Acute Appendicitis in Pregnancy
ภาพรวม (Overview)
- Appendicitis
เป็น general surgical emergency ที่พบบ่อยที่สุดในหญิงตั้งครรภ์
(~1:800–1:1500 pregnancies)
- พบบ่อยสุดใน ไตรมาสที่สอง
- การวินิจฉัยยากขึ้นเนื่องจาก
- อาการระบบทางเดินอาหารจากการตั้งครรภ์เอง
- การเลื่อนตำแหน่งของไส้ติ่งตามการขยายของมดลูก
- ภาวะ physiologic leukocytosis ของการตั้งครรภ์
- Rupture
พบได้มากขึ้นโดยเฉพาะใน ไตรมาสที่สาม หากวินิจฉัยล่าช้า
อาการทางคลินิก (Clinical Features)
- อาการนำ: ปวดท้อง → เริ่ม periumbilical
→ ย้ายมาขวาล่าง
- อาการร่วม: anorexia, nausea/vomiting (ตามหลังอาการปวด),
ไข้, leukocytosis
- ตำแหน่งปวด:
- ส่วนใหญ่ยังอยู่บริเวณ McBurney’s point
- แต่ในไตรมาสที่สาม อาจขยับไป mid- หรือ right
upper abdomen
- Physical
findings:
- RLQ
tenderness (85%), rebound tenderness (80%), guarding (50%)
- ลดลงใน late pregnancy เพราะมดลูกดัน peritoneum
ห่างจาก appendix
- Lab:
- Leukocytosis
ไม่จำเพาะในครรภ์ (อาจสูงถึง 16,900–29,000 cells/µL)
- Mild
bilirubin elevation >1.0 mg/dL →
อาจบ่งชี้ perforation
- CRP ↑ ไม่จำเพาะ
การวินิจฉัย (Diagnosis)
1.
Clinical suspicion: ปวด RLQ
+ tenderness + leukocytosis
2.
Imaging:
o Ultrasound
(Graded compression) = first-line
§ Sensitivity
72%, Specificity 95%
§ Finding:
noncompressible tubular structure >6 mm
§ Limitations:
ไม่เห็น appendix ได้บ่อยโดยเฉพาะในไตรมาสสาม
o MRI
(no gadolinium) = second-line / preferred if US inconclusive
§ Sensitivity
96%, Specificity 97%
§ Finding:
enlarged appendix, periappendiceal fat stranding
§ T1
bright appendix sign → ช่วย exclude appendicitis
o CT
(low-dose protocol) = third-line ถ้า MRI ไม่พร้อม
§ Sensitivity
99%, Specificity 91%
§ ลด dose <3 mGy เพื่อความปลอดภัยต่อทารก
การวินิจฉัยแยกโรค (Differential
Diagnosis)
- Pregnancy-related:
- Ectopic
pregnancy
- Round
ligament pain
- Pyelonephritis
- Preeclampsia/HELLP
→ ปวด RUQ,
มี hypertension
- Placental
abruption, uterine rupture →
ปวดพร้อม vaginal bleeding
- Ovarian
vein thrombophlebitis (postpartum)
- Non-pregnancy
causes: GI, GU pathology (cholecystitis, nephrolithiasis, etc.)
การรักษา (Management)
1. การผ่าตัด (Appendectomy) =
Standard of care
- Antibiotic
prophylaxis:
- Gram
(-), Gram (+), anaerobes
- เช่น 2nd-gen cephalosporin + metronidazole/clindamycin
- Delay
>24 hr ↑
risk of perforation (14–43%)
- Fetal
loss:
- Nonperforated:
1.5%
- Perforated:
36%
- ยอมรับได้ถ้า negative laparotomy rate 20–35%
2. Perforated Appendicitis
- Free
perforation: ต้องผ่าตัดฉุกเฉิน + drainage
- Walled-off
perforation:
- อาจรักษาแบบอนุรักษ์ (antibiotics + IVF + bowel rest) ได้ถ้าอาการไม่มาก
- แต่มีข้อมูลจำกัดในครรภ์ ควร admit เฝ้าระวัง sepsis/preterm
labor
- หลีกเลี่ยง corticosteroid/tocolytic เพราะอาจ
mask infection
3. Antibiotic-only therapy (experimental)
- อาจใช้ได้เฉพาะในกรณีจำกัด (เช่น ปฏิเสธผ่าตัด /
อยู่พื้นที่ไม่มีศัลยแพทย์)
- มีความเสี่ยงสูงขึ้นต่อ preterm labor, sepsis, PPROM
- ไม่ใช่แนวทางมาตรฐาน
เทคนิคการผ่าตัด (Surgical Approach)
|
Approach |
ข้อดี |
ข้อเสีย/ข้อควรระวัง |
|
Open appendectomy |
ลด risk
fetal loss |
แผลใหญ่, พักนาน |
|
Laparoscopic appendectomy |
แผลเล็ก, ฟื้นเร็ว, visualization ดี |
อาจ ↑ risk
fetal loss (OR 1.82) ในบาง study |
เทคนิค laparoscopy ในครรภ์:
- ใช้ open entry หรือ visual trocar
- ปรับตำแหน่ง port ตาม fundal height
- ความดัน CO₂ <12–15 mmHg
- ตะแคงซ้ายเล็กน้อยในครรภ์หลังครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
- หลีกเลี่ยงการใช้ uterine manipulators
ผลลัพธ์ต่อมารดาและทารก (Outcomes)
- Maternal:
ความเสี่ยง preterm labor ↑ หากมี sepsis, cervical
insufficiency, open surgery
- Fetal:
ส่วนใหญ่ไม่มีผลระยะยาวชัดเจนต่อพัฒนาการเด็ก
- แต่มีบางรายงานพบ SGA เมื่อทำผ่าตัดช่วง early–mid
gestation
|
🔹 Key Takeaways
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น