลอดให้ใช้ Neonatal Resuscitation Algorithm ไม่ใช่ Pediatric BLS

---

Pediatric Chain of Survival

ภาวะหัวใจหยุดเต้นในเด็กมักเป็นผลจาก respiratory failure หรือ shock มากกว่า primary cardiac cause ดังนั้น pediatric chain of survival จึงให้ความสำคัญกับ

1.       Prevention และการตรวจพบ deterioration

2.       Early high-quality CPR

3.       Activation of emergency response system

4.       Rapid defibrillation เมื่อมีข้อบ่งชี้

5.       Advanced resuscitation

6.       Post–cardiac arrest care

7.       Recovery และการดูแลระยะยาวของผู้ป่วยและครอบครัว

Rescue breaths ยังคงเป็นองค์ประกอบสำคัญของ pediatric CPR เพราะ cardiac arrest ในเด็กส่วนใหญ่มี hypoxia เป็นสาเหตุ อย่างไรก็ตาม หากผู้ช่วยเหลือไม่สามารถหรือไม่ยินยอมช่วยหายใจ ควรทำ compression-only CPR แทนการไม่ทำอะไรเลย

---

Initial assessment

1. Scene safety

ประเมินความปลอดภัยของสถานที่ก่อนเข้าช่วยเหลือ รวมถึงอันตรายจาก

• การจราจร
• ไฟฟ้า
• ไฟไหม้หรือควัน
• น้ำ
• สารเคมี
• ความรุนแรง
• โรคติดต่อและสารคัดหลั่ง

ใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลเมื่อมี แต่ไม่ควรทำให้การช่วยชีวิตล่าช้าโดยไม่จำเป็น

2. ตรวจการตอบสนอง

• เรียกและแตะตัวเด็ก
• ใน infant อาจตบเบา ๆ ที่ฝ่าเท้า
• ไม่เขย่าทารกหรือเด็กอย่างรุนแรง
• ตะโกนขอความช่วยเหลือ
• Activate emergency response system

หากมีโทรศัพท์มือถือ ให้โทร 1669 และเปิด speaker เพื่อเริ่มการประสานความช่วยเหลือโดยไม่ต้องออกจากตัวผู้ป่วย

เมื่อมีผู้ช่วยมากกว่าหนึ่งคน ให้คนหนึ่งเริ่มประเมินและทำ CPR ส่วนอีกคนโทรขอความช่วยเหลือและนำ AED/defibrillator มา

---

ตรวจการหายใจและชีพจร

ตรวจการหายใจและชีพจรพร้อมกัน โดยใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที

การหายใจเฮือกหรือ gasping ไม่ถือเป็นการหายใจปกติ

ตำแหน่งตรวจชีพจร

• Infant: brachial pulse
• Child: carotid หรือ femoral pulse

Healthcare professional ควรเริ่ม CPR หากไม่สามารถยืนยันชีพจรได้แน่ชัดภายใน 10 วินาที ไม่ควรใช้เวลานานเพื่อพยายามคลำชีพจร

---

กรณีที่ 1: หายใจปกติและมีชีพจร

• เฝ้าติดตามอาการจนทีมช่วยเหลือมาถึง
• หากหมดสติแต่ยังหายใจปกติและไม่มีข้อสงสัย spinal injury อาจจัด recovery position
• ประเมินการหายใจและชีพจรซ้ำเป็นระยะ

กรณีที่ 2: หายใจผิดปกติ แต่ยังมีชีพจร

เปิดทางเดินหายใจและช่วย ventilation

• ให้ 1 breath ทุก 2–3 วินาที
• เท่ากับประมาณ 20–30 breaths/min
• แต่ละครั้งใช้เวลาประมาณ 1 วินาที
• ให้ปริมาตรเพียงพอให้เห็นทรวงอกยก
• ประเมินชีพจรและ HR หลังช่วยหายใจประมาณ 2 นาที
• หลังจากนั้นตรวจซ้ำทุก 2 นาที

หากสงสัย opioid overdose ให้ naloxone หากมี แต่ต้องไม่ทำให้การเปิด airway และช่วย ventilation ล่าช้า

ถ้า HR <60 ครั้ง/นาทีร่วมกับ signs of poor perfusion แม้ได้ช่วย oxygenation และ ventilation อย่างมีประสิทธิภาพแล้ว ให้เริ่ม chest compression

กรณีที่ 3: ไม่หายใจหรือหายใจเฮือก และไม่มีชีพจรแน่ชัด

ให้เริ่ม CPR โดยใช้ลำดับ C-A-B

• Compressions
• Airway
• Breathing

---

การโทรขอความช่วยเหลือในกรณีผู้ช่วยเหลือคนเดียว

ปัจจุบันควร activate emergency response system ตั้งแต่ต้นเมื่อสามารถโทรด้วยโทรศัพท์มือถือและเปิด speaker ได้

หากจำเป็นต้องทิ้งผู้ป่วยเพื่อไปโทรศัพท์หรือนำ AED มา ให้พิจารณาลักษณะการล้มลง

Witnessed sudden collapse

หากเห็นเด็กหมดสติลงอย่างฉับพลัน ให้สงสัย primary cardiac arrest หรือ shockable rhythm มากขึ้น

1.       Activate emergency response system

2.       ไปนำ AED/defibrillator

3.       กลับมาเริ่ม CPR และใช้ AED โดยเร็ว

Unwitnessed collapse หรือ arrest ที่น่าจะเกิดจาก hypoxia

1.       เริ่ม CPR ประมาณ 2 นาที

2.       จากนั้นจึงไป activate emergency response system และนำ AED มา หากยังไม่ได้ดำเนินการ

3.       กลับมาทำ CPR ต่อและใช้ AED ทันทีที่พร้อม

หากมีโทรศัพท์อยู่กับตัว ไม่จำเป็นต้องรอครบ 2 นาทีจึงโทร ให้โทรผ่าน speaker พร้อมเริ่มการช่วยชีวิตได้เลย

---

High-quality CPR

ตำแหน่งผู้ป่วย

• ให้นอนหงายบนพื้นผิวที่แข็งและราบเมื่อทำได้
• หากอยู่บนเตียง ให้ปรับความสูงของเตียงหรือใช้ step stool เพื่อให้ผู้กดอยู่ในตำแหน่งเหมาะสม
• ไม่ควรเสียเวลาย้ายผู้ป่วยมากเกินไป หากสามารถเริ่ม CPR ได้ทันทีในตำแหน่งเดิม

ตำแหน่งกดหน้าอก

กดบริเวณครึ่งล่างของ sternum โดยหลีกเลี่ยง xiphoid process

Infant

Pediatric BLS 2025 แนะนำเทคนิคต่อไปนี้

• Two-thumb encircling-hands technique
  หรือ
• Heel-of-one-hand technique

Two-thumb encircling-hands technique เป็นวิธีที่ควรเลือกเมื่อสามารถทำได้ เพราะมักให้ความลึกของการกดและแรงดันเลือดดีกว่า โดยวางนิ้วหัวแม่มือทั้งสองข้างบนครึ่งล่างของ sternum และใช้มือโอบรอบทรวงอก

หากไม่สามารถใช้วิธีดังกล่าวหรือผู้ช่วยเหลืออยู่ในตำแหน่งที่ไม่เหมาะสม อาจใช้ส้นมือข้างเดียวกดหน้าอก โดยปรับแรงให้เหมาะกับขนาดของทารก

Two-finger technique ซึ่งเคยใช้ในผู้ช่วยเหลือคนเดียว ไม่ใช่เทคนิคที่แนะนำเป็นหลักในแนวทางปี 2025 เพราะมักให้แรงกดและความลึกไม่เพียงพอ

Child

ใช้

• ส้นมือข้างเดียว หรือ
• มือสองข้างซ้อนกัน

เลือกตามขนาดตัวของเด็กและผู้ช่วยเหลือ โดยต้องกดได้ลึกตามเป้าหมายและปล่อยให้ทรวงอกคืนตัวเต็มที่

---

อัตราและความลึก

• Compression rate 100–120 ครั้ง/นาที
• กดลึกอย่างน้อยหนึ่งในสามของ anterior-posterior chest diameter

ค่าประมาณ

• Infant: ประมาณ 4 ซม.
• Child: ประมาณ 5 ซม.
• เด็กโต/วัยรุ่น: ใช้ adult depth โดยไม่ควรเกินประมาณ 6 ซม.

หากค่าความลึกตามสัดส่วนหนึ่งในสามของทรวงอกต่างจากค่าประมาณ ให้ใช้ขนาดตัวผู้ป่วยและคุณภาพของการกดหน้าอกเป็นหลัก

---

Chest recoil และการหยุดกดหน้าอก

• ปล่อยให้ทรวงอกคืนตัวเต็มที่หลังการกดแต่ละครั้ง
• หลีกเลี่ยงการเอนหรือลงน้ำหนักค้างบนหน้าอก
• พยายามให้ช่วงกดและช่วงปล่อยมีระยะเวลาใกล้เคียงกัน
• ลด interruption ให้น้อยที่สุด
• พยายามให้การหยุดกดแต่ละครั้งสั้นกว่า 10 วินาที
• เปลี่ยนผู้กดประมาณทุก 2 นาที หรือเร็วกว่านั้นเมื่อเริ่มเหนื่อย
• เปลี่ยนตำแหน่งผู้กดให้รวดเร็ว โดย ideally ภายในประมาณ 5 วินาที

ควรใช้ audiovisual CPR feedback device หากมีและไม่รบกวนการทำงานของทีม แต่อุปกรณ์ดังกล่าวไม่ทดแทนการประเมินผู้ป่วยและการทำ CPR อย่างถูกวิธี

---

Compression-to-ventilation ratio

ผู้ช่วยเหลือ 1 คน

• 30 compressions ต่อ 2 breaths

ผู้ช่วยเหลือตั้งแต่ 2 คนขึ้นไป

• 15 compressions ต่อ 2 breaths

เมื่อผู้ช่วยคนที่สองมาถึง ให้เปลี่ยนจาก 30:2 เป็น 15:2

หลังทำประมาณ 2 นาที ให้สลับผู้กดหน้าอกเพื่อป้องกัน fatigue

---

Airway

ไม่มีข้อสงสัย cervical spine injury

เปิดทางเดินหายใจด้วย head tilt–chin lift

ใน infant ควรจัดศีรษะใน neutral หรือ sniffing position หลีกเลี่ยงทั้ง flexion และ hyperextension เพราะอาจทำให้ทางเดินหายใจอุดกั้น

อาจใช้ผ้ารองใต้ไหล่ทารกเล็กน้อยหาก occiput ทำให้คอก้มมากเกินไป

สงสัย cervical spine injury

• ใช้ jaw thrust โดยไม่ทำ head tilt ในช่วงแรก
• ทำ manual inline stabilization
• หากเปิด airway ไม่สำเร็จ ให้ใช้ head tilt–chin lift เท่าที่จำเป็น เพราะการคง oxygenation มีความสำคัญกว่าความเสี่ยงการเคลื่อนไหวของกระดูกคอ

ไม่ควรใช้อุปกรณ์ immobilization จนรบกวน airway หรือทำให้ CPR ล่าช้า

---

Breathing

ช่วยหายใจแต่ละครั้งประมาณ 1 วินาที โดยให้ปริมาตรเพียงพอให้เห็นทรวงอกยก

หลีกเลี่ยง excessive ventilation เพราะทำให้

• Intrathoracic pressure สูง
• Venous return ลดลง
• Cardiac output ระหว่าง CPR ลดลง
• Gastric inflation
• Regurgitation และ aspiration

วิธีช่วยหายใจ ได้แก่

• Mouth-to-mouth-and-nose ใน infant
• Mouth-to-mouth ใน child
• Pocket mask
• Bag-mask ventilation

หากมี barrier device หรือ pocket mask สามารถใช้ได้ แต่ไม่ควรรออุปกรณ์จนการช่วยหายใจล่าช้า

Bag-mask ventilation มีประสิทธิภาพดีที่สุดเมื่อทำโดยผู้ช่วยเหลือสองคน

• คนหนึ่งใช้สองมือเปิด airway และประคอง mask ให้แนบสนิท
• อีกคนบีบถุงลม
• บีบช้า ๆ ประมาณ 1 วินาทีจนเห็นทรวงอกยก

ในระหว่าง CPR โดย healthcare professional สามารถใช้ออกซิเจนความเข้มข้นสูงได้หากมี หลัง ROSC จึงปรับ FiO₂ ตาม pulse oximetry เพื่อหลีกเลี่ยงทั้ง hypoxemia และ hyperoxemia

---

Advanced airway

การใส่ advanced airway ไม่ใช่สิ่งที่ต้องทำก่อนใน pediatric BLS และไม่ควรทำให้ chest compression หรือ ventilation ที่มีประสิทธิภาพล่าช้า

เมื่อใส่ advanced airway แล้ว

• กดหน้าอกต่อเนื่อง 100–120 ครั้ง/นาที
• ไม่ต้องหยุดกดเพื่อช่วยหายใจ
• ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 2–3 วินาที
• เท่ากับ 20–30 breaths/min
• ให้ลมเพียงเห็นทรวงอกยก
• ใช้ waveform capnography เมื่อทำได้เพื่อยืนยันและติดตามตำแหน่งท่อ

---

AED และ defibrillation

ใช้ AED/defibrillator ทันทีที่พร้อม ไม่ต้องรอให้ CPR ครบ 2 นาทีหรือครบจำนวนรอบ หากเครื่องมาถึงระหว่าง CPR ให้ติดแผ่นโดยรบกวน chest compression ให้น้อยที่สุด

ขั้นตอนสำคัญ

1.       เปิดเครื่อง

2.       ติดแผ่น electrode

3.       ให้เครื่องวิเคราะห์ rhythm

4.       หากแนะนำให้ช็อก ให้ทุกคนถอยห่างจากผู้ป่วย

5.       ช็อกหนึ่งครั้ง

6.       กลับมากดหน้าอกทันที โดยไม่เสียเวลาคลำชีพจร

7.       ทำ CPR ต่อประมาณ 2 นาทีจนเครื่องให้ตรวจ rhythm อีกครั้ง

การเลือกเครื่องและแผ่น AED

สำหรับ infant และเด็กอายุน้อยกว่า 8 ปีหรือมีน้ำหนักต่ำกว่าประมาณ 25 กก.

1.       Manual defibrillator เหมาะสมที่สุดเมื่อมีผู้ใช้งานที่ได้รับการฝึก

2.       หากไม่มี ให้ใช้ AED พร้อม pediatric attenuator

3.       หากไม่มี pediatric attenuator ให้ใช้ AED และแผ่นสำหรับผู้ใหญ่ ดีกว่าไม่ช็อกเลย

เด็กอายุ 8 ปีขึ้นไปหรือมีน้ำหนักตั้งแต่ประมาณ 25 กก. ใช้ AED และแผ่นสำหรับผู้ใหญ่ได้

หากแผ่น anterior-lateral มีขนาดใหญ่จนแตะหรือซ้อนกัน ให้ติดแบบ anterior-posterior โดยให้แผ่นหนึ่งอยู่ด้านหน้าอกและอีกแผ่นอยู่ด้านหลัง

ไม่ควรตัดแผ่น AED และไม่ควรให้แผ่นสองแผ่นสัมผัสกัน

---

ข้อควรระวังระหว่าง defibrillation

• ไม่มีผู้ใดสัมผัสผู้ป่วย เตียง หรืออุปกรณ์ที่เชื่อมต่อกับตัวผู้ป่วยขณะช็อก
• เช็ดหน้าอกที่เปียกมากให้แห้งอย่างรวดเร็ว
• ย้ายผู้ป่วยออกจากแอ่งน้ำก่อนช็อก แต่พื้นผิวชื้นเล็กน้อยไม่ใช่เหตุให้ชะลอ defibrillation
• เอา transdermal medication patch ที่อยู่ตรงตำแหน่งติดแผ่นออก และเช็ดผิวหนัง
• ไม่ติด electrode pad ทับ implanted pacemaker หรือ ICD ให้เลื่อนออกห่างเท่าที่ทำได้โดยไม่ทำให้ช็อกล่าช้า
• เคลื่อนแหล่งออกซิเจนที่ไหลอิสระออกจากบริเวณหน้าอกก่อนช็อก
• หลีกเลี่ยงไม่ให้ electrode pads แตะกัน
• กลับมากดหน้าอกทันทีหลังช็อก

ไม่จำเป็นต้องเอาเครื่องประดับโลหะทุกชิ้นออก เว้นแต่จะอยู่ตรงตำแหน่งที่จะติดแผ่นหรือทำให้แผ่นติดไม่สนิท

---

Suspected opioid-associated emergency

มีชีพจรแต่ไม่หายใจปกติ

• เปิด airway
• ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 2–3 วินาที
• โทรขอความช่วยเหลือ
• ให้ naloxone หากมี
• ตรวจ pulse ทุก 2 นาที

ไม่มีชีพจรหรือไม่แน่ใจว่ามีชีพจร

• เริ่ม standard CPR
• ใช้ AED ทันทีที่พร้อม
• ให้ naloxone หากมี แต่ต้องไม่ทำให้ CPR หรือ defibrillation ล่าช้า

Naloxone ไม่ทดแทน ventilation หรือ chest compression

---

Foreign-body airway obstruction

การแยก mild กับ severe FBAO

Mild obstruction

ผู้ป่วยยัง

• ไอได้แรง
• ร้องหรือพูดได้
• หายใจและมีเสียงได้

การดูแล

• กระตุ้นให้ไอต่อ
• ไม่ทำ blind finger sweep
• ไม่ตบหลังหรือทำ thrust ขณะที่ยังไอได้ดี
• เฝ้าระวังว่าการอุดกั้นจะรุนแรงขึ้นหรือไม่

Severe obstruction

ลักษณะที่พบ ได้แก่

• ไอเบาหรือไอไม่ได้
• Infant ร้องไม่ได้
• Child พูดไม่ได้
• Cyanosis
• Altered mental status
• Apnea

ให้ activate emergency response system และช่วยกำจัดสิ่งอุดกั้นทันที

---

Responsive infant ที่มี severe FBAO

ทำสลับกันเป็นรอบ

1.       Back blows 5 ครั้ง

2.       Chest thrusts 5 ครั้ง

Back blows

• จัดทารกคว่ำบนท่อนแขน
• ประคองศีรษะและขากรรไกร
• ให้ศีรษะต่ำกว่าลำตัว
• ใช้ส้นมือตบระหว่างสะบัก 5 ครั้งอย่างชัดเจน

Chest thrusts

• พลิกทารกให้นอนหงายโดยยังให้ศีรษะต่ำ
• กดบริเวณครึ่งล่างของ sternum 5 ครั้ง
• ใช้ลักษณะการกดคล้าย chest compression แต่ช้ากว่าและแยกเป็นครั้ง

ทำ 5 back blows สลับกับ 5 chest thrusts ต่อไปจน

• สิ่งแปลกปลอมหลุด
• ทารกกลับมาหายใจหรือร้องได้
• ทารกหมดสติ

ห้ามทำ abdominal thrusts ใน infant

---

Responsive child ที่มี severe FBAO

Pediatric BLS 2025 เปลี่ยนจากการทำ abdominal thrusts อย่างเดียว มาเป็นการทำสลับกันดังนี้

1.       Back blows 5 ครั้ง

2.       Abdominal thrusts 5 ครั้ง

Back blows

• ยืนหรือคุกเข่าด้านข้างและด้านหลังเด็ก
• ประคองทรวงอก
• ให้เด็กโน้มตัวไปข้างหน้า
• ใช้ส้นมือตบระหว่างสะบัก 5 ครั้ง

Abdominal thrusts

• ยืนหรือคุกเข่าด้านหลัง
• กำมือวางเหนือสะดือและต่ำกว่า xiphoid process
• ใช้อีกมือจับกำปั้น
• ดึงเข้าด้านในและขึ้นด้านบนอย่างรวดเร็ว 5 ครั้ง

ทำสลับกันจนสิ่งแปลกปลอมหลุดหรือเด็กหมดสติ

ในเด็กตั้งครรภ์หรือเด็กที่มีขนาดตัวมากจนโอบท้องไม่ได้ ให้พิจารณา chest thrusts แทน abdominal thrusts

---

Unresponsive infant หรือ child จาก FBAO

1.       วางผู้ป่วยบนพื้นแข็ง

2.       Activate emergency response system และนำ AED มา

3.       เริ่ม CPR โดยเริ่มจาก chest compressions

4.       หลัง compressions และเมื่อเปิด airway เพื่อช่วยหายใจ ให้มองหาสิ่งแปลกปลอมในปาก

5.       หากมองเห็นชัดและหยิบออกได้ง่าย จึงเอาออก

6.       ช่วยหายใจและทำ CPR ต่อ

7.       ใช้ AED ทันทีที่พร้อม

ห้ามทำ blind finger sweep เพราะอาจดันสิ่งแปลกปลอมลึกลงไปหรือทำให้เกิดการบาดเจ็บ

ไม่จำเป็นต้องตรวจชีพจรซ้ำก่อนเริ่ม CPR ในผู้ป่วย FBAO ที่เพิ่งหมดสติ ให้เริ่ม compressions ทันที

---

เมื่อผู้ป่วยเริ่มมี signs of life

หยุด chest compression เมื่อผู้ป่วย

• เคลื่อนไหว
• หายใจปกติ
• ไออย่างมีประสิทธิภาพ
• มีชีพจรและ perfusion กลับมาอย่างชัดเจน

หลัง ROSC

• เปิดและดูแล airway
• ช่วย ventilation หากยังหายใจไม่เพียงพอ
• ให้ออกซิเจนและติด pulse oximetry
• ป้องกัน hyperventilation
• รักษาอุณหภูมิ
• เตรียม advanced post–cardiac arrest care
• เฝ้าระวัง recurrent cardiac arrest

หากหมดสติแต่หายใจปกติและไม่มีข้อสงสัย trauma อาจจัด recovery position โดยต้องติดตามการหายใจอย่างต่อเนื่อง

---

Pediatric BLS 2025: จุดที่เปลี่ยนจากบทความเดิม

1.       Infant chest compression: ไม่แนะนำ two-finger technique เป็นวิธีหลักอีกต่อไป ให้ใช้ two-thumb encircling-hands หรือ heel-of-one-hand technique

2.       Child severe FBAO: เปลี่ยนจาก repeated abdominal thrusts อย่างเดียว เป็น 5 back blows สลับกับ 5 abdominal thrusts

3.       Single rescuer activation: หากมีโทรศัพท์มือถือให้ activate emergency response ผ่าน speaker ตั้งแต่ต้น ไม่ต้องหยุด CPR เพื่อรอครบ 2 นาที

4.       Opioid emergency: เพิ่ม naloxone เมื่อสงสัย opioid overdose แต่ ventilation, CPR และ AED ต้องมาก่อน

5.       AED: หากไม่มี pediatric attenuator สามารถใช้ AED สำหรับผู้ใหญ่ใน infant หรือเด็กได้ ดีกว่ารอหรือไม่ช็อก

6.       Pulse check: ถ้าไม่สามารถยืนยันชีพจรได้ภายใน 10 วินาที ให้เริ่ม CPR

7.       Ventilation: เมื่อมีชีพจรแต่ไม่หายใจ หรือหลังใส่ advanced airway ให้ 1 breath ทุก 2–3 วินาที หรือ 20–30 ครั้ง/นาที

8.       FBAO ที่หมดสติ: เริ่ม CPR ด้วย compressions และเอาสิ่งแปลกปลอมออกเฉพาะเมื่อมองเห็น ห้าม blind finger sweep

---

Pediatric BLS quick reference

หัวข้อ	คำแนะนำ
Pulse check	ไม่เกิน 10 วินาที
เริ่ม CPR	ไม่มีชีพจร/ไม่แน่ใจ หรือ HR <60/min + poor perfusion หลัง oxygenation และ ventilation
Compression rate	100–120/min
Infant depth	อย่างน้อย 1/3 AP diameter ≈4 ซม.
Child depth	อย่างน้อย 1/3 AP diameter ≈5 ซม.
Single rescuer CPR	30:2
Two-rescuer CPR	15:2
มี pulse แต่ไม่หายใจ	1 breath ทุก 2–3 วินาที
Advanced airway	Continuous compression + 20–30 breaths/min
Infant compression	Two-thumb encircling-hands หรือ heel of one hand
Child compression	One-hand หรือ two-hand technique
Responsive infant FBAO	5 back blows + 5 chest thrusts
Responsive child FBAO	5 back blows + 5 abdominal thrusts
Unresponsive FBAO	CPR เริ่มด้วย compressions; ตรวจ visible object ก่อน breaths
AED	ใช้ทันทีที่พร้อม

---

References

Joyner BL Jr, Atkins DL, et al. Part 6: Pediatric Basic Life Support: 2025 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025. doi:10.1161/CIR.0000000000001370.

American Heart Association. Pediatric Basic Life Support Algorithm for Healthcare Professionals—Single Rescuer. 2025.

American Heart Association. Pediatric Basic Life Support Algorithm for Healthcare Professionals—2 or More Rescuers. 2025.

American Heart Association. Infant and Child Foreign-Body Airway Obstruction Algorithms. 2025.