วันอังคารที่ 26 สิงหาคม พ.ศ. 2568

Varicella (Chickenpox)

Varicella (Chickenpox)

ภาพรวม

  • Varicella-zoster virus (VZV) ก่อโรคได้ 2 รูปแบบ:
    • Varicella (chickenpox) → primary infection
    • Herpes zoster (shingles) → reactivation
  • ก่อนมีวัคซีน (prevaccine era):
    • เกือบทั้งหมด (> 95%) ของประชากรติดเชื้อก่อนอายุ 20 ปี
    • US มีผู้ป่วยใหม่ ~4 ล้านราย/ปี, นอนโรงพยาบาล ~11,000 ราย, เสียชีวิต ~100 ราย
    • เด็กป่วยบ่อยที่สุด แต่ ผู้ใหญ่และทารกเล็ก เสี่ยงรุนแรงและเสียชีวิตสูงกว่า
  • หลังมีวัคซีน (ตั้งแต่ 1995 ใน US): อุบัติการณ์, ภาวะแทรกซ้อน, การนอนโรงพยาบาล และการเสียชีวิต ลดลงอย่างชัดเจน

Prevaccine Era

  • อุบัติการณ์:
    • Peak ช่วงมี.ค.–พ.ค. ในเขต temperate
    • อัตรา incidence สูงสุดในอายุ 0–4 ปี (~5200/100,000 PY) และ 5–9 ปี (~4100/100,000 PY)
    • ผู้ใหญ่ < 2% ของเคส แต่คิดเป็น 55% ของการเสียชีวิตจาก varicella
  • ความรุนแรงตามอายุ:
    • เด็ก: ภาวะแทรกซ้อนส่วนใหญ่คือ bacterial superinfection
    • ผู้ใหญ่: pneumonitis พบบ่อย โดยเฉพาะ smoker (เสี่ยงสูงกว่าถึง 6 เท่า)
    • Adults มี risk ภาวะแทรกซ้อนสูงกว่าเด็ก ~25 เท่า

หลังวัคซีน (Post-vaccine Era)

  • Incidence:
    • ภายใน 5 ปีแรก incidence ลดลง > 70% (1995–2000)
    • ปี 2005: ลดลง 90% ทั้งเด็กและผู้ใหญ่ แม้ผู้ใหญ่มี coverage ต่ำ → แสดงผลของ herd immunity
    • หลัง ACIP แนะนำ 2-dose (2006): incidence ลดลงอีก 85% (25.4 → 3.9 ต่อ 100,000 ในปี 2013–14) โดยเฉพาะในอายุ 5–14 ปี
  • Breakthrough cases:
    • มักเกิดในผู้ได้วัคซีนเพียง 1 dose
    • อาการมักเบากว่าผู้ไม่ได้ฉีด (milder rash, fewer complications)

Outbreaks

  • จำนวน, ขนาด, ระยะเวลา outbreak ลดลงอย่างชัดเจนหลังวัคซีน:
    • 1995–98: 236 outbreak → 2002–05: 46 outbreak
    • Median cases/outbreak: 15 → 9
    • Duration: 45 → 30 วัน
  • ความครอบคลุมวัคซีนระดับ community > 80% → คุมการระบาดได้ดี

Hospitalization และ Complications

  • การนอนโรงพยาบาลลดลงทั้งเด็กและผู้ใหญ่:
    • < 20 ปี: ลดลง 77%
    • > 20 ปี: ลดลง 60%
  • ปัจจัยเสี่ยงต้องนอนโรงพยาบาล:
    • อายุ < 1 ปี หรือ > 20 ปี
    • ไม่ได้วัคซีน
    • ภาวะ immunocompromised
  • ภาวะแทรกซ้อนลดลง 70–90% หลังวัคซีน (ส่วนใหญ่ skin/soft tissue infection และ pneumonitis)

Mortality

  • US data:
    • ก่อนวัคซีน: ~105 death/ปี (1990–94) → ลดเหลือ ~35 death/ปี (1999–2001) → ลดลง ~67%
    • เด็ก 1–4 ปี mortality ลดลง 92%
    • Post-vaccine era: การเสียชีวิตยังพบแต่ส่วนใหญ่ในผู้ใหญ่ (เช่น ปี 2007 พบ 6 case, อายุ 23–78 ปี)
  • Children: 90% ของเด็กที่เสียชีวิตไม่มีปัจจัยเสี่ยงมาก่อน ภาวะแทรกซ้อนหลัก: bacterial infection, pneumonia
  • Adults: โรครุนแรงกว่ามาก, risk hospitalization/complication สูง แม้ incidence ลดลง

ประเด็นอนาคต

  • การฉีดวัคซีนอย่างกว้างขวางทำให้ circulating wild-type VZV ลดลง → เด็กที่ไม่ได้ฉีดเสี่ยงติดเชื้อตอนโต (โรครุนแรงกว่า)
  • หาก coverage สูง > 90% → burden ของโรคโดยรวมยังคงต่ำ แม้สัดส่วนเคสในผู้ใหญ่อาจเพิ่มขึ้น
  • ยืนยันความจำเป็นของ high vaccine coverage เพื่อควบคุม late-onset disease และรักษา herd immunity

✅ Key Points สำหรับแพทย์:

  • ก่อนวัคซีน: varicella burden สูงมาก โดยเฉพาะในเด็ก แต่ผู้ใหญ่และทารกเล็กมี risk ตายสูง
  • หลังวัคซีน: incidence, complication, hospitalization, mortality ลดลงอย่างชัดเจน → herd immunity ชัดเจน
  • Outbreaks เล็กลง สั้นลง แต่ยังเกิดในกลุ่ม coverage ต่ำ
  • Adult varicella ยังรุนแรง ต้อง monitor อย่างใกล้ชิด
  • การ coverage สูง (> 90%) สำคัญต่อการป้องกัน late-onset varicella และลด morbidity/mortality โดยรวม

 

การติดต่อและไวรัสวิทยา

  • เส้นทางการติดต่อ:
    • Droplet จาก nasopharyngeal secretions
    • Direct contact กับ vesicle fluid
    • Airborne transmission เคยมีรายงานในโรงพยาบาล
  • Incubation period: 10–21 วัน (เฉลี่ย 14–16 วัน)
  • ระยะติดต่อได้: ตั้งแต่ 48 ชม. ก่อนผื่นขึ้น จนกว่ารอยโรคจะแห้งตกสะเก็ดทั้งหมด
  • Viremia: มีสองระยะ → primary seeding ใน reticuloendothelial system → secondary viremia → ผื่นขึ้น
  • Reinfection: พบได้แต่ไม่บ่อย; breakthrough varicella ในเด็กที่เคยได้รับวัคซีน 1 dose

อาการทางคลินิก

  • เด็กปกติ: โรคไม่รุนแรง
    • prodrome: ไข้, อ่อนเพลีย, เบื่ออาหาร
    • ผื่น vesicular rash ขึ้นเป็นระลอก ๆ หลายวัน → ลักษณะสำคัญคือ “lesions in different stages” (macule, papule, vesicle, pustule, crust) อยู่พร้อมกัน
    • เริ่มจากหน้า → trunk → extremities
    • หายเองใน 7–10 วัน, สะเก็ดหลุดใน 1–2 สัปดาห์
  • Breakthrough varicella (เด็กที่เคยได้วัคซีน):
    • อาการเบากว่า, ผื่นน้อยกว่า, อาจเป็นแบบ maculopapular

ภาวะแทรกซ้อน

1. ผิวหนังและ soft tissue

  • Bacterial superinfection โดยเฉพาะ Group A Streptococcus และ Staphylococcus aureus
  • รูปแบบรุนแรง: cellulitis, necrotizing fasciitis, toxic shock syndrome

2. ระบบประสาท

  • Encephalitis (~20% ของ varicella-related hospitalization)
    • พบ 2 แบบ: acute cerebellar ataxia (มักในเด็ก, พยากรณ์โรคดี) และ diffuse encephalitis (มักในผู้ใหญ่, อัตราตาย ~10%)
  • ภาวะแทรกซ้อนอื่น: aseptic meningitis, transverse myelitis, vasculitis, hemiplegia
  • Reye syndrome: เกิดในเด็กที่ใช้ salicylates → ปัจจุบันเกือบไม่พบแล้ว

3. ปอด

  • Varicella pneumonia: รุนแรงในผู้ใหญ่ โดยเฉพาะ ผู้สูบบุหรี่, ผู้ตั้งครรภ์, immunocompromised
    • อาการ: ไข้, ไอแห้ง, หายใจลำบาก, hypoxemia
    • CXR: diffuse bilateral infiltrates ± nodular lesions
    • Mortality: 10–30% (สูงถึง 50% ถ้าต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ)
    • การรักษา: IV acyclovir + supportive care

4. ตับ

  • Varicella hepatitis: มักพบใน immunosuppressed → อาจเป็น fulminant hepatic failure ร่วมกับ DIC, GI bleeding

5. อื่น ๆ

  • Dehydration, diarrhea, pharyngitis, otitis media

ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง (Immunosuppressed hosts)

  • กลุ่มเสี่ยงสูง: มะเร็ง, ผู้ปลูกถ่ายอวัยวะ, ผู้ใช้ steroids/ immunosuppressives, HIV
  • โรคมักมีลักษณะ:
    • รอยโรค vesicle ขึ้นต่อเนื่องเป็นสัปดาห์
    • Lesion ขนาดใหญ่, hemorrhagic
    • Pneumonia, hepatitis, disseminated disease
  • อัตราป่วยและตายสูงกว่า host ปกติอย่างมาก (ในอดีตคิดเป็น 25% ของ varicella-related deaths)
  • TNF-antagonist therapy (rheumatology patients): เพิ่มโอกาส hospitalization จาก varicella

ประเด็นทางคลินิกที่สำคัญ

1.       เด็กสุขภาพดี: มักหายได้เอง แต่ยังมีความเสี่ยงต่อ secondary bacterial infection

2.       ผู้ใหญ่/หญิงตั้งครรภ์/ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง: เสี่ยงต่อ pneumonia, hepatitis, disseminated varicella → ต้องพิจารณา IV acyclovir

3.       วัคซีน varicella: ลด incidence, severity, และภาวะแทรกซ้อนอย่างมาก

4.       ห้ามใช้ salicylates ในเด็กที่ติดเชื้อ VZV → ป้องกัน Reye syndrome

 

✅ Key Point สำหรับแพทย์:
Varicella ส่วนใหญ่ในเด็กเป็น self-limited แต่ในผู้ใหญ่และ immunocompromised อาจรุนแรงถึงชีวิตได้ ภาวะแทรกซ้อนสำคัญ ได้แก่ bacterial superinfection, pneumonia, encephalitis, hepatitis. วัคซีน varicella มีบทบาทสำคัญในการลด morbidity และ mortality. การใช้ IV acyclovir ควรทำทันทีในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเพื่อป้องกันโรคแพร่กระจายและอัตราตาย.

หลักการรักษา

  • การรักษาประคับประคอง (supportive care):
    • Antihistamines → ลด pruritus
    • เล็บสั้น เพื่อลด excoriation/secondary infection
    • Acetaminophen → ลดไข้ (เลี่ยง salicylates → Reye syndrome, NSAIDs บางรายงานสัมพันธ์กับ severe skin infection)
  • Antiviral therapy (acyclovir, valacyclovir, famciclovir):
    • ให้ในกลุ่มเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน หรือผู้มีอาการรุนแรง
    • เริ่มยา ภายใน 24 ชม. หลังผื่นเริ่มขึ้น → ประสิทธิภาพสูงสุด
    • ระยะเวลารักษา: 5–7 วัน (uncomplicated) หรือ 7–10 วัน (complicated / immunocompromised)
    • ปรับขนาดยาในผู้ป่วยไตเสื่อม, obese (ใช้ IBW)

กลุ่มผู้ป่วย

1. เด็กและวัยรุ่น immunocompetent

  • < 12 ปี: ไม่แนะนำ antiviral → โรคมักหายเอง
  • > 13 ปี หรือเสี่ยงสูง: แนะนำ antiviral
    • เช่น unvaccinated adolescents, secondary household case, chronic skin/lung disease, corticosteroid use, chronic salicylate use
  • Regimen:
    • Acyclovir 20 mg/kg/dose PO q6h (max 800 mg/dose) × 5 วัน
    • Valacyclovir 20 mg/kg/dose PO tid (max 1000 mg/dose) × 5 วัน

2. ผู้ใหญ่ immunocompetent

  • แนะนำ antiviral ทุกคน (risk pneumonia, mortality 10–30%)
  • Regimen:
    • Valacyclovir 1 g PO tid × 5–7 วัน
    • Acyclovir 800 mg PO 5 ครั้ง/วัน × 5–7 วัน
    • Famciclovir อาจใช้แทนได้

3. หญิงตั้งครรภ์

  • แนะนำ antiviral (เสี่ยง pneumonia, maternal complication สูง)
  • ใช้ acyclovir/valacyclovir ขึ้นกับความรุนแรงและอายุครรภ์
  • การดูแลเฉพาะเพิ่มเติมดูหัวข้อ Varicella in pregnancy

4. Immunocompromised hosts

  • ทุกคนต้องได้ antiviral → เสี่ยง disseminated disease, mortality สูง
  • Regimen (IV preferred):
    • Adult: Acyclovir 10 mg/kg IV q8h (IBW ถ้า obese)
    • Children > 1 yr: Acyclovir 30 mg/kg/day ÷ 3 dose IV หรือ 1500 mg/m²/day ÷ 3
  • IV → จนกว่าไม่มี new lesions → switch oral ต่อจน crusted
  • Duration: 7–10 วัน

5. ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อน (เช่น pneumonia, hepatitis, encephalitis)

  • ต้องให้ IV acyclovir regimen ตามอายุด้านบน
  • ติดตาม labs (CBC, LFT, renal function)

Patient Monitoring

  • แนะนำผู้ป่วย/ผู้ปกครองสังเกตอาการ complication → cough, headache, confusion, cellulitis
  • Outpatient → ให้คำแนะนำชัดเจนเรื่อง red flag
  • ผู้ป่วยรับ IV acyclovir → monitor BUN/Cr, ปรับยาใน CKD, ระวัง phlebitis

Infection Control

  • ผู้ป่วย varicella ที่ admit → standard + contact + airborne precautions
  • แยกจนกว่า lesion ทั้งหมด crusted

 

✅ Key points สำหรับแพทย์

  • เด็กเล็กส่วนใหญ่ไม่ต้อง antiviral เว้นแต่เสี่ยงสูง
  • วัยรุ่น, ผู้ใหญ่, หญิงตั้งครรภ์, immunocompromised → ต้องให้ antiviral
  • เริ่มยาภายใน 24 ชม. → ประสิทธิภาพสูงสุด
  • ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง → ให้ IV acyclovir
  • Monitor ภาวะแทรกซ้อน และปรับยาใน CKD/obese
ที่
ป้ายกำกับ: , ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)