Influenza (Epidemiology, Virology, Pathogenesis)
บทนำ
Influenza เป็นโรคติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจเฉียบพลันที่เกิดได้ทุกเพศทุกวัยทั่วโลก
มีการระบาดในรูปแบบ seasonal epidemic และบางครั้งอาจกลายเป็น
global pandemic โดยเฉพาะจากไวรัส Influenza A
ที่มีการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมอย่างมาก
Epidemiology
การถ่ายทอดโรค
- ติดต่อผ่าน droplet, contact, และ fomite
- ระยะฟักตัว: ประมาณ 1–4 วัน
- การแพร่เชื้อสูงสุดในช่วง 3–4 วันแรกของอาการ
กลุ่มเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน
- ผู้สูงอายุ > 65 ปี (adjusted
OR ต่อการนอนโรงพยาบาล 9.2 เทียบกับอายุ 5–17
ปี)
- ผู้ป่วยโรคประจำตัว (โรคหัวใจ ปอด ตับ ไต ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง)
- เด็กเล็ก, หญิงตั้งครรภ์, และผู้ป่วยอ้วน
- ปัจจัยทางเชื้อชาติ: African American (aOR 1.67), Hispanic
(aOR 1.21)
Seasonal epidemic
- พบเป็นประจำทุกปี
โดยความรุนแรงขึ้นกับความสามารถในการแพร่เชื้อและภูมิคุ้มกันของประชากร
- ภูมิอากาศอบอุ่น (temperate climate): การระบาดชัดเจนในฤดูหนาว
(Oct–Mar ในซีกโลกเหนือ, Apr–Sep ในซีกโลกใต้)
- ภูมิอากาศร้อนชื้น (tropical climate): อาจพบได้ตลอดปี
มักสูงในช่วงหน้าฝนหรืออากาศเย็น
ภาระโรค
- สหรัฐฯ (2010–2020): 9–45 ล้านผู้ป่วย/ปี,
140,000–810,000 admissions, 12,000–61,000 deaths
- ฤดูกาล 2023–2024: 40 ล้านผู้ป่วย,
470,000 admissions, 28,000 deaths
- ทั่วโลก: เสียชีวิต 291,000–645,000 ราย/ปี
โดยอัตราตายสูงสุดใน sub-Saharan Africa, Southeast Asia และผู้สูงอายุ > 75 ปี
ผลกระทบจาก COVID-19
- ฤดูกาล 2020–2021: พบผู้ป่วย influenza ต่ำที่สุดตั้งแต่มีการเก็บข้อมูล (0.05% ของตัวอย่างตรวจ
positive)
- ปัจจัย: การสวมหน้ากาก, physical distancing, ลดการเดินทาง
Virology
สายพันธุ์หลัก
- Influenza
A: ก่อ seasonal epidemic และ pandemic
- Subtype
แบ่งตาม HA (H1–H18) และ NA
(N1–N11)
- ในมนุษย์พบบ่อย: H1N1, H3N2
- เกิดการเปลี่ยนแปลง antigenic drift (mutation เล็ก → epidemic) และ antigenic shift
(mutation ใหญ่ → pandemic)
- Influenza
B: สายพันธุ์หลักคือ B/Victoria, B/Yamagata
→ เปลี่ยนแปลงช้ากว่า,
ระบาดเฉพาะในคน
- Influenza
C: พบน้อย, อาการไม่รุนแรง
Pandemic History (Influenza A)
|
ปี |
สายพันธุ์ |
ลักษณะสำคัญ |
|
1918 (Spanish flu) |
H1N1 |
เสียชีวิต >
50 ล้าน, ผู้ใหญ่สุขภาพดีอายุ 20–40 ปีตายสูงผิดปกติ |
|
1957 (Asian flu) |
H2N2 |
เริ่มที่เอเชีย,
เสียชีวิต 1.1 ล้านทั่วโลก |
|
1968 (Hong Kong flu) |
H3N2 |
เสียชีวิต 1 ล้าน, ส่วนใหญ่ผู้สูงอายุ |
|
1977 (Russian flu) |
H1N1 |
กระทบคนหนุ่มสาว,
เสียชีวิต ~700,000 |
|
2009 (Swine flu) |
H1N1pdm09 |
ผู้เสียชีวิต 284,400,
พบมากในอายุน้อย < 65 ปี |
Role of Animals
- หมู (Swine influenza): พบ H1N1,
H1N2, H3N2v → สามารถติดต่อสู่คนโดยเฉพาะผู้สัมผัสสัตว์ในฟาร์ม
- นก (Avian influenza): เป็นแหล่งไวรัสหลายสายพันธุ์
มีบทบาทสำคัญในการเกิด pandemic
Pathogenesis
- เชื้อเข้าสู่ respiratory columnar epithelium → ยับยั้ง host
protein synthesis, กระตุ้น apoptosis
- ก่อ cellular damage และ immune-mediated
injury
- ภาวะแทรกซ้อนสำคัญ: secondary bacterial pneumonia (S.
pneumoniae, S. aureus)
|
✅ Key clinical relevance สำหรับแพทย์:
|
การควบคุมการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาลในสถานพยาบาล
ประเด็นสำคัญ
- การแพร่เชื้อ: ใกล้ชิดระยะสั้น (~<
6 ฟุต) ผ่านละอองใหญ่และละอองลอย; อาจแพร่แบบ
airborne ระยะไกลได้บ้าง; สัมผัสพื้นผิวปนเปื้อนแล้วจับตา/จมูก/ปากก็เป็นไปได้
- ระยะฟักตัว: 1–4 วัน (เฉลี่ย 2) ; serial
interval 3–4 วัน
- การขับเชื้อ: เริ่มที่ช่วงก่อนหรือพร้อมอาการ
(0–24 ชม.), พีค 24–48 ชม., ลดลงเร็ว; ในเจ้าบ้านปกติพบเชื้อน้อย/ไม่พบหลัง
5–10 วัน แต่ยืดนานขึ้นในผู้สูงอายุ โรคเรื้อรัง
โรคอ้วน และภูมิคุ้มกันบกพร่อง
ชุดมาตรการในสถานพยาบาล (CDC แนะนำ)
1.
ฉีดวัคซีนประจำปี ให้บุคลากรสาธารณสุข (HCP) ผู้ป่วย และ EMS
— มาตรการสำคัญที่สุด
2.
ลดโอกาสสัมผัส: คัดกรองตั้งแต่จุดนัด/จุดเข้า, ให้ผู้ป่วยใส่หน้ากากทันที,
เว้นระยะห่าง, เจลแอลกอฮอล์ทั่วถึง, ใช้ telemedicine เพื่อลดการมาพบแพทย์ที่ไม่จำเป็นช่วงฤดูกาลระบาด
3.
บริหารจัดการ HCP ป่วย: หยุดงาน/ออกเวรทันที
ใส่หน้ากากขณะออกจากพื้นที่ แจ้งหัวหน้า/อาชีวอนามัย กลับมาทำงานได้เมื่อ พ้นไข้
> 24 ชม.
(ไม่ใช้ยาลดไข้); หากยังไอ/จามให้ใส่หน้ากากต่อ
และพิจารณาเว้นดูแลผู้ป่วยกลุ่มเปราะบางนาน 7 วันหรือนานกว่านั้น ตามอาการ
4.
Standard Precautions สำหรับทุกผู้ป่วย
+ Droplet Precautions สำหรับผู้ป่วยสงสัย/ยืนยันไข้หวัดใหญ่
o หลายแห่งใช้ Contact + Droplet เป็นมาตรฐานสำหรับโรคทางเดินหายใจไวรัสทั้งหมด
5.
ระยะกักกันใน รพ.: (ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันปกติ) อย่างน้อย 7 วันหลังเริ่มป่วย หรือ 24 ชม.หลังไข้/อาการทางเดินหายใจหาย แล้วแต่ว่าอย่างใดนานกว่า; พิจารณานานขึ้นในเด็กเล็ก/ภูมิคุ้มกันบกพร่อง
6.
ระวังหัตถการก่อฝอยละออง (AGPs):
ใส่/ถอดท่อช่วยหายใจ, bronchoscopy, suction แบบเปิด,
CPR, sputum induction, ชันสูตรศพ
o ใช้ N95/เทียบเท่า (+ fit check/fit
test), face shield/แว่นป้องกัน, ถุงมือ,
กาวน์
o ทำใน ห้องแรงดันลบ (AIIR) ถ้าเป็นไปได้,
จำกัดจำนวนคน, ทำความสะอาดพื้นผิวหลังทำ,
HEPA แบบพกพา ช่วยลดสารปนเปื้อนในอากาศ
(ไม่ทดแทนการป้องกันทางเดินหายใจ)
7.
ควบคุมผู้เยี่ยม: คัดกรองอาการ, ให้คำแนะนำสุขอนามัยมือ/มารยาทไอ/การใช้
PPE, หลีกเลี่ยงเข้าห้องขณะทำ AGPs, ลดการเคลื่อนที่ภายใน
รพ.; ปรับเข้มงวดตามหอผู้ป่วย (เช่น oncology/HCT)
8.
เฝ้าระวังกิจกรรมโรค: ช่องทางสื่อสารแจ้ง HCP เมื่อชุมชน/หน่วยงานมีการระบาด,
ระบุผู้รับผิดชอบสื่อสารกับสาธารณสุขท้องถิ่น/รัฐ
9.
สิ่งแวดล้อม/วิศวกรรม: ทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมตามแนวทาง CDC, ระบายอากาศเพียงพอ,
ใช้มาตรการทางวิศวกรรมเมื่อเหมาะสม
10.
อบรมบุคลากรสม่ำเสมอ: อาการ/ภาวะแทรกซ้อน กลุ่มเสี่ยง PPE และการใช้ให้ถูกต้อง
การจัดการเมื่อป่วยเอง
อุปกรณ์ป้องกันทางเดินหายใจ
- ดูแลทั่วไปผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่: หน้ากากอนามัยทางการแพทย์
เพียงพอ
- AGPs:
N95/เทียบเท่า (หรือ PAPRs) + eye protection +
gown + gloves; ทำใน AIIR และจำกัดบุคลากร
- หลักฐานจำนวนมากไม่พบความแตกต่างชัดเจนระหว่าง N95 vs หน้ากากอนามัย สำหรับการป้องกันการติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจในสถานการณ์ทั่วไปของ
HCP; “ความกระชับ/ฟิต” มีผลอย่างยิ่ง
บริบทนอกโรงพยาบาล/ในครัวเรือน
- เริ่ม หน้ากาก + สุขอนามัยมือ ภายใน <
36 ชม. หลังผู้ป่วยเริ่มอาการ
ช่วยลดการแพร่เชื้อในบ้านได้
- ผู้ป่วยนอกให้ พักอยู่บ้านจนพ้นไข้ > 24 ชม. (ไม่ใช้ยาลดไข้) และอาการทางเดินหายใจดีขึ้น
บุคลากรกลุ่มเสี่ยงสูง
- HCP ที่เสี่ยงภาวะแทรกซ้อน ควร ฉีดวัคซีนทุกปี และหากติดเชื้อให้ เริ่มยาต้านไวรัสเร็ว;
พิจารณาปรับงานเพื่อเลี่ยง AGPs/สัมผัสความเสี่ยงสูง
|
เช็กลิสต์ (ward/คลินิก)
|
เภสัชวิทยาและการดื้อยาต้านไวรัสไข้หวัดใหญ่
กลุ่มยาและกลไก
- Neuraminidase
inhibitors (NAI): oseltamivir, zanamivir, peramivir, laninamivir
→ ยับยั้ง
neuraminidase ขัดขวางการหลุดออกของไวรัสจากเซลล์
(ครอบคลุม A และ B)
- Endonuclease
inhibitor: baloxavir →
ยับยั้ง cap-dependent endonuclease ของโปรตีน
PA ขัดขวางการเริ่มสังเคราะห์ mRNA (ครอบคลุม A และ B)
- Adamantanes:
amantadine, rimantadine (เฉพาะ A) → ดื้อสูงทั่วโลก
ไม่แนะนำใช้
เภสัชจลนศาสตร์/ข้อควรระวัง (ไฮไลต์)
- Oseltamivir
PO → prodrug → oseltamivir carboxylate; t½
~8 ชม.; ขับออกทางไต → ปรับขนาดเมื่อไตเสื่อม
- Zanamivir
inhalation → ดูดซึม systemic ต่ำ เข้มข้นในทางเดินหายใจ;
ห้ามละลาย/พ่นผ่าน nebulizer/ventilator; หลีกเลี่ยงใน asthma/COPD
- Zanamivir
IV (มีใน EU/UK): 600 mg q12h x 5–10 วัน; ปรับขนาดเมื่อไตเสื่อม
- Peramivir
IV → 600 mg single
dose; t½ ~20 ชม.; ปรับขนาดเมื่อไตเสื่อม
- Baloxavir
PO → t½ ~96 ชม.; เมแทบอไลซ์โดย UGT1A3/CYP3A;
หลีกเลี่ยงร่วมกับนม/เครื่องดื่มเสริมแคลเซียม/ยาถ่าย-ยาลดกรด/แร่ธาตุหลายวาเลนต์
(เกิดการจับคีเลต ลดการดูดซึม)
ภูมิต้านทานต่อยา (ภาพรวมทางคลินิก)
- NAI
โดยรวมไวต่อยา (สหรัฐฯ ตั้งแต่ปี 2009
สายพันธุ์ส่วนใหญ่ไวต่อ NAI)
- ปัจจัยเสี่ยงเกิดการดื้อยา: การให้ PEP
ด้วย NAI (โดยเฉพาะขนาดไม่พอ), ภูมิคุ้มกันบกพร่อง, หรือ ให้ยานาน/ไวรัสค้างนาน
- แพร่เชื้อดื้อยาได้ โดยเฉพาะในคลัสเตอร์โรงพยาบาล/ชุมชนที่มีผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง
ลักษณะการดื้อของแต่ละยา/ไวรัส
- Oseltamivir
/ Peramivir (ไขว้ดื้อร่วมกันบ่อย)
- A/H1N1:
H275Y → ดื้อ oseltamivir (↑IC50
>400 เท่า) และ peramivir, แต่
ยังไวต่อ zanamivir เป็นส่วนใหญ่
- A/H3N2:
E119V, R292K → ดื้อ oseltamivir; R292K ลดความไวต่อ zanamivir
ได้
- Mutations
เสริมแรง: I223R/V, S247N (เสริมดื้อเมื่อร่วมกับ
H275Y)
- Influenza
B: ดื้อพบน้อย (เช่น I221V สัมพันธ์ดื้อ
oseltamivir ระดับต่ำถึงปานกลาง)
- Zanamivir
- ดื้อ พบน้อยมาก; เคสส่วนใหญ่เกิดในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง
(เช่น E119I/D/G อาจทำให้ดื้อหลายตัวรวม oseltamivir/peramivir)
- Baloxavir
- การกลายพันธุ์ในโปรตีน PA โดยเฉพาะ I38T/M/F
และ E23K/G →
ลดความไวต่อยา
- อุบัติการณ์เกิดสายพันธุ์ดื้อหลัง ให้เดี่ยวครั้งเดียว:
ผู้ใหญ่/วัยรุ่น < ~10%, เด็ก สูงถึง ~24%
- สายพันธุ์ PA-I38T มีรายงาน ถ่ายทอดระหว่างคนได้
และอาจคงความสามารถก่อโรค/แพร่เชื้อ
- Adamantanes:
ดื้อจาก M2 S31N (และตำแหน่ง 26/27/30/34)
สูงทั่วโลก → ไม่ใช้รักษาหรือป้องกันตามปกติ
เมื่อใดควรสงสัย/ตรวจยืนยันการดื้อยา
- อาการไม่ดีขึ้นแม้ได้ NAI >
7–10 วัน และยัง RT-PCR/เพาะเชื้อเป็นบวก
- ติดเชื้อระหว่างหรือหลังได้รับ PEP ด้วย NAI
- ผู้ป่วย ภูมิคุ้มกันบกพร่อง/ป่วยรุนแรง ที่มีการคงอยู่ของไวรัสยาวนาน
ส่งตัวอย่างทางเดินหายใจไป ตรวจความไว/จีโนไทป์
(ผ่านห้องปฏิบัติการอ้างอิง/สาธารณสุข)
แนวทางจัดการเชิงปฏิบัติเมื่อสงสัยดื้อ
- ดื้อ/สงสัยดื้อ oseltamivir (เช่น H275Y)
→ หลีกเลี่ยง
oseltamivir & peramivir, ให้ zanamivir
(สูดพ่นหรือ IV ในประเทศที่มี)
หากไม่มีข้อห้าม
- สงสัยดื้อ zanamivir หรือดื้อหลายตัวของ
NAI → พิจารณา baloxavir (หลีกเลี่ยงในตั้งครรภ์/หลังคลอดต้น;
ระวังการเกิดดื้อระหว่างรักษา)
- ประชากร ตั้งครรภ์/หลังคลอด: เลือกแรกยังเป็น
oseltamivir จากข้อมูลความปลอดภัย; หลีกเลี่ยง baloxavir
- หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมหลายยาต้านไวรัสเป็นกิจวัตร (ยังไม่มีหลักฐานประโยชน์ชัด)
- ปรับขนาดยาเมื่อ ไตเสื่อม (oseltamivir, peramivir,
zanamivir IV)
|
ข้อคิดสรุป
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น