ACE inhibitors (ACEI) และ angiotensin
II receptor blockers (ARB)
การเปรียบเทียบประสิทธิภาพและข้อมูลทางคลินิก
- การลดความดันโลหิต:
ACEI และ ARB มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกันถ้าใช้ขนาดเทียบเท่า แต่ ARB มักทนได้ดีกว่า เพราะไม่ทำให้ไอ - การลด CV risk และ CHF:
- ACEI:
enalapril, ramipril มีข้อมูลลด mortality CHF และ MI ชัดเจน
- ARB:
candesartan, valsartan มีข้อมูลดีใน CHF ถ้าไม่ทน ACEI
- Proteinuria/CKD:
ARB (irbesartan, losartan) และ ACEI (lisinopril, ramipril) ใช้ได้ดี ลด proteinuria และป้องกัน CKD progression
ข้อดีและข้อเสีย
|
กลุ่ม |
ข้อดี |
ข้อเสีย / ระวัง |
|
ACEI |
ข้อมูลลด mortality
ชัดเจน, ราคาไม่แพง |
ไอ 5–20%,
angioedema, hyperkalemia, ห้ามตั้งครรภ์ |
|
ARB |
ไม่ค่อยมีไอ,
ทนยาได้ดี |
ราคาแพงกว่า ACEI,
hyperkalemia, ห้ามตั้งครรภ์ |
ข้อห้ามแบบ
Absolute Contraindications
ห้ามใช้ ACEI และ ARB
ในกรณีดังต่อไปนี้
- ประวัติแพ้ยาในกลุ่มนี้รุนแรง เช่น anaphylaxis,
angioedema จาก ACEI/ARB มาก่อน
- ตั้งครรภ์ (Pregnancy, all trimesters) → เสี่ยงทารกพิการ/ตายในครรภ์
(teratogenic)
- ภาวะ bilateral renal artery stenosis (หรือ
renal artery stenosis ในไตข้างเดียวที่มีไตอีกข้างเดียว)
→ เสี่ยง acute renal failure
- ภาวะ hyperkalemia รุนแรง (K⁺
> 5.5 mmol/L) ที่แก้ไขไม่ได้
- Severe
hypotension / Shock ที่ต้องการ maintain BP เร็ว
- ผู้แพ้ยากลุ่ม ACEI →
ห้ามใช้ ACEI ซ้ำ แต่บางรายอาจใช้ ARB ได้ถ้าประเมินแล้วปลอดภัย
ข้อควรระวัง (Precautions)
- ภาวะไตเสื่อม (CKD):
- สามารถใช้ได้ถ้าติดตาม Cr, eGFR, K⁺ อย่างใกล้ชิด
- ระวังถ้า eGFR < 30 mL/min/1.73 m² หรือ Cr
> 3 mg/dL
- Dehydration
/ Volume depletion:
- เช่น หลัง diuretics ขนาดสูง, ท้องเสียรุนแรง → เสี่ยง hypotension และ AKI
- ผู้สูงอายุ: ความไวต่อยาสูงขึ้น → เริ่มขนาดต่ำก่อน
- ผู้ป่วยโรคตับ: ยาบางตัว metabolized
ผ่านตับ เช่น enalapril, ramipril → ระวังในตับวาย
- Breastfeeding:
ข้อมูลความปลอดภัยจำกัด ควรหลีกเลี่ยงในทารกแรกเกิด
ตารางขนาดยา ACEI และ ARB
พร้อมความแรงเทียบเท่า
|
ยา (กลุ่ม) |
Start (mg) |
Max (mg) |
ความถี่ |
Equi dose |
หมายเหตุสำคัญ |
|
ACEI |
|||||
|
Captopril |
12.5–25 tid |
150 |
tid |
50 mg |
ระยะสั้น ใช้ใน HT
crisis ได้ |
|
Enalapril |
5 bid |
40 |
bid |
10 mg |
CHF, Post-MI หลักฐานดี |
|
Ramipril |
2.5–5 od |
20 |
od |
5 mg |
ลด MI, CV
risk ดี |
|
Lisinopril |
10 od |
40 |
od |
20 mg |
ไม่ต้องผ่านตับ metabolism |
|
Perindopril |
4–5 od |
16 |
od |
4 mg |
ลด CV risk,
combination CCB |
|
ARB |
|||||
|
Losartan |
50 od |
100 |
od |
50 mg |
ถูก, ข้อมูล gout benefit |
|
Olmesartan |
20 od |
40 |
od |
20 mg |
BP control ดี |
|
Irbesartan |
150 od |
300 |
od |
150 mg |
CKD, proteinuria benefit |
|
Candesartan |
8 od |
32 |
od |
8 mg |
CHF benefit |
|
Valsartan |
80–160 od |
320 |
od |
160 mg |
CHF, post-MI benefit |
*Equivalent dose หมายถึง
ขนาดยาที่ให้ผลลดความดันโลหิตใกล้เคียงกันในงานวิจัย
Monitoring ที่ต้องทำ
|
การติดตาม |
ช่วงเวลา |
เหตุผล |
|
Creatinine (Cr), eGFR |
ก่อนเริ่ม และ 1–2
สัปดาห์หลังปรับยา |
เสี่ยง AKI,
renal impairment |
|
Potassium (K⁺) |
ก่อนเริ่ม
และติดตามทุกครั้งปรับยา |
เสี่ยง hyperkalemia |
|
BP, อาการข้างเคียง |
ทุกครั้งที่มาติดตาม |
เฝ้าระวัง hypotension,
ไอ |
ความแตกต่างระหว่าง ACEI และ ARB ในเรื่องข้อห้าม
- Angioedema:
- ถ้าเคยแพ้ ACEI แบบ angioedema → ห้ามใช้ ACEI
ซ้ำ
- ARB บางรายอาจใช้ได้ แต่ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญก่อนเพราะยังมี cross-reactivity
<10%
- ไอเรื้อรัง (dry cough):
- เป็นผลข้างเคียงจาก ACEI บ่อย (~5–20%)
→ ถ้าเกิดไอเปลี่ยนเป็น
ARB ได้
การใช้แบบเดี่ยว vs ผสม
- ใช้เดี่ยว (Monotherapy):
- เริ่มได้ถ้าความดันไม่สูงมากหรือผู้ป่วยทนยาบางกลุ่มไม่ได้
- ACEI
มักเป็น first-line ถ้าไม่มีข้อห้าม;
ARB ใช้ถ้าทน ACEI ไม่ได้
- ใช้แบบผสม (Combination):
- ไม่ควรใช้ ACEI + ARB ร่วมกัน (↑ เสี่ยงไตเสื่อม,
hyperkalemia)
- มักผสมกับ Thiazide (เช่น +
HCTZ) หรือ CCB (เช่น +
Amlodipine) เพื่อควบคุม BP ดีขึ้น
- ตัวอย่างที่มีจำหน่าย:
- Favotan
(Amlodipine + Losartan)
- Normetec
(Amlodipine + Olmesartan)
- Co-Aprovel
(Irbesartan + HCTZ)
- Co-Diovan
(Valsartan + HCTZ)
สรุปการเลือกใช้
- First-line
ใน HT / CKD / CHF: ACEI (Enalapril, Ramipril,
Lisinopril)
- ถ้าทน ACEI ไม่ได้ (ไอ): ARB
(Losartan, Candesartan, Valsartan)
- Post-MI,
CHF: Ramipril, Enalapril (ACEI) หรือ Valsartan,
Candesartan (ARB ถ้าไม่ทน ACEI)
- ต้องการ combination: เลือก ACEI/ARB
+ Thiazide หรือ CCB ไม่ควรผสม ACEI
+ ARB
|
Key Points ทางคลินิก 1. เริ่มขนาดต่ำ → Titrate ขึ้น ทุก 2–4 สัปดาห์
เพื่อลดความเสี่ยง hypotension, hyperkalemia, ไตเสื่อม 2. ตรวจ Cr และ K⁺ ก่อนเริ่มยาและหลังปรับขนาดยา 3. ACEI vs ARB: ประสิทธิภาพลด BP
ใกล้เคียงกัน แต่ ARB ทนได้ดีกว่า
(ไม่ทำให้ไอ) 4. CHF, Post-MI: ACEI มีข้อมูลลด mortality
ดีกว่า แต่ถ้าไม่ทน → ใช้ ARB แทน 5. Combination therapy: ควรผสมกับ Thiazide
หรือ CCB → ไม่ควรผสม ACEI + ARB เพราะ ↑ เสี่ยงไตเสื่อม |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น