Arthropod-borne Viral Encephalitides (arboviral encephalitis)
ภาพรวม
- เชื้อหลัก: Flaviviridae, Togaviridae,
(Peri)Bunyaviridae, Reoviridae ถ่ายทอดโดย ยุง/เห็บ
ในวงจรสัตว์-แมลง → มนุษย์เป็น dead-end host (viremia ต่ำ)
- ปัญหา cross-reactivity โดยเฉพาะกลุ่ม flavivirus
(เช่น JE, TBE (tick-borne), WNV,
dengue, YF) → ผล serology positive ข้ามชนิดได้
ต้องยืนยันด้วย PRNT (plaque reduction neutralization test)
- หลักการรักษา: supportive (ควบคุม ICP/ชัก/ทางเดินหายใจ/น้ำเกลือ) ยังไม่มียาต้านไวรัสมาตรฐาน
ยกเว้นรายงานกรณีเฉพาะ (เช่น IVIG ใน EEE (eastern
equine) ยังไม่สรุปแน่ชัด)
- การป้องกัน: หลีกเลี่ยงแมลงกัด (repellent,
permethrin, จัดการแหล่งเพาะพันธุ์), วัคซีนมีเฉพาะบางโรค/กลุ่มเสี่ยง
(เช่น JE, TBE; EEE/WEE/VEE (Venezuelan) มีสำหรับม้า/ห้องแล็บ)
การวินิจฉัย (แนวคิดใช้งานจริง)
1.
สงสัยทางคลินิก: ไข้ + อาการระบบประสาท (ปวดศีรษะ สับสน ชัก โฟกัสซิมป์โตม)
ระยะยุง/เห็บชุก, ประวัติสัมผัส/เดินทาง
2.
CSF: pleocytosis (neutrophil เริ่มต้น → lymphocyte ตามหลัง), โปรตีนสูง;
hyponatremia พบได้ในบางโรค (เช่น EEE/La Crosse)
3.
Neuroimaging: MRI > CT
o EEE:
basal ganglia/thalami/brainstem; ลักษณะ “parenthesis sign”
ที่ internal capsules
o MVE/JE
spectrum: thalami เด่น, deep gray matter
4.
EEG: generalized slowing; อาจมี
epileptiform/focal PLEDs เลียนแบบ HSV-1
encephalitis
5.
Lab ยืนยัน:
o IgM
capture ใน CSF หรือ serum
4-fold rise, หรือ PCR/antigen/virus isolation จาก CSF/เลือด/เนื้อเยื่อ
o ระวัง cross-reactivity →
ยืนยันด้วย neutralization (PRNT)
o PCR
ให้ประโยชน์ช่วงต้นของบางโรค (เช่น Colorado tick fever); ความไวใน CSF บางเชื้อค่อนข้างต่ำ
เชื้อสำคัญ (คัดหัวข้อใช้งาน)
กลุ่ม California serogroup
(Orthobunyavirus) – La Crosse, Snowshoe hare, Jamestown Canyon, Tahyna,
Inkoo
- เด็กเป็นหลัก (ยกเว้น Jamestown Canyon ทุกวัย)
- คลินิก: ไข้-ปวดหัว-อาเจียน-สับสน; ชักพบบ่อย
(La Crosse ~46%, มี focal/status ได้),
hyponatremia มีนัยบางราย; aseptic meningitis ได้
- Dx:
IgM CSF/serum, 4-fold rise; PCR CSF ความไวต่ำ; cross-react
กันเองได้ (La Crosse ↔
Jamestown Canyon) → ยืนยัน PRNT
- Rx:
supportive
Chandipura virus (Vesiculovirus) – อินเดีย,
อาจมาจาก sandfly/Aedes; เด็กอาการรุนแรง
เริ่มเร็ว ไข้-อาเจียน-AMS-ชัก; mortality สูง (รายงาน 40–80%)
- Dx:
PCR/IgM/culture; Rx: supportive
Colorado tick fever (Coltivirus) – Dermacentor
andersoni, ที่สูงทางตะวันตก US/Canada; ไข้-หนาวสั่น-myalgia-leukopenia;
เด็ก 5–10% เป็น meningitis/encephalitis
- Dx: RT-PCR
ตั้งแต่วันแรก, serology positive ช้า;
virus อยู่ในเม็ดเลือดได้นาน → ตรวจเลือดพบเชื้อได้นาน
- Rx:
supportive; ระวังถ่ายเลือดแพร่เชื้อ
Eastern equine encephalitis (EEE, Alphavirus) – ชุกปลายฤดูร้อนเขตตะวันออก/Great Lakes; รุนแรงสุด,
encephalitis เกิด 2–6% แต่เมื่อเกิด mortality
> 30%, พิการสูง
- MRI:
basal ganglia/thalami/brainstem; hyponatremia สัมพันธ์พยากรณ์บางชุด
- Rx:
supportive; IVIG อาจพิจารณาเฉพาะราย (หลักฐานจำกัด);
ไม่มีวัคซีนคน (มีใช้จำกัดในแล็บ)
Japanese encephalitis (JE, Flavivirus) – เอเชีย, มีวัคซีน; คลินิก/การวินิจฉัย/การป้องกันตามแนวทางเฉพาะ
JE
Murray Valley encephalitis (MVE, Flavivirus) – ออสเตรเลีย/นิวกินี; คล้าย JE; mortality
~15–30%, ครึ่งหนึ่งพิการ
- MRI:
thalami/deep gray; Dx serology+PRNT; ไม่มีวัคซีน → ป้องกันยุงกัด
Powassan virus (Flavivirus, tick-borne) – เหนือสหรัฐ/แคนาดา; Ixodes scapularis; อาจติดภายใน
~15 นาทีหลังเห็บเกาะ
- คลินิก: prodrome สั้น → rhombencephalitis/meningo-myelitis
ได้; CFR ~10%, sequelae สูง
- Dx:
IgM/neutralization, PCR/antigen; Rx: supportive
St. Louis encephalitis (SLE, Flavivirus) – US; อาการตั้งแต่ไข้ถึง meningoencephalitis โดยเฉพาะผู้สูงอายุ;
cross-reactive กับ WNV
- Dx:
IgM/PRNT; Rx: supportive; แนะนำ งดบริจาคเลือด 120
วัน หลังป่วย
Tick-borne encephalitis (TBE, Flavivirus) – ยุโรป/รัสเซีย/เอเชียเหนือ (Ixodes ricinus/persulcatus); biphasic:
viremic → neuro
- MRI:
thalamus/cerebellum/brainstem; CSF: PMN →
lymphocyte shift
- วัคซีนมีใช้ในยุโรป/รัสเซีย/จีน; FDA US อนุมัติ
2021 สำหรับผู้ไปพื้นที่เสี่ยง
(กลุ่มสัมผัสเห็บมาก)
- พยากรณ์: western subtype รุนแรงน้อย (CFR
1–2%), Siberian subtype รุนแรงกว่า (≤8%)
และมี chronic TBE บางราย
Toscana virus (Phlebovirus) – เมดิเตอร์เรเนียน/แอฟริกาเหนือ;
sandfly; ส่วนใหญ่เบา พยากรณ์ดี
Western equine encephalitis (WEE, Alphavirus) – อเมริกา; เด็ก/ทารกเสี่ยง encephalitis มากกว่า; CFR 3–7%; วัคซีนมีสำหรับม้า/แล็บ
Venezuelan equine encephalitis (VEE, Alphavirus) – อเมริกากลาง-ใต้/ฟลอริดา; epizootic variants (IAB/IC) รุนแรงกว่า; ผู้ใหญ่ < 0.5% เด็ก < 4% เป็น encephalitis; ยา support -ควบคุมยุง/ฉีดวัคซีนม้า
ประเด็นในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง
- โดยเฉพาะผู้รับ anti-CD20 (rituximab/ocrelizumab): โรครุนแรง/เสียชีวิตสูง, serology อาจลบ → พึ่ง PCR/NAAT ใน CSF/เลือดมากขึ้น (ไวรัสคงอยู่นาน)
- ควรให้คำแนะนำเรื่อง ป้องกันยุง/เห็บ อย่างเข้มงวด
เคล็ดลับเวชปฏิบัติ (ED/ICU Pearls)
- แยกจาก HSV-1 encephalitis: ถ้ามี focal
seizure/temporal PLEDs →
เริ่ม acyclovir จนตัดออกได้ตามผลตรวจ
- ตรวจ CSF และส่งทั้งชุด: cell
count, protein, glucose, arboviral IgM (CSF สำคัญกว่า serum),
เก็บ serum คู่ เพื่อดู 4-fold rise, และพิจารณา PCR
ตามโรคที่สงสัย
- MRI
เร็ว ถ้าทำได้; ถ้า basal ganglia/thalami เด่น คิดถึง EEE/JE/MVE/TBE/WNV
spectrum
- เฝ้าระวัง hyponatremia (อาจสัมพันธ์พยากรณ์แย่ในบางโรค)
- รายงานสาธารณสุข/ธนาคารเลือดตามข้อบ่งชี้ (เช่น SLE/WNV งดบริจาคเลือด)
|
สรุปสั้นสำหรับจำ
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น