วันอังคารที่ 26 สิงหาคม พ.ศ. 2568

Herpes Zoster (Shingles)

Herpes Zoster (Shingles)

บทนำ

Herpes zoster (shingles) เกิดจากการ reactivation ของ varicella-zoster virus (VZV) ที่แฝงตัวอยู่ใน sensory ganglia หลังการติดเชื้อ varicella (chickenpox) ในวัยเด็ก การกลับมาแบ่งตัวของไวรัสทำให้เกิด ผื่นตุ่มน้ำตามแนว dermatomes ร่วมกับอาการปวดแบบ neuropathic pain

พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)

  • Primary infection (varicella): VZV เข้าทางทางเดินหายใจ → เกิด viremia โดยมีการติดเชื้อใน T-lymphocytes → กระจายไปทั่วร่างกาย → ติดปลายประสาทและเข้าสู่ dorsal root ganglia → เกิด latency
  • Latency: ไวรัสอยู่ในรูป non-infectious, transcribe เพียงบางยีน
  • Reactivation: เมื่อ cell-mediated immunity ลดลง (เช่น ผู้สูงอายุ, ผู้ป่วย immunocompromised) → VZV แบ่งตัวใน ganglia → เกิดการอักเสบ, hemorrhagic necrosis, neuronal loss → ทำให้เกิด rash และ neuropathic pain

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

  • พบได้ทั่วโลก ความชุกตลอดชีวิตประมาณ 30%
  • สหรัฐฯ พบมากกว่า 1.2 ล้านราย/ปี
  • ความเสี่ยงสูงขึ้นเมื่ออายุมาก โดยเฉพาะ > 50 ปี
  • Postherpetic neuralgia (PHN): เพิ่มขึ้นตามอายุ พบ > 30% ในผู้สูงอายุ > 79 ปี
  • Immunocompromised host เช่น HIV, transplant, chemotherapy, corticosteroid, biologics (JAKi, TNF-α inhibitors) มีความเสี่ยงสูงขึ้น
  • ผู้หญิงพบมากกว่าผู้ชายเล็กน้อย

ปัจจัยเสี่ยง

  • อายุ > 50 ปี
  • Immunosuppression: HIV, HCT/solid organ transplant, chemotherapy, immunosuppressive drugs
  • Autoimmune disease ที่ได้รับ glucocorticoids, DMARDs, biologics
  • Trauma โดยเฉพาะ cranial trauma
  • Comorbidities: มะเร็ง, CKD, COPD
  • อื่น ๆ: เพศหญิง, depression

การแพร่เชื้อ (Transmission)

  • ผู้ป่วย herpes zoster สามารถแพร่เชื้อเป็น varicella (chickenpox) แก่ผู้ที่ไม่เคยติดเชื้อหรือไม่เคยได้รับวัคซีน
  • การแพร่เชื้อผ่าน direct contact กับผื่นที่ยังไม่ตกสะเก็ด หรือ aerosolized virus จาก vesicle

อาการทางคลินิก (Clinical Manifestations)

1.       Uncomplicated herpes zoster

o   Prodrome: ปวดแสบร้อน/ชา/เจ็บ 2–3 วันก่อนผื่น

o   Rash: erythematous papules → vesicles/bullae → pustules → crusted (7–10 วัน) มักเป็น unilateral, จำกัดใน 1–2 dermatomes (thoracic, lumbar พบมากที่สุด)

o   Pain (acute neuritis): burning/throbbing/stabbing pain

o   อาจพบ “zoster sine herpete” (ปวดประสาทแต่ไม่มีผื่น)

2.       Postherpetic neuralgia (PHN)

o   ปวดต่อเนื่อง > 90 วันหลังผื่นหาย

o   พบบ่อยในผู้สูงอายุและ immunocompromised

3.       Complicated disease

o   Ocular involvement (HZO): keratitis, uveitis → อาจทำให้ตาบอด

o   Ramsay Hunt syndrome: facial paralysis + ear pain + vesicles in external ear

o   Neurologic complications: aseptic meningitis, encephalitis, myelitis, stroke syndrome

o   Visceral dissemination: pneumonia, hepatitis, encephalitis (พบบ่อยใน transplant/HIV)

o   Bacterial superinfection: cellulitis, soft tissue infection

การวินิจฉัย (Diagnosis)

  • Clinical diagnosis: ผื่น vesicle ตาม dermatomes ร่วมกับอาการปวด
  • Lab confirmation (กรณี atypical/complicated):
    • PCR: ความไวสูงสุด > 95% (preferred)
    • Direct fluorescent antibody (DFA): sensitivity ~55%
    • Viral culture: sensitivity ต่ำ ใช้เมื่อจำเป็นต้องตรวจ drug resistance
  • Differential: herpes simplex (zosteriform HSV), contact dermatitis, bullous pemphigoid
  • ผู้ป่วยที่มี ocular symptoms → consult ophthalmology ทันที

การกลับเป็นซ้ำ (Recurrent Herpes Zoster)

  • พบ 1–6% ของผู้ป่วย
  • พบมากในผู้หญิงและ immunocompromised host
  • ควรแยกจาก recurrent HSV

 

✅ Key Point สำหรับแพทย์:
Herpes zoster เป็นโรคที่มีความสำคัญทางคลินิกเนื่องจากอาการปวดและภาวะแทรกซ้อน โดยเฉพาะ PHN และ ocular/neurologic complications การวินิจฉัยมักทำได้จากลักษณะทางคลินิก แต่การยืนยันด้วย PCR มีประโยชน์ในเคส atypical/immunocompromised. ผู้สูงอายุและ immunocompromised host เป็นกลุ่มเสี่ยงสูง ควรพิจารณาการป้องกันด้วยวัคซีน.

การรักษาในผู้ป่วย Uncomplicated Zoster

1. Antiviral therapy

  • เริ่มภายใน 72 ชั่วโมง จากเริ่มมีอาการ → แนะนำทุกราย
  • หลัง 72 ชั่วโมง: พิจารณาในกรณี
    • ผู้ป่วย immunocompromised
    • ผู้สูงอายุ (> 65 ปี)
    • มีรอยโรคใหม่ยังขึ้น
    • มีรอยโรคใน V1 dermatome (เสี่ยง ocular involvement)

ยาที่ใช้ (oral, 7 วัน หรือจนกว่าทุก lesion จะ crusted):

  • Valacyclovir 1000 mg PO tid
  • Famciclovir 500 mg PO tid
  • Acyclovir 800 mg PO five times/day

Valacyclovir/Famciclovir preferred เพราะดูดซึมดีและกินน้อยมื้อกว่า
Acyclovir นิยมใช้ในหญิงตั้งครรภ์ (ประสบการณ์การใช้มากที่สุด)

2. Pain control (acute neuritis)

  • Mild–moderate: acetaminophen, NSAIDs
  • Severe: short-acting opioids (ใช้ระยะสั้นที่สุด), ± short course corticosteroids (เฉพาะบางราย)
  • ทางเลือก: gabapentin, nerve block ในรายที่ปวดมากควบคุมไม่ได้

3. Adjunctive therapy

  • ไม่แนะนำใช้ glucocorticoid, gabapentin, TCA แบบ routine เพื่อป้องกัน PHN
  • ใช้เฉพาะในรายที่ pain control ยาก

การรักษาใน Immunocompromised Patients

  • High-risk for dissemination (HCT, solid organ transplant + strong immunosuppression, chemotherapy + leukopenia):
    • เริ่ม IV acyclovir 10 mg/kg q8h
    • เมื่อดีขึ้น → switch to PO valacyclovir หรือ famciclovir
  • Other immunocompromised (moderate risk):
    • เริ่มด้วย PO valacyclovir/famciclovir ได้

ระยะเวลา: 7–14 วัน หรือจนกว่า lesion ทั้งหมด crusted

การรักษาใน Complicated Zoster

  • Disseminated infection: IV acyclovir 10 mg/kg q8h → step down oral; ระยะ 10–14 วัน
  • Ocular disease (HZO, ARN): ร่วมมือกับ ophthalmologist + antiviral ± corticosteroid/intravitreal therapy
  • Ramsay Hunt syndrome: valacyclovir 1 g tid × 7–10 วัน + prednisone 1 mg/kg × 5 วัน
  • Neurologic complications (meningitis, encephalitis, myelitis): IV acyclovir 10 mg/kg q8h × 10–14 วัน

การติดตามและภาวะแทรกซ้อน

  • PHN: พบบ่อยในผู้สูงอายุ, 10–15% ของผู้ป่วย
    • การรักษา: gabapentin, TCA, topical lidocaine/capsaicin, opioids (case-by-case)
  • Secondary bacterial infection: ถ้ามี erythema, warmth, pus → ให้ antibiotic ครอบคลุม Staph และ Strep
  • Treatment failure: ควรส่งตรวจ resistance test, อาจต้องใช้ foscarnet

การป้องกันการแพร่เชื้อ

  • ผู้ป่วย แพร่เชื้อ varicella (ไม่ใช่ shingles) ไปยังผู้ที่ไม่เคยติดหรือไม่ได้วัคซีน
  • แพร่ได้จนกว่า lesion จะ crusted
  • คำแนะนำ:
    • ปิดแผล/รอยโรค
    • เลี่ยงสัมผัสใกล้ชิดกับ immunocompromised และผู้ที่ไม่เคยเป็น varicella หรือไม่ได้รับวัคซีน
    • ผู้ป่วย localized zoster: standard precautions
    • Disseminated zoster / immunocompromised: airborne + contact precautions จนกว่าผื่น crusted

 

✅ Key point สำหรับแพทย์:

  • เริ่ม antiviral therapy ภายใน 72 ชั่วโมงให้ได้ทุกราย
  • พิจารณา IV acyclovir ในผู้ป่วย immunocompromised หรือมีภาวะแทรกซ้อน
  • การรักษา pain และการป้องกัน PHN เป็นหัวใจสำคัญ
  • ต้องแยกโรคจาก HSV zosteriform และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทางตา/หู/ระบบประสาท

Post-exposure Prophylaxis ของ Varicella-zoster Virus (VZV)

บทนำ

  • VZV ก่อโรคได้ 2 แบบ:
    • Varicella (chickenpox): ส่วนใหญ่ไม่รุนแรง แต่ในผู้ใหญ่, หญิงตั้งครรภ์, immunocompromised, และทารกแรกเกิดบางกลุ่ม อาจมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น pneumonia, hepatitis, encephalitis
    • Herpes zoster (shingles): เกิดจากการ reactivation ของ latent VZV
  • ผู้ที่ susceptible (ไม่เคยติด, ไม่เคยฉีดวัคซีน, ไม่มีหลักฐานภูมิ) เสี่ยงต่อการติดเชื้อหลังสัมผัสใกล้ชิดกับ varicella หรือ herpes zoster (โดยเฉพาะ disseminated)

นิยามสำคัญ

  • Evidence of immunity:

1.       มีหลักฐานการได้รับวัคซีน varicella > 2 เข็ม (> 28 วันห่างกัน)

2.       ผลแล็บยืนยันภูมิคุ้มกัน (IgG, PCR, DFA, culture)

3.       เคยมีประวัติ varicella หรือ zoster ที่แพทย์ยืนยัน

4.       เกิดก่อนปี 1980 (ยกเว้นกลุ่มเสี่ยงสูง เช่น immunocompromised, pregnant, health care worker → ต้องมีหลักฐานภูมิ)

  • Significant exposure:
    • Varicella หรือ disseminated zoster:
      • Household contact หรือ face-to-face > 5 นาที
      • อยู่ห้องเดียว/เตียงติดกันในโรงพยาบาล
      • Infectious period: 1–2 วันก่อนผื่น จนกว่าผื่น crusted
      • Secondary attack rate สูงถึง 90%
    • Localized zoster: exposure ถือว่าน้อยกว่า → เสี่ยงเมื่อสัมผัสตรงกับ lesion ที่ยังไม่ crust

แนวทางการให้ Post-exposure Prophylaxis

1. Active immunization (Varicella vaccine)

  • ข้อบ่งชี้:
    • อายุ > 12 เดือน
    • ไม่ตั้งครรภ์
    • ไม่ immunocompromised รุนแรง
  • เวลา: ควรให้ < 5 วันหลัง exposure (ดีที่สุดภายใน 72 ชม.)
  • ประสิทธิภาพ: ป้องกันได้ 70–90% และถ้าเป็นโรคจะมีอาการเบากว่า
  • กรณีเฉพาะ:
    • เด็กที่เคยได้ 1 dose → ให้ dose ที่ 2 ได้ทันที
    • หาก > 5 วันหลัง exposure → การฉีด vaccine ไม่ช่วย PEP แต่ยังควรให้เพื่อป้องกันโรคในอนาคต

2. Passive immunoprophylaxis (Varizig / VZIG หรือ IVIG)

  • ข้อบ่งชี้: Susceptible + high risk + ไม่สามารถรับวัคซีนได้
    • Immunocompromised ทุกช่วงอายุ
    • หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีภูมิ
    • ทารกแรกเกิดจากมารดาที่มี varicella onset 5 วันก่อนคลอด ถึง 2 วันหลังคลอด
    • ทารกคลอดก่อนกำหนด:
      • > 28 wk GA และมารดาไม่มีภูมิ
      • < 28 wk GA หรือ น้ำหนัก < 1000 g (ให้โดยไม่คำนึงถึงภูมิแม่)
    • พิจารณาในทารก term ที่สัมผัสเชื้อใน 2 สัปดาห์แรกของชีวิตถ้าแม่ไม่มีภูมิ
  • การให้ยา:
    • Varizig (IM): ให้ตามน้ำหนัก (62.5–625 IU)
    • IVIG: 400 mg/kg IV (ใช้กรณีไม่มี Varizig)
  • เวลา: ให้เร็วที่สุด ภายใน 10 วันหลัง exposure
  • การป้องกัน: ลดความรุนแรงและอัตราแทรกซ้อน แต่ ~20–30% ยังอาจเป็นโรคได้
  • หากมี exposure ซ้ำหลัง > 3 สัปดาห์ → ต้องให้ dose ซ้ำ

3. Antiviral prophylaxis (Acyclovir / Valacyclovir)

  • ข้อบ่งชี้:
    • ใช้เมื่อ ไม่สามารถให้ vaccine หรือ Varizig ได้
    • อาจพิจารณาในผู้ใหญ่, ผู้เสี่ยงสูง, immunocompromised
  • เวลาเริ่ม: Day 7–10 หลัง exposure → ต่อเนื่อง 7 วัน
    • เพื่อให้มีการกระตุ้นภูมิคุ้มกันเล็กน้อยก่อนเชื้อเพิ่มจำนวน
  • Regimen:
    • เด็ก:
      • Acyclovir 20 mg/kg/dose (max 800 mg) QID PO × 7 วัน
      • Valacyclovir 20 mg/kg/dose (max 1 g) TID PO × 7 วัน (> 3 เดือน)
    • ผู้ใหญ่:
      • Acyclovir 800 mg PO five times/day × 7 วัน
      • Valacyclovir 1 g PO TID × 7 วัน

กลุ่มพิเศษ

  • HIV infection:
    • CD4 ต่ำมาก → แนะนำ Varizig
    • หากไม่ severely immunocompromised → พิจารณา antiviral prophylaxis case-by-case
    • Vaccine ไม่ใช้เป็น PEP ในกลุ่มนี้
  • หญิงตั้งครรภ์: Varizig preferred; antiviral prophylaxis case-by-case หาก Varizig unavailable
  • Outbreak setting: เด็กที่เคยได้เพียง 1 dose → ควรได้ dose 2 เพื่อควบคุม outbreak

การติดตาม

  • ผู้ได้ immunoprophylaxis → ติดตาม 28 วัน (incubation period อาจยืดออก)
  • หากมีอาการ varicella → ให้ antiviral treatment ทันที
  • ผู้ได้ Varizig หรือ IVIG → delay vaccine:
    • หลัง Varizig > 5 เดือน
    • หลัง IVIG > 8 เดือน
  • ผู้ได้ antiviral prophylaxis แต่ไม่ป่วย → ควรให้ varicella vaccine 1–2 เดือนหลัง exposure (ถ้าไม่มีข้อห้าม)

 

✅ Key Points สำหรับแพทย์:

  • Vaccine (< 5 วัน): first-line PEP ในผู้ใหญ่และเด็กที่ไม่ตั้งครรภ์/ไม่ immunocompromised
  • Varizig (< 10 วัน): first-line PEP ใน immunocompromised, pregnant, neonates, preterm
  • Antivirals (Day 7–10, ×7 วัน): second-line PEP ถ้า vaccine/Varizig ใช้ไม่ได้
  • ต้อง monitor ผู้เสี่ยงสูง 28 วัน และพร้อมให้ antiviral treatment หากเกิดโรค

วัคซีนป้องกัน Herpes Zoster (Shingles)

บทนำ

  • Varicella-zoster virus (VZV) ทำให้เกิด 2 โรค:
    • Varicella (chickenpox) → การติดเชื้อครั้งแรก มักในเด็ก
    • Herpes zoster (shingles) → การ reactivation ของไวรัสที่แฝงใน sensory ganglia
  • ภูมิคุ้มกันแบบ cell-mediated มีบทบาทหลักในการควบคุม latency ของ VZV และลดความเสี่ยงการเกิด herpes zoster
  • วัคซีน:
    • ป้องกัน varicella (เด็ก)
    • ป้องกัน herpes zoster (ผู้ใหญ่) → เน้น Recombinant zoster vaccine (RZV, Shingrix) เป็นมาตรฐานปัจจุบัน

ความสำคัญของ Cell-mediated Immunity

  • Immunity ลดลงตามอายุ → พบ herpes zoster บ่อยในผู้สูงอายุ
  • Immunocompromised hosts (เช่น HCT, malignancy, HIV, immunosuppressives) → เสี่ยง zoster disseminated/severe
  • Boosting effect: การสัมผัส VZV ซ้ำ ๆ (endogenous หรือจาก environment เช่นสัมผัสเด็กที่เป็น varicella) ช่วยกระตุ้น T-cell responses ลด risk ของ zoster

วัคซีน Recombinant Zoster Vaccine (RZV, Shingrix)

  • ชนิด: Recombinant glycoprotein E + adjuvant (AS01B)
  • ข้อบ่งชี้:
    • Immunocompetent > 50 ปี → แนะนำให้ฉีดทุกราย
    • Immunocompromised > 18 ปี (หรือ > 19 ปี ตาม ACIP)
    • ผู้ที่มีประวัติ varicella หรือเคยฉีดวัคซีน varicella/zoster มาก่อนก็ยังควรได้รับ

ประสิทธิภาพ

  • RZV ลด herpes zoster และ PHN ~90% ในทุกกลุ่มอายุ > 50 ปี
  • Efficacy คงอยู่ > 70% นานอย่างน้อย 10 ปี
  • ลด herpes zoster ophthalmicus และ PHN ได้
  • อาจมี ประโยชน์เสริม: ลด risk dementia และ cardiovascular events (ข้อมูล observational)

การให้วัคซีน

  • 2 เข็ม IM: ห่าง 2–6 เดือน (หรือ 1–2 เดือนถ้าต้องเร่งก่อน immunosuppression)
  • ไม่ต้องตรวจภูมิคุ้มกัน varicella ก่อนฉีด
  • หากฉีดช้ากว่า 6 เดือน → ไม่ต้องเริ่มใหม่ ให้เข็มที่สองเลย
  • ถ้าฉีดเร็วเกินไป (< 4 สัปดาห์) → ต้องให้เข็มใหม่หลังครบ > 4 สัปดาห์

การให้ร่วมกับวัคซีนอื่น

  • สามารถฉีดพร้อมกับวัคซีนผู้ใหญ่ทั่วไป (Tdap, pneumococcal, influenza, COVID-19) ได้ โดยฉีดต่างตำแหน่ง

การใช้ใน Immunocompromised Patients

  • ควรฉีดก่อนเริ่ม immunosuppressive therapy ถ้าเป็นไปได้
  • หากกำลัง immunosuppressed อยู่ → ควรฉีดในช่วงที่โรค stable และ immune response คาดว่าจะตอบสนองได้ดีที่สุด
  • Efficacy: 68% ใน HCT recipients, 87% ใน hematologic malignancy
  • Safe และ immunogenic ในผู้ป่วย HIV, cancer, rheumatologic disease, transplant recipients

กรณีพิเศษ

  • เคยเป็น herpes zoster มาก่อน: ยังแนะนำฉีด (เพื่อลด recurrent zoster) → delay ได้ ~1 ปีหลัง episode
  • เคยได้ live zoster vaccine (ZVL): แนะนำฉีด RZV อีก 2 เข็ม (เริ่มอย่างน้อย 8 สัปดาห์หลัง ZVL)
  • ไม่มีประวัติ varicella หรือ vaccine:
    • Immunocompetent → ให้ varicella vaccine (live attenuated)
    • Immunocompromised → RZV แทน (ห้ามใช้ varicella live vaccine)

อาการไม่พึงประสงค์

  • Injection site reactions: ปวด บวม แดง (~78%)
  • Systemic reactions: myalgia, fatigue, headache, fever (~20–40%), ส่วนใหญ่หายเองใน 1–3 วัน
  • Grade 3 reactions (~10–16%) อาจรบกวนกิจกรรมประจำวัน 1–2 วัน
  • GBS risk: เพิ่มเล็กน้อยใน > 65 ปี (~3–6 ราย/ล้านโดส) โดยเฉพาะหลัง dose แรก

ข้อห้าม

  • แพ้ส่วนประกอบวัคซีน
  • หลีกเลี่ยงในผู้มีประวัติ Guillain-Barré syndrome
  • หลีกเลี่ยงใน หญิงตั้งครรภ์ (ยังไม่มีข้อมูล)
  • สามารถให้ในช่วงให้นมบุตร

วัคซีน Zoster ชนิด Live (ZVL, Zostavax)

  • เคยใช้ แต่ เลิกผลิตตั้งแต่ปี 2020 เนื่องจากประสิทธิภาพต่ำกว่าและ waning immunity เร็ว
  • ปัจจุบัน RZV เป็นมาตรฐาน ในการป้องกัน herpes zoster

 

✅ Key point สำหรับแพทย์:

  • วัคซีน RZV (Shingrix) เป็นมาตรฐาน → ให้ 2 เข็ม IM ห่าง 2–6 เดือน
  • Indication: ทุกคน > 50 ปี และผู้มี immunocompromised > 18 ปี
  • มี efficacy สูง (~90%), durability > 10 ปี
  • อาการข้างเคียงพบได้บ่อยแต่ส่วนใหญ่ไม่รุนแรงและหายเอง
  • หลีกเลี่ยงใน GBS, การตั้งครรภ์, และผู้แพ้ส่วนประกอบวัคซีน

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)