Norovirus gastroenteritis

🩺 Norovirus gastroenteritis

1) INTRODUCTION

• Norovirus เป็นสาเหตุสำคัญของ acute gastroenteritis (AGE) ทั้งแบบ outbreak และ endemic ทั่วโลก
• เดิมเรียกว่า “winter vomiting disease” เพราะเด่นที่อาเจียนและพบมากในฤดูหนาว (ในประเทศเขตอบอุ่น)
• หลังมี rotavirus vaccine → norovirus กลายเป็นสาเหตุหลักของ AGE ในเด็ก <5 ปีในหลายประเทศ

---

2) EPIDEMIOLOGY

Burden of disease

• เป็น viral cause ที่พบบ่อยที่สุดของ epidemic gastroenteritis
• เด็กเล็ก (<12 เดือน) ติดเชื้อบ่อยที่สุด
• ในประเทศพัฒนาแล้ว:
• พบทั้งใน community (endemic diarrhea) และ institutional outbreaks (เช่น nursing home, โรงพยาบาล, ร.ร., cruise ship)
• ในพื้นที่ที่มีการใช้ rotavirus vaccine กว้างขวาง → norovirus = สาเหตุอันดับ 1 ของ AGE ในเด็กเล็ก

Seasonality

• พบได้ตลอดทั้งปี
• ในเขตอบอุ่นมี winter peak (คล้าย rotavirus แต่กระจายต่าง pattern)

---

3) TRANSMISSION & OUTBREAKS

Routes of transmission

1.       Person-to-person (fecal–oral)

o   incubation ~ 24–48 ชม.

o   infectious dose ต่ำมาก (<100 viral particles)

o   viral shedding สูงสุดใน 24–48 ชม.แรก, โดยเฉลี่ย ขับไวรัส 4 สัปดาห์

o   ใน immunocompromised → shedding ได้หลายเดือน

2.       Environmental / fomite / aerosolized vomitus

o   หยดอาเจียนที่มีไวรัสแพร่กระจายในอากาศ

o   ปนเปื้อนบนพื้นผิว วัตถุ ลูกบิดประตู ฯลฯ

o   ไวรัส ทนทานมาก: ทนเย็น, ทนความร้อน ~60°C, ทนต่อ chlorine และ alcohol ระดับที่ใช้ทั่วไป

3.       Food- and water-borne

o   shellfish (โดยเฉพาะ oysters), leafy greens, fresh produce ต่าง ๆ

o   drinking water / recreational water ที่ปนเปื้อน

Outbreak settings

พบบ่อยใน:

• โรงพยาบาล, long-term care facilities
• ร.ร., daycare, community centers
• ร้านอาหารและงานเลี้ยง
• เรือสำราญ, resort, military camp
• ค่าย, กิจกรรม outdoor, สถานการณ์ภัยพิบัติ, เรือนจำ

ลักษณะของ norovirus outbreak

• attack rate สูง
• เริ่มพร้อมกันในกลุ่มที่มี common exposure
• เด่นที่ อาเจียน + ไม่มีเลือดปนในอุจจาระ + ไข้ไม่สูงมาก

---

4) VIROLOGY

• Norovirus เป็น nonenveloped RNA virus ในตระกูล Caliciviridae
• แบ่งเป็นหลาย genogroups → GI, GII, GIV, GVIII, GIX ติดคน
• GII.4 เป็นสายพันธุ์ที่พบบ่อยที่สุดทั่วโลก และสัมพันธ์กับโรครุนแรงมากกว่า genotype อื่น (hospitalization และ mortality สูงกว่า)
• มีการ mutation + recombination สูง → antigenic drift ทำให้เกิด immune escape และสายพันธุ์ระบาดใหม่เรื่อย ๆ
• ปัจจุบัน GII.4 ยังเป็น dominant genotype ในหลายประเทศ และมีความสำคัญต่อการพัฒนาวัคซีนในอนาคต

---

5) PATHOGENESIS

5.1 Immunity

• ติดเชื้อซ้ำตลอดชีวิตได้บ่อย
• การติดเชื้อก่อนหน้าให้ partial, genotype-specific protection
• โดยเฉพาะต่อ GII.4 ชนิดเดียวกัน หรือ genotype อื่นใน genogroup เดียวกัน
• cross-protection ระหว่างคนละ genogroup มีจำกัด
• การสัมผัสเชื้อหลายชนิดตลอดชีวิต → มีทั้งการติดเชื้อซ้ำแบบมีอาการและแบบ asymptomatic infection

5.2 Host susceptibility

• Norovirus ใช้ histo-blood group antigens (HBGA) เป็น receptor/cofactor
• ความไวต่อการติดเชื้อขึ้นกับ:
• ABO blood group
• secretor status (FUT2) และ Lewis antigens (FUT3)
• บาง strain ติดได้ในคนแทบทุกกลุ่มเลือด เช่น GII.4 ซึ่งอาจอธิบายว่าทำไมจึงครองความเด่นในคนทั่วโลก

5.3 Intestinal physiology & histology

• ช่วง acute infection เกิด:
• malabsorption (D-xylose, fat)
• การลดลงของ brush-border enzymes (alkaline phosphatase, trehalase)
• ส่องกล้อง/ชิ้นเนื้อ jejunum:
• villous blunting
• mucosa ยัง intact, มี mononuclear และ polymorphonuclear infiltration ใน lamina propria
• microvilli สั้นลง, intercellular spaces กว้าง
• lesion เป็น reversible → ปกติภายใน ~2 สัปดาห์ (บางรายพบรอยโรคได้นานถึง 6 สัปดาห์)

กลไก vomiting/diarrhea ยังไม่ชัดเจนเต็มที่, ไม่พบ enterotoxin แบบชัดเจน, พบ delayed gastric emptying ในการศึกษา human challenge

---

6) CLINICAL MANIFESTATIONS

6.1 Symptomatic infection

Incubation & duration

• incubation: 24–48 ชม. (12–72 ชม.)
• onset: เฉียบพลันมาก
• ระยะโรค: โดยทั่วไป 48–72 ชม. แล้วดีขึ้นเร็ว

Typical features

• Nausea, vomiting เด่นมาก (nonbloody, nonbilious)
• Watery diarrhea (ไม่มีเลือด, ไม่มีเมือก, stool volume ปานกลาง ~4–8 ครั้ง/วัน)
• Abdominal pain หรือ cramping
• Myalgia, malaise, headache พบได้บ่อย
• Fever พบ ~ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย
• Fecal leukocyte มักไม่พบ

โดยรวมผู้ป่วยจะ ดูไม่ป่วยหนักมาก แต่อาจเกิด severe dehydration ได้ โดยเฉพาะเด็กเล็กและผู้สูงอายุ

Lab

• WBC ปกติหรือสูงเล็กน้อย, มักมี relative lymphopenia ในช่วง peak
• Renal function ปกติ ยกเว้นกรณี dehydration รุนแรง

⚠ ทางคลินิกแยก norovirus ออกจาก rotavirus ได้ยาก – ต่างกันที่:

• Norovirus: vomiting เด่นมาก, ระยะสั้นกว่า (2–3 วัน), fever น้อยกว่า
• Rotavirus: diarrhea ยืด 5–7 วัน, dehydration และ hospitalizations สูงกว่าในเด็กเล็ก

6.2 Severe disease & complications

• กลุ่มเสี่ยง:
• เด็ก <12 เดือน
• ผู้สูงอายุ
• ผู้ป่วย immunocompromised (transplant, hematologic malignancy, GVHD ฯลฯ)
• อาการรุนแรง:
• ไข้สูงขึ้น
• duration ยาวขึ้นหลายวัน
• dehydration มาก

Neurologic complications

• benign convulsions ในทารก
• มีรายงาน encephalitis บางส่วน (รายงานมากในญี่ปุ่น) → พยากรณ์โรคไม่ดี

6.3 Chronic sequelae (ส่วนใหญ่ใน immunocompromised)

• Chronic watery diarrhea → weight loss, failure to thrive
• Histology: epithelial disorganization, villous flattening
• Viral shedding หลายเดือน
• Postinfectious dyspepsia, constipation, reflux พบได้บ้าง

6.4 Asymptomatic infection

• พบได้บ่อย โดยเฉพาะในเด็ก
• meta-analysis: asymptomatic shedding ~7% (เด็ก 8%, ผู้ใหญ่ 4%)
• มีนัยสำคัญ:
• ทำให้การตีความ stool PCR ยาก (พบ norovirus แต่สาเหตุอาจเป็นเชื้ออื่น)
• asymptomatic food handlers สามารถแพร่เชื้อได้ เพราะ viral load บนมือใกล้เคียงผู้ป่วยที่มีอาการ

---

7) DIAGNOSIS

7.1 Clinical suspicion

คิดถึง norovirus เมื่อ:

• acute onset vomiting + watery diarrhea
• ไม่มีเลือดในอุจจาระ
• ในประเทศที่ใช้ rotavirus vaccine กว้างขวาง
• มีหลายเคสใน cluster เดียวกัน หรือเป็น season ที่ระบาด

โดยทั่วไป การวินิจฉัยมักเป็นแบบ presumptive จาก clinical + epidemiology

7.2 Indications for testing

• ส่วนใหญ่ ไม่จำเป็นต้องตรวจยืนยัน
• พิจารณาตรวจในกรณี:
• immunocompromised + severe หรือ persistent diarrhea
• การระบาดในโรงพยาบาล/ชุมชน → เพื่อการควบคุมโรค
• มีการส่งตรวจ multiplex GI PCR อยู่แล้ว

การแปลผล multiplex PCR

• ถ้า watery diarrhea + ตรวจพบ norovirus เพียงอย่างเดียว → มีโอกาสสูงเป็นสาเหตุ
• ถ้าพบหลายเชื้อ หรืออาการไม่ typical (เช่น bloody diarrhea, massive secretory diarrhea) → ต้องประเมินสาเหตุอื่นร่วม

7.3 Laboratory tools

1.       Stool RT-PCR

o   gold standard ในเชิง public health / outbreak

o   ใช้สำหรับ genotyping (เช่น GII.4, GII.17 ฯลฯ)

o   เหมาะกับ outbreak investigation, research, surveillance

2.       Antigen detection (enzyme immunoassay)

o   sensitivity/specificity ต่ำกว่า RT-PCR

o   ใช้ได้ใน outbreak ที่มีหลายตัวอย่าง รวมกันช่วยเพิ่ม yield

o   ไม่เหมาะสำหรับ sporadic single case ในเวชปฏิบัติทั่วไป

ข้อควรจำ

• Asymptomatic shedding ทำให้ผล + ไม่ได้แปลว่าเป็นสาเหตุเสมอไป
• ต้องใช้ clinical + epidemiology context ร่วมกับผลตรวจ

---

8) DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (ย่อ ๆ ที่ใช้ในคลินิก)

• Rotavirus – เด็ก 6–24 เดือน, diarrhea ยาว 5–7 วัน, dehydration มาก, fever สูงกว่า
• Enteric adenovirus (40/41) – ไม่มี vomiting เด่น, incubation นานกว่า (ถึง 10 วัน), duration นาน (ถึง 2 สัปดาห์)
• Astrovirus – เด็ก <4 ปี, vomiting น้อย, diarrhea 2–3 วัน, fever ต่ำ ๆ
• Sapovirus – อายุคล้าย norovirus แต่อุบัติการณ์น้อยกว่า, outbreak ที่ secondary attack rate ไม่สูงเท่า norovirus
• Bacterial causes – มีไข้สูง, cramp รุนแรง, fecal WBC/เลือด, volume stool ต่างออกไป (เช่น cholera)
• Noninfectious – IBD flare, ischemic colitis, drug-induced diarrhea ฯลฯ

---

9) KEY CLINICAL PEARLS

• Norovirus = “vomiting virus” → อาเจียนเด่น, onset เร็ว, หายเร็ว (2–3 วัน)
• Attack rate สูงมาก ใน setting ปิด (เรือสำราญ, nursing home, ward)
• ตรวจ stool PCR แล้วเจอ norovirus ไม่เท่ากับ เป็นสาเหตุเสมอไป ต้องดูภาพรวม
• กลุ่มเสี่ยง (ทารก, ผู้สูงอายุ, immunocompromised) → อาจมีโรครุนแรงหรือลากยาว
• การพยาบาลควบคุมการแพร่เชื้อสำคัญมาก: hand hygiene, contact/standard precaution, environmental cleaning ใช้สารที่ออกฤทธิ์ฆ่า norovirus ได้จริง

---