Hepatocellular Carcinoma (HCC)
ระบาดวิทยา/ปัจจัยเสี่ยง/การป้องกัน
ภาพรวมระบาดวิทยา
- มะเร็งตับ/ท่อน้ำดีในตับเป็นมะเร็งพบบ่อยอันดับต้นของโลก; ~75%
คือ HCC; อัตรารอดชีวิต 5 ปีราว ~22%
- ปี 2020: ~900,000 รายใหม่ และ ~830,000
เสียชีวิตทั่วโลก; อัตราตายในสหรัฐฯเริ่มคงที่/ลดลงจากการตรวจพบระยะแรกมากขึ้น
- การกระจายภูมิศาสตร์: เอเชียสูงสุด (~72% ของเคส);
มองโกเลียอุบัติการณ์สูงสุด, จีนจำนวนผู้ป่วยมากสุด
- เพศ/เชื้อชาติ: ชายมากกว่าหญิง (~3:1); ในสหรัฐฯชาวเอเชีย-แปซิฟิกสูงสุดเมื่อเทียบเชื้อชาติอื่น
- ปัจจัย “ปีเกิด”: กลุ่มเกิด 1945–1965 เสี่ยงสูงจาก
HCV (สหรัฐฯ)
ปัจจัยเสี่ยงหลัก
- ตับแข็ง: พบใน >80% ของ HCC; ทุกสาเหตุของตับแข็งเพิ่มความเสี่ยง
(อุบัติการณ์เฉลี่ย ~2%/ปี)
- HBV:
เสี่ยง HCC ได้แม้ไม่มีตับแข็ง;
เสี่ยงเพิ่มเมื่อ HBV DNA สูง,
HBeAg+, HBsAg >1000 IU/mL (inactive HBV), genotype C, เพศชาย,
coinfection (HCV/HDV)
- HCV:
HCC แทบทั้งหมดเกิดในผู้มี พังผืดขั้นสูง/ตับแข็ง
(1–4%/ปีหลังเกิดตับแข็ง); เสี่ยงเพิ่มเมื่อมี
coinfection, ดื่มแอลกอฮอล์, DM/อ้วน
- HDV
(ร่วม HBV): เพิ่มความเสี่ยง HCC ชัดเจน
- พิษสิ่งแวดล้อม: aflatoxin B1 (พบบ่อยในบางประเทศแอฟริกา/เอเชีย),
น้ำดื่มปนเปื้อน microcystin, เคี้ยวหมาก,
เหล็กเกินจากการถ่ายเลือดระยะยาว
- พฤติกรรม/อาหาร: แอลกอฮอล์
(เดี่ยว/เสริมกับปัจจัยอื่น), บุหรี่, เครื่องดื่มน้ำตาลสูง (เช่น soft
drink/fruit drink บางชนิด)
- เมตาบอลิก: MASLD/MASH (โดยเฉพาะมีตับแข็ง:
~1–2%/ปี), เบาหวาน,
โรคอ้วน
- พันธุกรรม/โรคหายาก: Hereditary hemochromatosis
(C282Y homozygote), Alpha-1 antitrypsin deficiency, Acute
intermittent porphyria, Porphyria cutanea tarda (มักมีโรคตับร่วม)
ปัจจัยป้องกัน/ลดความเสี่ยง
- วัคซีน HBV: ป้องกันการติดเชื้อ จึงลด HCC
ที่เกี่ยวกับ HBV
- ยาต้านไวรัส
- HBV:
interferon หรือ nucleos(t)ide ลดเสี่ยง
~50–60% แต่ ไม่เป็นศูนย์
- HCV:
ได้ SVR (ทั้ง DAA/IFN) ลดเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญ แต่ผู้มีตับแข็งยังคงต้อง คัดกรองต่อเนื่อง
- ยา/อาหารเสริมเมตาบอลิซึม (หลักฐานเชิงสังเกต)
- Statin:
สัมพันธ์กับความเสี่ยงลดลง (อคติการคัดเลือกเป็นไปได้)
- Aspirin/NSAIDs:
เสี่ยง HCC และตายจากโรคตับลดลง แต่ พิจารณาเลือดออกทาง
GI
- Metformin
(DM) และ GLP-1 RA: สัมพันธ์กับความเสี่ยง
HCC ต่ำลง
- ไลฟ์สไตล์: กาแฟสม่ำเสมอ, อาหารเนื้อขาว/ปลา/โอเมกา-3/ผัก, วิตามิน E ในบางการศึกษา,
ออกกำลังกายสม่ำเสมอ; ใน NASH
อ้วน → bariatric surgery ลดภาวะแทรกซ้อนรวม HCC
ประเด็นเวชปฏิบัติ
- ใครควรคัดกรอง HCC: ตับแข็งทุกราย
(ไม่ว่าจากสาเหตุใด), HBV ความเสี่ยงสูง
(เช่น ชายเอเชียอายุ >40, ชาวแอฟริกาบางกลุ่ม,
ประวัติครอบครัว HCC, HBV DNA สูง
แม้ไม่มีตับแข็ง), MASH cirrhosis, HCV ที่ได้
SVR แต่ยังมีตับแข็ง
- จัดการปัจจัยแก้ไขได้: ควบคุมแอลกอฮอล์/บุหรี่/น้ำหนัก/เบาหวาน,
ลดเครื่องดื่มน้ำตาลสูง, พิจารณา statin/aspirin
เฉพาะรายตามข้อบ่งชี้หัวใจและความเสี่ยงเลือดออก
- แม้รักษาไวรัสได้ผลดี ความเสี่ยงไม่เป็นศูนย์ → อย่าหยุด surveillance
หากยังมีปัจจัยเสี่ยง (โดยเฉพาะตับแข็ง)
|
Key takeaways: HCC เกิดส่วนใหญ่บนพื้นตับแข็งหรือ
HBV; MASLD/MASH, DM, อ้วน
และพิษสิ่งแวดล้อมกำลังเป็นตัวขับเคลื่อนสำคัญ; วัคซีน HBV/ยาต้านไวรัสลดความเสี่ยงแต่ไม่ตัดทิ้ง; ปรับพฤติกรรมและควบคุมเมตาบอลิกช่วยลดความเสี่ยง;
คัดกรองต่อเนื่องในกลุ่มเสี่ยงสูง เป็นหัวใจของการลดการตาย. |
อาการทางคลินิกและการวินิจฉัย
ไฮไลต์สำคัญ
- HCC มักเกิดบนพื้นตับเรื้อรัง/ตับแข็ง (ในตะวันตกพบตับแข็ง ~90% ของเคส) และมักเงียบในระยะแรก → พลาดโอกาสรักษา
- เป้าหมายการวินิจฉัย: พบก้อน ≤2 ซม. เพื่อเปิดทางเลือกการรักษาครบถ้วน (รอดชีวิต 5 ปี >70% หากพบระยะแรกและรักษา)
รูปแบบอาการ
- ไม่มีอาการ พบบ่อย
(โดยเฉพาะผู้ที่อยู่ในโปรแกรม surveillance)
- มีอาการ: ปวดชายโครงขวา/แน่นท้องบน
น้ำหนักลด อิ่มเร็ว คลำได้นิ่วตับ
- ภาวะพารานีโอพลาสติก (พบน้อย
แต่มักพยากรณ์แย่ ยกเว้น erythrocytosis):
- น้ำตาลต่ำ (บางส่วนจาก IGF-II) | Erythrocytosis (EPO) | แคลเซียมสูง (PTHrP) | ถ่ายเหลว refractory
± ผิดปกติอิเล็กโทรไลต์ | ผื่น/ผิวหนังบางชนิด
- การนำเสนออื่น: แตกในช่องท้อง
(ปวดท้องเฉียบพลัน/ช็อก), ดีซ่านอุดกั้น, ไข้จากเนโครซิส, ฝีตับ (หายาก)
- แพร่กระจายนอกตับ (~10–15% เมื่อไม่ได้เฝ้าระวัง):
ปอด > ต่อมน้ำเหลืองช่องท้อง > กระดูก > ต่อมหมวกไต (สมองพบได้น้อย)
ซีรัมมาร์คเกอร์
- AFP:
cutoff ใช้งานบ่อย 10–20 ng/mL (ไว ~60%
จำเพาะ ~80% ในโรคตับเรื้อรัง) → ไม่ใช้เดี่ยวๆ
เป็นการคัดกรองหรือวินิจฉัย
- AFP
>400–1000 ng/mL ชี้นำมากในผู้เสี่ยงสูง/ภาพถ่ายสงสัย
แต่ early HCC จำนวนมาก AFP ปกติ
- มาร์คเกอร์เสริม (DCP/PIVKA-II, AFP-L3, คะแนน GALAD,
ctDNA/miRNA) อยู่ในช่วงพัฒนา ยังไม่แทน imaging
แนวทางวินิจฉัย (ผู้เสี่ยงสูง*)
*ตับแข็งทุกสาเหตุ และ HBV บางกลุ่มความเสี่ยงสูง
- เจอก้อนจาก US เฝ้าระวัง
- <1
ซม.: ติดตาม US 3–6 ด. ×2; โต/ใหม่ ≥1
ซม. → ทำ CT/MRI แบบ dynamic (หรือ CEUS ถ้ามี แต่ต้อง CT/MRI เพื่อ staging)
- ≥1
ซม.: ทำ CT/MRI ตับแบบ 3 phase + delayed (ตาม liver
protocol)
- วินิจฉัยจากภาพได้เลย หากเข้าเกณฑ์ LI-RADS
LR-5 (หรือ OPTN class 5 ในผู้รอปลูกถ่าย):
- “APHE
แบบ non-rim” + washout (PV/delayed) ± capsule
โดยผูกกับขนาดตามเกณฑ์
- ไม่เข้า LR-5:
- LR-3:
ติดตามภาพ 3–6 ด.
- LR-4:
MDT พิจารณา ติดตาม/เปลี่ยน modality/ตัดชิ้นเนื้อ/รักษาเชิงสันนิษฐาน
(กรณีเหมาะสม)
- LR-M:
สงสัยมะเร็ง non-HCC สูง → มักต้อง
ตัดชิ้นเนื้อ
- ข้อควรทราบ: CEUS ใช้ยืนยันรอยโรคเดี่ยวที่เห็นบน
US ได้ดี แต่ ไม่ใช้ staging ทั้งตับ; ผู้มีความเสี่ยงต่ำมัก ต้องชีวพยาธิแม้ภาพเข้าเกณฑ์
เลือกเครื่องมือภาพถ่าย
- MRI
(gadolinium) ความไวโดยรวมดีกว่า CT สำหรับรอยโรค
≤3 ซม.; พิจารณา gadoxetate
(หลีกเลี่ยงเมื่อ bilirubin >~3 mg/dL)
- CT
3-phase + delayed เมื่อ MRI ขัดข้อง/ข้อห้าม
- ข้อห้าม/ระวัง: eGFR <30 (ไอโอดีน/แกโด),
แพ้สารทึบรังสี, กลั้นหายใจไม่ได้
บทบาทการตัดชิ้นเนื้อ
- ไม่แนะนำ สำหรับ LR-1/2/3/5
- พิจารณา เมื่อ: non-high-risk
liver, LR-4/LR-M ที่ผลมีผลต่อการรักษา, สงสัย
CCA/HCC-CCA (CA19-9/CEA สูง), ต้องเกรด/โมเลกุล,
เตรียม locoregional therapy/ปลูกถ่าย
- ความเสี่ยง: ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน 1.5–2.6%,
การหว่านกระจายตามเข็ม ~2–3%, ผลลบลวง
(โดยเฉพาะ ≤2 ซม.) → ใช้ core
ช่วยเพิ่ม yield
หลังยืนยันการวินิจฉัย
- Lab:
LFT ชุดเต็ม, CBC/เกล็ด, BUN/Cr,
PT/INR, อัลบูมิน, AFP, เซโรโลยี HBV/HCV
- ภาพถ่าย staging: CT/MRI ตับแบบ protocol;
CT ทรวงอก (พร้อมกันถ้าใช้ CT ช่องท้อง);
bone scan เมื่อมีอาการกระดูก
- ประเมินเพื่อรักษา: MDT (ตับ-ศัลย์-รังสีรักษา-รังสีวินิจฉัย/IR-มะเร็ง-ปลูกถ่าย) เพื่อคัดสรร ผ่าตัด/ปลูกถ่าย/ทำลายเฉพาะที่/ระบบ
|
เคล็ดลับเวชปฏิบัติ
|
Surveillance มะเร็งตับ (HCC) ในผู้เสี่ยงสูง
ทำไมต้องเฝ้าระวัง
- เป้าหมาย: เจอโรคระยะยังไม่มีอาการ → รักษาได้หายขาดมากขึ้น
- หลักฐานสำคัญ
- HBV
RCT (19,200 คน): U/S+AFP ทุก 6 ด. ลดการตายจาก HCC ~37%
- Meta-analysis
(>140,000 เคส HCC): การพบด้วย surveillance
ลดอัตราตาย (HR ~0.67) และเพิ่มโอกาสเจอระยะต้น/ได้การรักษาแบบหายขาด
ใครควรเข้าโปรแกรม (ทำเมื่อ “ถ้าพบ HCC
ยังรักษาได้”)
- ตับแข็งทุกสาเหตุ: Child-Pugh A–B และ Child-Pugh
C เฉพาะผู้รอปลูกถ่าย
(Incidence ปีละ >1.5% → คุ้มค่า) - HBV
ไม่มีตับแข็ง หากมีอย่างน้อยหนึ่งข้อ:
- ไวรัสทำงาน (ALT สูง/โหลดไวรัสสูง
>100,000 copies/mL ≈ >20,000 IU/mL)
- ประวัติครอบครัว HCC (ญาติสายตรง)
- มาจากแอฟริกา (เริ่มตรวจทันทีที่วินิจฉัย HBV)
- มาจากประเทศชุกชุม: ชาย >40 ปี, หญิง >50 ปี
- PAGE-B
≥10 (หรือ PAGED-B สูง)
กลุ่ม HBV ที่ระบุกว่า Incidence
>0.2%/ปี → คุ้มค่า
- HCV
ระยะพังผืดลุกลาม (F3): แนะนำ surveillance
(แม้หลังได้ SVR ความเสี่ยงยังคงอยู่)
- กลุ่มพิเศษ: Neurovisceral porphyria (เช่น
AIP, HCP, VP) →
ควร surveillance แม้ไม่มีตับแข็ง
ทำ “อะไร” และ “บ่อยแค่ไหน”
- มาตรฐานแรก: Ultrasound (U/S) ช่องท้องทุก
6 เดือน
- ไม่สั้นกว่า 6 เดือนแม้เสี่ยงสูง
(ขึ้นกับอัตราโตของก้อน ไม่ใช่ระดับความเสี่ยง)
- ความไว U/S ต่ำลงในตับแข็ง/อ้วน/พารินไคมาหยาบ
- เพิ่ม AFP?: ทำได้ (U/S+AFP q6mo) → เพิ่มการตรวจพบโดยรวม/ระยะต้น
แต่ “false positive” มากขึ้น
AFP เดี่ยวๆ ไม่แนะนำแทนภาพถ่าย - เมื่อ U/S มองเห็นตับยาก (VIS-C; เช่น MASLD, แอลกอฮอล์, Child B–C, BMI ≥35)
→ ใช้ ทางเลือก: multiphase CT หรือ abbreviated/contrast-enhanced MRI สำหรับ surveillance แทน/สลับ
เจอรอยโรคจาก U/S แล้วทำอย่างไร
- <1
ซม.: น่าจะ benign → ติดตาม U/S
ทุก 3–6 เดือน × 2 ครั้ง
- ถ้าหาย/คง <1 ซม. → กลับไปเฝ้าระวังปกติ
6 เดือน
- ถ้าโต >1 ซม. หรือมีรอยใหม่ ≥1 ซม. หรือ AFP สูงขึ้น → ไป CT/MRI dynamic
(หรือ CEUS ถ้ามี แต่ยังต้อง CT/MRI
เพื่อ staging หากเป็นมะเร็ง)
- ≥1
ซม.: ทำ CT/MRI ตับตาม liver protocol (arterial/portal/delayed) เพื่อวินิจฉัยตาม LI-RADS
- LR-5
→ วินิจฉัย
HCC ได้เลย (ไม่ต้อง biopsy) เดินหน้าจัดการรักษา/ประเมินปลูกถ่าย
- LR-3
→ ติดตามภาพ
3–6 เดือน
- LR-4
→ ประชุม
MDT: พิจารณาติดตาม/เปลี่ยน modality/biopsy/รักษาเชิงสันนิษฐาน
- LR-M
(สงสัย non-HCC) →
มักต้อง biopsy
- หมายเหตุ: CEUS ใช้จำแนกรอยโรคเดี่ยวได้ดี
แต่ ไม่สามารถ staging ทั้งตับ
จุดปฏิบัติสำคัญ/ข้อควรระวัง
- Surveillance
เฉพาะ ผู้ที่เป็นผู้สมัครรักษา หากเจอระยะแรก
- AFP
ปกติ ไม่ตัด HCC; AFP สูง ไม่จำเพาะ → ตีความร่วมกับภาพและคลินิก
- หลัง รักษา HBV สำเร็จ
(antiviral) → ความเสี่ยง HCC ลดลงแต่ไม่เป็นศูนย์ → ยังควร surveillance ตามความเสี่ยง
- HCV
ได้ SVR แต่มี F3/ปัจจัยเสี่ยงอื่น (เช่น MASLD, DM, อ้วน) → ยังควร
surveillance
- ทางเลือก CT/MRI สำหรับ surveillance: พิจารณาในรายที่ U/S คุณภาพจำกัด; ตระหนักข้อจำกัดเรื่องรังสี/คอนทราสต์/ค่าใช้จ่าย
การปรับตามความเสี่ยง (Precision
surveillance)
- HBV
ไม่ตับแข็ง:
- PAGE-B
/ PAGED-B: ใช้เกรดความเสี่ยง (เช่น PAGED-B ≥7
HCC incidence ~1.1%/ปี) → เน้นความเข้ม
surveillance
- REACH-B
/ revised REACH-B: ใช้ในผู้ไม่ได้ antiviral (อิงอายุ เพศ ALT HBeAg HBV DNA)
- PLAN
B-CURE: พิจารณาปัจจัยเมตาบอลิซึมหลัง HBsAg
clearance
- ใช้ร่วมกับปัจจัยคลินิก (เช่น ครอบครัว HCC, เพศชาย,
อายุ, แอฟริกา/เอเชียชุกชุม, ไวรัสทำงาน, MASLD/DM/อ้วน)
|
สรุป Workflow สั้นๆ 1. ระบุ
“ผู้เสี่ยงสูงที่รักษาได้” → เข้าโปรแกรม 2. ทำ U/S q6mo ± AFP (หรือ CT/MRI
หาก U/S จำกัด) 3. พบก้อน <1 ซม. → U/S 3–6 ด. ×2;
≥1 ซม. → CT/MRI liver protocol 4. จัดหมวด LI-RADS → LR-5 รักษาเลย,
LR-3/4/M → MDT ตัดสินใจ (ติดตาม/เปลี่ยนภาพ/biopsy) 5. ต่อเนื่อง surveillance แม้หลังควบคุมไวรัส/ได้
SVR หากยังเสี่ยง |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น