Rotavirus gastroenteritis

🩺 Rotavirus gastroenteritis

1) INTRODUCTION

• ก่อนยุควัคซีน Rotavirus เป็นสาเหตุสำคัญที่สุดของ severe viral gastroenteritis ในเด็กอายุ 6 เดือน–2 ปี
• การดูแลรักษาเหมือน acute viral gastroenteritis ทั่วไป → เน้น hydration, correction of electrolytes
• วัคซีนลดภาระโรคอย่างมากในประเทศที่มี coverage สูง

---

2) PATHOGENESIS

Rotavirus ทำให้เกิดอาการผ่าน 3 กลไกหลัก:

(1) Enterocyte necrosis และ villous atrophy

• ทำให้ malabsorption ของ electrolytes, น้ำ, และ complex sugars
• เกิด osmotic diarrhea
• Enzyme deficiency (maltase, sucrase, lactase) → lactose intolerance ชั่วคราว
• mucosal involvement เป็นแบบ patchy → ORS ยังได้ผลดี

(2) Enterotoxin effect – NSP4

• NSP4 ทำให้ secretory diarrhea
• กระตุ้น Ca²⁺ imbalance และ virus replication
• อาจเกี่ยวข้องกับ severity แต่ sequence variation ไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงเสมอไป

(3) Enteric nervous system activation

• กระตุ้นการหลั่งน้ำ/เกลือในลำไส้
• การหลั่ง serotonin จาก enterochromaffin cells → ทำให้ vomiting เด่นมาก
• สนับสนุนโดยการตอบสนองต่อ racecadotril

Histopathology

• Villous blunting, mononuclear infiltration
• มี rotavirus particles ใน enterocytes
• mucosa กลับเป็นปกติภายใน 4–8 สัปดาห์

---

3) EPIDEMIOLOGY

Burden

• เดิมเป็นสาเหตุอันดับหนึ่งของ severe gastroenteritis ในเด็ก <5 ปี
• ลดลงชัดเจนหลัง rollout วัคซีน
• Incidence ลดลงมากช่วง COVID-19 ที่มี social distancing

Risk groups

• เด็ก 6 เดือน–2 ปี (naïve immunity)
• บุคลากรทางการแพทย์ (nosocomial สูงถ้าไม่ทำ contact precaution)
• Immunocompromised → severe/prolonged disease
• ผู้สูงอายุใน long-term care facilities
• HBGA phenotype อาจสัมพันธ์กับชนิด Rotavirus ที่พบในแต่ละภูมิภาค

Transmission

• Fecal–oral, incubation <48 hr
• Infectious dose ต่ำมาก (≤100 virions)
• Viral shedding ~10 วัน; บางราย +21–30 วัน
• Household attack rate สูง โดยเฉพาะเด็ก <5 ปี

Seasonality

• Tropical → year-round
• Temperate → winter peak (Dec–Apr)

---

4) CLINICAL MANIFESTATIONS

เด็ก

อาการเด่น:

• Vomiting (เริ่มก่อน diarrhea)
• Watery non-bloody diarrhea
• Fever
• ระยะเวลาเฉลี่ย 8 วัน

Severe disease:

• Dehydration
• Seizures
• Death (ก่อนยุควัคซีน)

Respiratory symptoms

• พบได้ 30–50%
• อาจเป็นผลจาก metabolic acidosis หรือ coinfection

Neurologic complications (2–3%)

• Seizures พบบ่อยที่สุด
• โรครุนแรง: encephalopathy/encephalitis
• Rotavirus PCR อาจพบใน CSF แต่ความหมายทางคลินิกยังไม่ชัด

ผู้ใหญ่

• มักเกิดจากเด็กในบ้าน หรือ outbreak เช่น dormitory, nursing home
• อาการคล้ายเด็กแต่ ความรุนแรงน้อยกว่า
• บางรายมี severe dehydration

Immunocompromised hosts

• Severe/prolonged disease
• Viral shedding ยาวหลายสัปดาห์
• ไม่ใช่สาเหตุสำคัญในผู้ติด HIV

---

5) LABORATORY FINDINGS

• Lab ส่วนใหญ่ ปกติ
• ที่พบได้:
• BUN สูง, metabolic acidosis จาก dehydration
• Hypocalcemia (พบได้บ้าง)
• AST สูงเล็กน้อยจาก epithelial injury
• CBC ปกติช่วยแยกจาก bacterial diarrhea
• Fecal WBC: minimal–moderate (1/3 ของราย)
• ถ้ามาก → นึกถึง coinfection Salmonella/Shigella/Campylobacter

---

6) ASSOCIATED CONDITIONS (UNCERTAIN CAUSALITY)

• NEC ในทารกแรกเกิด (association แต่ไม่พิสูจน์เหตุ–ผล)
• Intussusception (รายงานบ้าง แต่ไม่ชัดเจน)
• Biliary atresia (บางรายพบ rotavirus antigen แต่ข้อมูลไม่สม่ำเสมอ)
• CNS complications (seizures/encephalopathy)
• Persistent symptoms เช่น:
• Prolonged diarrhea
• Gastroparesis
• Secondary lactase deficiency

Rotavirus vaccination อาจลด risk ของ seizures และอาจสัมพันธ์กับลด incidence type 1 DM

---

7) DIAGNOSIS

ส่วนใหญ่ ไม่จำเป็นต้องวินิจฉัยเฉพาะเจาะจง
ทำเมื่อ:

• ต้องการ etiologic diagnosis (severe, atypical, outbreak)
• เด็กที่ต้องแยกจาก bacterial gastroenteritis
• ผู้ป่วย immunocompromised

Diagnostic Tests

Test	Sensitivity/Specificity	Pros	Cons
ELISA	Sens ~94% (day 1–4)	ใช้แพร่หลาย	ลดลงหลัง day 4
ICT (rapid test)	สูง	ใช้ที่ point-of-care, 15 นาที	อาจแพงกว่า
RT-PCR	Highest sensitivity	ตรวจได้นานที่สุด	อาจพบ shedding ที่ไม่เกี่ยวกับอาการ
Latex agglutination	ต่ำกว่า	ง่าย	False negative มาก

ข้อควรระวัง: ทั้ง ELISA, ICT, PCR อาจตรวจพบ vaccine strain ในทารกที่เพิ่งได้รับวัคซีน

---

8) MANAGEMENT (โดยสรุป)

หลักสำคัญคือ:

• ORS เป็น first-line
• ประเมิน dehydration ทุก 4–6 ชม
• IV fluids เมื่อ moderate–severe dehydration
• หลีกเลี่ยง antimotility drugs (ยกเว้น loperamide ในผู้ใหญ่ที่ไม่มีไข้สูงและไม่สงสัย invasive diarrhea)
• หลีกเลี่ยง antibiotics
• พิจารณา racecadotril ในเด็ก (บาง guideline ใช้)
• เด็กอาจมี lactose intolerance ชั่วคราว → ใช้นม low-lactose ถ้ามีอาการมาก

---

9) KEY CLINICAL PEARLS

• Rotavirus มี vomiting นำมาก่อน diarrhea ต่างจาก norovirus ที่ vomiting รุนแรงกว่าแต่หายเร็วกว่า
• หาก CBC มี neutrophilia → นึกถึง bacterial cause หรือ coinfection
• โรคมักใช้เวลา 5–8 วัน แต่ in immunocompromised อาจยาวหลายสัปดาห์
• วัคซีนลด severity + ลด hospitalization + ลด seizures
• การตรวจ ICT/ELISA ช่วยแยกจาก bacterial causes ในเด็ก แต่ไม่จำเป็นเสมอ

---