วันอังคารที่ 26 สิงหาคม พ.ศ. 2568

Varicella-zoster Virus (VZV) Infection in Newborn and Pregnancy

Varicella-zoster Virus (VZV) Infection ในทารกแรกเกิด

บทนำ

  • VZV เป็นไวรัสตระกูล herpesvirus ทำให้เกิด varicella (chickenpox) และ herpes zoster (shingles)
  • เด็กปกติ → โรคไม่รุนแรงและ self-limited แต่ ทารกแรกเกิด, หญิงตั้งครรภ์, ผู้ใหญ่, immunocompromised → เสี่ยงต่อโรครุนแรงและภาวะแทรกซ้อนสูง
  • อุบัติการณ์ congenital และ neonatal varicella ลดลงชัดเจนหลังมีการใช้วัคซีน varicella

Congenital Varicella Syndrome (CVS)

  • เกิดจาก maternal varicella infection ในช่วง 8–20 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์
  • ความเสี่ยง CVS ต่ำ (~0.5–2%), หลัง 28 สัปดาห์ไม่พบรายงาน
  • อาการหลักของ CVS:
    • Cicatricial skin lesions (75%)
    • CNS abnormalities (60%) – cortical atrophy, seizures, microcephaly
    • Ocular abnormalities (50%) – cataract, chorioretinitis, optic atrophy
    • Limb hypoplasia / musculoskeletal defects (40–50%)
    • IUGR (20–30%), GI/GU anomalies (10–15%)
  • การวินิจฉัย:
    • Maternal varicella ใน 1st–2nd trimester
    • ทารกมีอาการสอดคล้อง CVS
    • หลักฐานการติดเชื้อ VZV ใน utero (PCR, IgM, persistent IgG > 7 เดือน, zoster early infancy)

Neonatal Varicella (Postnatal infection)

การติดต่อ

  • Vertical transmission:
    • เสี่ยงสูงสุดเมื่อแม่เป็น varicella 5 วันก่อน–2 วันหลังคลอด → ไม่มีเวลาสร้างและส่ง IgG ให้ทารก
    • ถ้าแม่ติดหลังคลอด 10–28 วัน → โรคมักไม่รุนแรง
  • Horizontal (nosocomial): พบใน NICU โดยเฉพาะทารกคลอดก่อนกำหนด (ไม่มี maternal antibody)

อาการทางคลินิก

  • Mild: ผื่น vesicular rash คล้ายเด็กโต หายภายใน 7–10 วัน
  • Severe/disseminated: พบใน preterm หรือ immunocompromised → pneumonia, hepatitis, meningoencephalitis, DIC

การวินิจฉัย

  • PCR (preferred): จาก vesicle, scab, blood, CSF → ไวและจำเพาะสูง
  • DFA, serology, culture → sensitivity ต่ำกว่าหรือใช้เวลานาน
  • แยกโรคสำคัญ: HSV (rash มัก localized cluster; VZV → diffuse, lesions ต่างระยะกัน)

Post-exposure Prophylaxis (PEP)

Passive immunization: Varizig (preferred) หรือ IVIG

  • ข้อบ่งชี้:
    • แม่มี varicella onset 5 วันก่อน–2 วันหลังคลอด
    • Preterm 28 – < 34 สัปดาห์ + แม่ไม่มีภูมิ
    • Preterm < 28 สัปดาห์ หรือ < 1000 g → ให้ทุกคนไม่ว่าประวัติแม่เป็นอย่างไร
  • ขนาดยา Varizig (IM):
    • < 2 kg → 62.5 U
    • 2–10 kg → 125 U
  • เวลา: ให้เร็วที่สุดภายใน 10 วันหลัง exposure
  • ถ้าไม่มี Varizig → IVIG (400 mg/kg IV once) หรือ acyclovir prophylaxis

การรักษา Varicella ที่ยืนยันแล้ว

  • Disseminated / high-risk neonates (pneumonia, CNS, hepatitis, DIC, preterm, immunodeficiency, หรือแม่ติดเชื้อช่วง peripartum):
    • IV acyclovir 30 mg/kg/day divided q8h × 7–10 วัน
    • ควบคู่กับ Varizig (ถ้าเข้าเกณฑ์)
  • Mild varicella ใน term neonate immunocompetent: supportive care เพียงพอ

การแยกโรค (Isolation)

  • แม่/ทารกมี active varicella: แยก contact + airborne จนกว่า lesion crusted
  • ทารกใน NICU ที่สัมผัส: cohort isolation 21 วัน (28 วันถ้าได้รับ Varizig)
  • แม่หายแล้วก่อนคลอด: ไม่ต้องแยก แต่ทารกควรอยู่กับแม่แยกจากทารกคนอื่น

การให้นมแม่

  • แนะนำ ให้ breastfeeding ต่อได้ เพราะอาจส่ง IgG ผ่านน้ำนม แม้ตรวจพบ VZV DNA ในน้ำนมแต่ยังไม่มีหลักฐานชัดว่าแพร่เชื้อ

พยากรณ์โรค

  • ยุคหลังวัคซีน: neonatal varicella mortality ต่ำมาก (<5 case/10 ปีใน US)
  • Severe peripartum infection: mortality/morbidity อาจสูงถึง 20% โดยเฉพาะ preterm
  • Term neonates ที่เป็น mild varicella: ส่วนใหญ่หายเอง ไม่มี sequelae
  • ทุก neonates ที่เคยติด VZV → เสี่ยง herpes zoster ใน early childhood

 

✅ Key points สำหรับแพทย์:

  • High risk: ทารกที่แม่ติด varicella peripartum, preterm, immunocompromised → ให้ Varizig และพิจารณา IV acyclovir
  • PEP window: Varizig ภายใน 10 วันหลังสัมผัส
  • Diagnosis: PCR เป็นมาตรฐาน
  • Isolation: airborne + contact precautions
  • Outcome: ส่วนใหญ่ดี ยกเว้น peripartum infection/preterm → เสี่ยง disseminated infection และ mortality สูง

Varicella-Zoster Virus Infection in Pregnancy

ความสำคัญ

  • Varicella (chickenpox) ระหว่างตั้งครรภ์ → เพิ่มความเสี่ยงทั้งต่อ มารดา (varicella pneumonia, mortality สูง) และ ทารกในครรภ์ (congenital varicella syndrome, neonatal varicella)
  • Herpes zoster (shingles) ระหว่างตั้งครรภ์ → โดยทั่วไป ไม่สัมพันธ์ กับ congenital varicella syndrome

Epidemiology

  • Incidence: 1–5 ต่อ 10,000 pregnancies (US) → ต่ำเพราะ seropositivity >95% ในผู้ใหญ่
  • Varicella pneumonia: พบ 2.5–20% ของ maternal varicella (risk สูงถ้า smoker หรือมี vesicle >100)
  • Mortality ของ varicella pneumonia:
    • ก่อนมียาต้านไวรัส: 20–45%
    • หลังมียาต้านไวรัส: 3–14%

ผลต่อทารก

  • Congenital varicella syndrome (CVS):
    • เสี่ยงสูงสุดเมื่อมารดาติดเชื้อ 8–20 wks GA
    • Risk โดยรวม <2%
    • ลักษณะสำคัญ: dermatomal scars, limb hypoplasia, microcephaly/neurologic defects, ocular anomalies, IUGR
    • Mortality ~30% ภายในไม่กี่เดือนแรก
    • 15% เสี่ยงเกิด zoster ช่วง early childhood
  • Neonatal varicella:
    • เสี่ยงรุนแรงที่สุดถ้า maternal infection เกิด 5 วันก่อนคลอด ถึง 2 วันหลังคลอด
  • Spontaneous abortion / prematurity: ไม่เพิ่มชัดเจนเมื่อเทียบกับ control

การวินิจฉัย

  • Maternal varicella: clinical diagnosis (rash หลาย stage พร้อมกัน) → confirm ได้ด้วย PCR หรือ DFA จาก vesicle
  • Varicella pneumonia: สงสัยเมื่อมี rash + respiratory symptom, CXR มักพบ diffuse/miliary infiltrates
  • Congenital varicella (prenatal diagnosis):
    • PCR จาก amniotic fluid หรือ fetal blood + ultrasound
    • Ultrasound อย่างน้อย 5 สัปดาห์หลังติดเชื้อ → ดู microcephaly, limb hypoplasia, IUGR
  • Postnatal CVS diagnosis: ต้องมี

    1. ประวัติ maternal varicella ช่วง 1st–2nd trimester
    2. fetal abnormality แบบ CVS
    3. หลักฐาน intrauterine VZV infection (PCR, IgM, persistent IgG, early zoster)

การรักษา (Maternal)

  • Uncomplicated varicella:
    • Acyclovir PO 800 mg 5 ครั้ง/วัน × 7 วัน
    • ควรเริ่มภายใน 24 ชม. หลัง onset rash → ลด duration fever, lesion, severity
  • Varicella pneumonia (medical emergency):
    • Acyclovir IV 10 mg/kg q8h (IBW ถ้า obese)
    • ลด mortality ชัดเจนตาม observational data
  • Herpes zoster: รักษาตามมาตรฐานเหมือน nonpregnant adult

การป้องกันหลังสัมผัส (Post-exposure prophylaxis)

  • ผู้ไม่เคยติดเชื้อ/ไม่มีวัคซีน/seronegative:
    • Varizig IM (varicella-zoster immune globulin) ภายใน 10 วัน หลัง exposure → ลด risk และ severity
    • ถ้าไม่มี Varizig → พิจารณา IVIG 400 mg/kg หรือ monitor อย่างใกล้ชิดแล้วให้ acyclovir ถ้าเกิดโรค
  • ติดตามอาการ: แม้ได้ immunoprophylaxis อาจยังติดเชื้อได้
  • Postpartum vaccination: ผู้ได้รับ Varizig ระหว่างตั้งครรภ์ → ให้ Varivax หลังคลอด + dose ที่สองใน 6 สัปดาห์

Pre-exposure prophylaxis

  • Varivax (live attenuated vaccine):
    • ห้ามฉีดระหว่างตั้งครรภ์
    • แนะนำในหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่ไม่ immune → 2 doses ห่าง 4–8 สัปดาห์ ก่อนตั้งครรภ์
    • เลี่ยงการตั้งครรภ์อย่างน้อย 1 เดือนหลังฉีด
  • Household contacts ของหญิงตั้งครรภ์: สามารถรับวัคซีนได้ (risk transmission ของ vaccine virus ต่ำมาก, มีรายงานเพียง 1 case)

 

Key Points สำหรับแพทย์

  • Varicella ระหว่างตั้งครรภ์: เสี่ยง maternal pneumonia และ fetal CVS
  • Risk CVS สูงสุดเมื่อ infection เกิด 8–20 wks GA
  • รักษา:
    • Uncomplicated → acyclovir PO
    • Pneumonia/severe → acyclovir IV
  • Post-exposure: Varizig ภายใน 10 วัน สำหรับ nonimmune pregnant
  • Prevention: preconception screening + vaccination (2 dose)
  • Pregnant → ห้ามฉีดวัคซีน, ให้ทันทีหลังคลอดถ้า nonimmune

 

ที่
ป้ายกำกับ: , ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)