Acute Opioid Toxicity

🩺 Acute Opioid Toxicity

1) INTRODUCTION

• Opioids ครอบคลุม opiates (morphine, heroin) และ synthetic/semi-synthetic (fentanyl, methadone, tramadol, nitazenes ฯลฯ)
• ปัญหาหลักในปัจจุบันเกิดจาก synthetic opioids โดยเฉพาะ fentanyl/fentalogs และ nitazenes ซึ่งมี potency สูงมาก
• การเสียชีวิตส่วนใหญ่เกิดจาก respiratory depression → hypoxia

---

2) PHARMACOLOGY & TOXICOLOGY

Receptors

• Mu (μ): analgesia, euphoria, respiratory depression, miosis
• Kappa (κ): dysphoria, psychotomimetic
• Delta (δ): analgesia (รองลงมา)

Cellular effects

• ↓ Adenylate cyclase → ↓ cAMP
• ↑ K⁺ efflux → hyperpolarization
• ↓ Ca²⁺ influx → ↓ neurotransmitter release
  → ผลร่วม: CNS depression + respiratory depression

Synthetic opioids

• Lipophilicity สูง → เข้าสมองเร็ว → potency สูง
• ตัวใหม่ๆ เช่น isonitazene, protonitazene, brorphine ไม่ขึ้น urine immunoassay

---

3) KINETICS ที่สำคัญต่อการรักษา

• Vd สูงมาก (1–10 L/kg) → ไม่ dialyzable
• มี active metabolite เช่น morphine-6-glucuronide
• Half-life ต่างกันมาก เช่น
• Heroin: สั้น
• Methadone: ยาวมาก
• Sustained-release → delayed absorption
• Crushed SR oxycodone → peak เร็ว → overdose รุนแรง

---

4) CLINICAL FEATURES

Toxidrome หลักของ opioid

• Respiratory depression = ตัวบ่งชี้สำคัญที่สุด
• Triad: ↓ mental status + miosis + ↓ RR
• RR <12/min เป็น predictor ที่ดีที่สุดของ opioid toxicity

อื่นๆ

• Hypotension (histamine release)
• Hypothermia
• Seizure → tramadol, tapentadol, meperidine
• ปอด: aspiration, ARDS (พบหลังให้ naloxone ขนาดสูงเร็วๆ)
• Pupils อาจปกติได้ใน
• meperidine
• coingestant เช่น anticholinergic, sympathomimetic

---

5) DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

• Ethanol intoxication
• Clonidine / α2-agonists
• Benzodiazepines
• Gabapentinoids (gabapentin/pregabalin)
• Hypoglycemia
• Neuro emergency เช่น stroke, sepsis, electrolyte disorder

---

6) LABORATORY / STUDIES

• ตรวจทุกคน: RBS (rapid serum glucose)
• ดู coingestants เช่น acetaminophen (ในกรณี intentional overdose)
• CPK หากสงสัย rhabdomyolysis
• Urine drug screen ไม่จำเป็นโดย routine
• ECG หากใช้ methadone, loperamide, kratom, หรือมีอาการใจสั่น/เป็นลม
• CXR หาก hypoxia หรือเสียงปอดผิดปกติ

---

7) MANAGEMENT (Key Practical Points)

A. Stabilization

• ABC first
• Ventilation สำคัญที่สุด
• ตั้งอัตรา RR ≥12/min เป็นเป้าหมาย

B. Naloxone

1) ถ้าหยุดหายใจ / impending arrest

• ให้ทันที 0.2–1 mg IV
• ถ้า cardiac arrest ให้ ≥ 2 mg IV/IO
• ต้อง bag-valve-mask พร้อม O₂ ก่อนให้เพื่อลด ARDS

2) ยังมี spontaneous breathing

• เริ่ม low dose 0.04–0.05 mg IV
• Titrate ทุก 2–3 นาที
• เป้าหมาย: adequate ventilation—not full awakening

3) ไม่มี IV access

• IM / IN / SC / IO ให้ได้ แต่ titrate ยากกว่า
• ไม่แนะนำ nebulized/nasal ในโรงพยาบาล

4) Naloxone infusion

• คำนวณ: ใช้ 2/3 ของ total effective dose ต่อชั่วโมง
• ถ้า withdrawal → หยุด infusion
• ถ้ากลับมากดหายใจ → restart ครึ่งโดส

5) Avoid opioid re-dosing

• ถ้ามี precipitated withdrawal → supportive
• ห้ามให้ opioids กลับเข้าไปเพื่อ "แก้ withdrawal"

---

8) SPECIAL SCENARIOS

Buprenorphine overdose

• Potent partial agonist, tightly bound receptors
• ต้องการ high-dose naloxone:
• เริ่ม 0.4–0.8 mg IV
• อาจต้องให้รวมสูงถึง 10 mg
• ให้ naloxone infusion หลัง reversal

Fentanyl และ fentalogs

• Potency สูง
• อาจต้อง titrate naloxone หลายครั้ง
• แต่โดยรวม standard naloxone doses ก็พอ สำหรับ ventilation

Methadone

• Long half-life + QT prolongation
• QT >500 msec → monitor ≥24 hr
• แก้ hypokalemia/hypomagnesemia

Loperamide overdose

• QRS widening + QT prolongation → VT/TdP
• ให้ sodium bicarbonate 1–2 mEq/kg IV หาก QRS กว้าง
• Monitor electrolytes
• Cardiac toxicity อาจอยู่นานหลายวัน

Tramadol, Tapentadol

• Seizure, serotonin toxicity
• ถ้าชัก → benzodiazepine

Nitazenes / benzimidazoles / brorphine

• Potent → อาจต้องใช้ naloxone ซ้ำ
• Routine management เหมือน opioid toxicity

Kratom

• อาจเกิด QT prolongation, dysrhythmia, seizures
• Treat as opioid toxicity + symptom-specific care

---

9) COMPLICATIONS

ARDS after naloxone

• เกิดจาก catecholamine surge หลัง reversal
• ป้องกันโดยใช้ very low-dose naloxone และ ventilate ก่อน
• การรักษา → supportive, prognosis ดี

Aspiration pneumonia / ARDS จาก overdose เดิม

• พบได้บ่อย
• CXR หากมี hypoxia / crackles

---

10) DISPOSITION

• หากใช้ short-acting opioid (heroin, fentanyl) และไม่มีภาวะแทรกซ้อน:
• สังเกต 2–3 ชั่วโมง หลัง last naloxone dose
• หากใช้ long-acting opioid (methadone) หรือ:
• large ingestion
• IN naloxone high dose
• sustained-release opioid
  → ต้อง observe นานขึ้น 4–24 ชั่วโมง

---

11) PREVENTION OF RECURRENT OVERDOSE

• เริ่ม buprenorphine ได้ตั้งแต่ ED → ลดการตาย 1 ปีข้างหน้า
• ให้ take-home naloxone ทุกครั้ง
• Harm reduction: peer support, next-day clinic, fentanyl test strips, clean syringes

---

📌 Key Takeaways

• RR <12/min คือ marker ที่ดีที่สุด
• เป้าหมายคือ “adequate ventilation” ไม่ใช่ full awakening
• Naloxone ต้อง titrate ด้วย low-dose (0.04 mg) ยกเว้นใน apnea
• Methadone และ loperamide → ต้อง monitor ECG
• ระวัง ARDS หลัง reversal โดยเฉพาะให้ naloxone เร็วเกินไป
• สงสัย nitazenes หาก severe toxicity แต่ urine opioid negative

---