Musculoskeletal Chest Pain
ความสำคัญ
- ในผู้ป่วย chest pain โดยเฉพาะใน ER ต้องแยกภาวะที่เป็นอันตรายก่อน เช่น ischemic heart และ pulmonary embolism
- การวินิจฉัยเร็วช่วยลดการตรวจที่ไม่จำเป็นและปรับการรักษาให้เหมาะสม
ความชุก (Prevalence)
- ER พบเป็นสาเหตุ 4–50% ของ chest pain
- OPD พบเป็นสาเหตุอันดับ 1 (36%) รองลงมา คือ reflux esophagitis และ cardiac chest pan
- ในการติดตามระยะยาวพบว่าพบว่ามี CAD ร่วมด้วย ~2.8%
แบ่งออกเป็น 3 กลุ่มหลัก
คือ
1.
Isolated MSK pain syndromes
o Costosternal
syndromes (costochondritis)
o Lower
rib pain syndromes (slipping rib, rib-tip)
o Sternalis
syndrome
o Tietze’s
syndrome
o Xiphoidalgia
o Spontaneous
sternoclavicular subluxation
o Posterior
chest wall syndromes (thoracic disc herniation, costovertebral dysfunction,
tumors)
2.
Rheumatic-related
o Fibromyalgia
o RA
(sternoclavicular joint)
o Ankylosing
spondylitis (costovertebral/costosternal)
o Psoriatic
arthritis
o SAPHO
syndrome
o SLE,
Infectious arthritis, Relapsing polychondritis
3.
Nonrheumatic systemic
o Insufficiency/stress
fractures
o Neoplasms
(primary/metastatic)
o Sickle
cell disease (rib infarction)
ลักษณะสำคัญของกลุ่ม Isolated MSK-CP
- Costosternal / Costochondritis (myofascial chest pain): กดเจ็บหลายตำแหน่งตาม costal cartilage (ส่วนใหญ่ที่ upper) แต่ไม่มี swelling; “crowing rooster” maneuvers; ~50% persistent pain ใน 6–12 เดือน
- Lower rib syndrome: กดเจ็บตาม costal margin; “hooking maneuver”; US ช่วย Dx ได้; 70% persistent pain หลัง 4 ปี
- Tietze’s พบน้อย กดเจ็บและมี localized swelling ตำแหน่งเดียวที่ 2nd–3rd costosternal หรือ sternoclavicular; มักพบในผู้ใหญ่อายุน้อย
- Xiphoidalgia พบน้อย กดเจ็บที่ xiphoid; อาจแย่ลงเมื่อไอ งอตัว หรือ ทางอาหารเยอะ; รักษา ออกกำลังกาย/local injection/xyphoidectomy
- Sternalis syndrome พบน้อย กดเจ็บที่ sternum (sternalis muscle) ปวดร้าวไปสองข้าง; หายเอง
- Posterior chest wall syndromes มีหลายสาเหตุ เช่น thoracic disc herniation, costovertebral joint dysfunction, chest wall tumors (osteosarcoma, angiosarcoma, liposarcoma)
Rheumatic-related ลักษณะเด่น
- Fibromyalgia:
เป็น diffuse pain (lower back, neck, shoulders, hips)
โดย > 85% จะกดเจ็บที่ 2nd
costochondral junctions; มี fatigue, sleep
problems, และ mood symptoms
- RA:
พบ sternoclavicular joint involvement ได้ถึง
19% คนที่เป็น generalized RA อยู่เดิม
- AS: เจ็บที่ thoracic spine และรอบอก จากการอักเสบที่ costovertebral, costotransverse,
apophyseal joint; สงสัยโดยเฉพาะเมื่อมีอาการที่ lower back,
buttock, และมี morning stiffness; บางรายอาจมี
costosternal, sternoclavicular joint involvement ที่ให้
chest expansion ลดลง; imaging เห็นการเปลี่ยนแปลงที่
manubriosternal หรือ sternoclavicular joint
- PsA:
พบน้อยที่มี anterior chest wall ร่วมด้วย
(1%)
- SAPHO:
พบน้อย (Synovitis, Acne, Pustulosis,
Hyperostosis, Osteitis) กดเจ็บและบวมที่ sternum
และมักมี palmoplantar pustulosis; film อาจเห็น
sclerosis ที่ medial clavicle
- Infectious
arthritis พบที่ sternoclavicular joint มากที่สุด มักมีประวัติ IVDU, distant infection, DM, RA; มีโอกาสเป็น abscess 20-25% และอาจกระจายเป็น mediastinitis
- Relapsing
polychondritis มีอาการอักเสบที่ cartilage ปกติเป็นที่ ear, nasal cartilage, respiratory tract; 25% พบที่ costochondral และ manubriosternal
area
Nonrheumatic systemic highlights
- Insufficiency
fractures: อาจพบในคนสูงอายุ ที่เสี่ยงต่อ osteoporosis
เช่น CKD, chronic steroid use
- Stress
fractures: นักกีฬาที่ออกกำลังอย่างหนัก เช่น ขว้าง พายเรือ
- Neoplasms:
Lung/breast cancer, sarcomas, myeloma
- Sickle
cell: โดยปกติจะสงสัย pulmonary infraction แต่ก็พบ rib infarction ได้
การวินิจฉัยเบื้องต้น
- แยกโรคที่เป็นอันตรายถึงชีวิตออกก่อน เช่น myocardial
ischemia, pulmonary embolism, aortic dissection, pneumothorax และแยกว่าเกิดจาก systemic disease หรือไม่
การรักษาเบื้องต้น
- ให้ความรู้และสร้างความมั่นใจว่ามักเป็น non-cardiac pain
- หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่กระตุ้นหรือทำให้ปวดมากขึ้น
- ใช้ ความเย็น (48 ชม.แรก) เพื่อลดบวม
หรือ ความร้อน เพื่อคลายเกร็งกล้ามเนื้อ
- Cold:
20 นาที/ครั้ง ทุก 2–2.5 ชม.
- Heat:
20 นาที หลายครั้ง/วัน (ระวัง burn)
ยาแก้ปวด
- Mild
pain: Acetaminophen หรือ NSAID ขนาดต่ำ-ปานกลาง
± topical agents
- Moderate
pain: เริ่ม NSAID ขนาดสูงกว่า (naproxen
375–500 mg bid, ibuprofen 400–800 mg tid–qid) ± acetaminophen
- Topical:
Diclofenac gel/patch, capsaicin cream, lidocaine patch
- หลีกเลี่ยง NSAID ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ GI,
renal, CV toxicity
การรักษาเฉพาะกรณี
- Costochondritis
– stretching exercises, local steroid + anesthetic injection
- Spontaneous
sternoclavicular subluxation – PT เสริมความแข็งแรง shoulder/scapular
- Posterior
chest wall syndrome – intercostal nerve block, facet joint
glucocorticoid injection, botulinum toxin (กรณี slipping
rib syndrome)
- Sternoclavicular
OA – steroid injection
- Refractory
Tietze syndrome – local steroid + anesthetic infiltration
- Xiphoidalgia
– local steroid + anesthetic infiltration ภายใต้ imaging
guidance
การติดตาม
- นัดติดตามใน 4–6 สัปดาห์
- ถ้าปวดมากขึ้นหรืออาการเปลี่ยน ควรกลับมาตรวจเร็วขึ้น
- พิจารณาส่งต่อ Pain clinic, Orthopedist, Rheumatologist,
Interventional radiologist ถ้าการวินิจฉัยไม่ชัดเจน
อาการไม่ดีขึ้นหลัง 1-3 เดือน หรือ ต้องทำ Intervention
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น