Portal Vein Thrombosis
Recent Portal Vein Thrombosis (PVT)
คำนิยาม/การจัดกลุ่ม
- Recent
PVT: ภายใน <6 เดือน ยัง ไม่
มี collateral/cavernous transformation หรือ
portal hypertension
- Chronic
PVT: ≥6 เดือน
- อาจ partial หรือ complete,
อาจลามไป SMV/SV (splenic vein)
ลักษณะทางคลินิก
- ตั้งแต่ ไม่มีอาการ →
ปวดท้องเฉียบพลัน/ค่อยเป็น, ไข้,
ท้องอืด; ถ้าลาม SMV เสี่ยง ลำไส้ขาดเลือด (ปวดมาก
>5 วัน, ท้องมาน, ถ่ายเป็นเลือด)
- ผู้ป่วยตับแข็งอาจมี decompensation (น้ำในท้อง,
variceal bleed) มากกว่าอาการลำไส้ขาดเลือด
- Septic
PVT (pylephlebitis): ไข้ หนาวสั่น ตับโตเจ็บ
- Lab:
CRP↑; AST/ALT ปกติหรือ↑เล็กน้อย; ถ้ามี bowel ischemia → leukocytosis, Hct↑, metabolic acidosis
เมื่อใดควรสงสัย
- ตับแข็ง + ปวดท้องเฉียบพลัน/เกิด decompensation ใหม่
- ผู้มีภาวะลิ่มเลือด (เช่น APS, Factor V Leiden) + ปวดท้องเฉียบพลัน
- ปวดท้องเรื้อรังหาสาเหตุไม่ชัด
การวินิจฉัยภาพถ่าย (เลือกตามสถานการณ์)
- มีอาการ + มีปัจจัยเสี่ยง: เลือก CT
ช่องท้องแบบ multiphase + contrast (ประเมินลิ่ม,
ขอบเขต, ภาวะแทรกซ้อน, ischemia)
- CT:
ขาดการ enhance ใน PV; arterial
phase ตับ enhance ↑,
portal phase ↓
- MRI
multiphase เป็นทางเลือก (เทียบเท่า, ไม่มีรังสี)
- มีอาการแต่ไม่มีปัจจัยเสี่ยง: เริ่ม US
Doppler → ถ้าสงสัย คอนเฟิร์มด้วย CT contrast
- พบโดยบังเอิญ: ทำ CT/MRI
contrast เพื่อยืนยันและ staging
- US
Doppler: Se 89%/Sp 92%
แยก malignant PVT
ชี้นำด้วย: มวลกด/ลุกลามหลอดเลือด, ผนังหลอดเลือดถูกทำลาย, PV >23 มม.,
enhancement ภายในลิ่มช่วง arterial phase, Doppler แบบ pulsatile; AFP สูงมากสนับสนุน HCC
การประเมินหลังวินิจฉัย
- ประเมิน ความรุนแรง/ขอบเขต (partial vs complete, ลาม SMV/SV, สัญญาณลำไส้ขาดเลือด)
- หา สาเหตุร่วม: การอักเสบในช่องท้อง,
ภาวะ hypercoagulable (ถ้า ไม่ใช่ตับแข็ง)
- คัดกรอง มะเร็ง (HCC, ตับอ่อน,
cholangioca)
การจัดการทั่วไป
- รักษาโรคต้นเหตุ (เชื้อในช่องท้องให้ antibiotics เป็นต้น)
- ส่งต่อ/ดูแลแบบสหสาขา: ตับ–โลหิตวิทยา–รังสีร่วมรักษา
- ประเมิน ความเสี่ยงเลือดออก ก่อนให้ยาต้านการแข็งตัว
แนวทางการรักษาเริ่มต้น
ผู้ป่วย ไม่มีตับแข็ง
- Anticoagulation
= first-line (ถ้าไม่มีข้อห้าม): เป้าหมาย recanalization,
ป้องกันลามเข้า SMV/SV, ป้องกัน chronic
PVT/ischemia
- อาการมักดีขึ้นภายใน ชั่วโมง–วัน
- ถ้าไม่ตอบสนอง/โรคก้าวหน้า → พิจารณา thrombolysis
(systemic/local) ± endovascular
ผู้ป่วย ตับแข็ง
- ปรับรายกรณี ตามอาการ/ขอบเขตลิ่ม/เสี่ยงเลือดออก/สถานะรอปลูกถ่าย
- มัก ให้ anticoagulation ถ้า recent
complete PVT และอยู่คิวปลูกถ่าย
- เลี่ยง ถ้า partial, ไม่มีอาการ, platelet <50k, เสี่ยงหกล้ม/สมองเสื่อม
- ก่อนเริ่มยาต้านการแข็งตัว: ส่องกล้องคัดกรองเส้นเลือดขอดหลอดอาหารและป้องกันเลือดออก
(NSBB หรือ EVL เมื่อห้ามใช้ยา)
ระยะเริ่มยาและระยะเวลารักษา
- เริ่มด้วย LMWH →
เปลี่ยนเป็น VKA (INR 2–3) เมื่อคงที่/ไม่มีหัตถการ;
DOAC เป็นทางเลือก (ระวังดูดซึมลดลงถ้ามีลำไส้บวมน้ำ;
หลีกเลี่ยงในตับพังขั้นสูง)
- อย่างน้อย 6 เดือน; พิจารณา
long-term หาก:
- ภาวะลิ่มเลือด เรื้อรัง/เสี่ยงสูง (APS, MPN,
prothrombin mut ฯลฯ)
- ลิ่ม ลามเข้า SMV
- ตับแข็ง (ประเมินซ้ำตามเสี่ยงเลือดออก/รอปลูกถ่าย)
การติดตาม
- ขณะให้ยา: ติดตามอาการ + CT/MRI contrast ที่
~6 เดือน เพื่อดู recanalization
(มักเกิดใน 6–12 เดือนแรก)
- หลังหยุดยา: CT/MRI ที่ 3 เดือน, จากนั้น US Doppler รายปี + CT/MRI ทุก ~4 ปี (หลักฐานจำกัด)
- ถ้า ไม่ได้ให้ยา: US Doppler 1–3 เดือน;
ถ้าไม่ลาม → ทุก 3 เดือน จนครบ 6 เดือน
แล้วทุก 6 เดือน; ถ้าลาม (>50%
ตีบ/ลาม SMV) →
พิจารณาเริ่ม anticoagulation
ทางเลือกขั้นต่อไป
- Thrombolysis
(systemic/local) ± TIPS/ขยายหลอดเลือด: สำหรับโรคก้าวหน้า/เสี่ยงลำไส้ขาดเลือด; เสี่ยงเลือดออก
ต้องศูนย์มีความเชี่ยวชาญ
- Thrombectomy
ศัลยกรรม: ใช้เมื่อเข้าห้องผ่าตัดอยู่แล้วจาก
ลำไส้เน่าตาย
พยากรณ์โรค
- ดีหากให้ anticoagulation ก่อนเกิดลำไส้ตาย → ลดเสี่ยง infraction/portal HTN เรื้อรัง
- ไม่รักษา → เสี่ยง intestinal infarction และพัฒนาเป็น
chronic PVT
- ใน non-cirrhosis ที่ไม่รักษา การ recanalization
ตามธรรมชาติพบได้น้อยมาก
|
สาระสำคัญ: วินิจฉัยเร็วด้วย CT/MRI, แยก malignant
PVT, เริ่ม anticoagulation 6 เดือน
(ปรับตามตับแข็ง/เสี่ยงเลือดออก/รอปลูกถ่าย), ติดตามภาพซ้ำ, และ พิจารณา thrombolysis/หัตถการ เมื่อมีภาวะก้าวหน้าหรือเสี่ยงลำไส้ขาดเลือด. |
Chronic Portal Vein Thrombosis (PVT)
คำจำกัดความ/การจัดกลุ่ม
- Chronic
PVT: ลิ่มอุดตันพอร์ทัลเวน ≥6
เดือน มักเห็น cavernous
transformation/portosystemic collaterals และภาวะพอร์ทัลไฮเพอร์ตันชัน
- แบ่งตามความรุนแรง: minimal / partial / complete
occlusion หรือ progressive / stable /
regressive
ระบาดวิทยา/ปัจจัยเสี่ยง (ย่อ)
- พบในผู้ป่วยไม่มีตับแข็งน้อยกว่าในตับแข็ง
แต่เป็นสาเหตุของพอร์ทัลไฮเพอร์ตันชันได้ถึง ~10% (สูงขึ้นในประเทศทรัพยากรจำกัด)
- ปัจจัยเสี่ยง: ตับแข็ง/ตับมะเร็ง, มะเร็งตับอ่อน/ท่อน้ำดี,
การอักเสบในช่องท้อง, ภาวะลิ่มเลือด (APS,
MPN, FVL ฯลฯ)
อาการ/ตรวจร่างกาย
- ไม่มีอาการ พบบ่อยจากภาพถ่ายติดตามผล (เช่น
HCC surveillance)
- มีอาการ:
- เลือดออกทาง GI จาก esophageal/gastric
varices
- ปวดท้อง/ท้องอืด; ถ้าลิ่มลามเข้า SMV
เสี่ยงลำไส้ขาดเลือด (พบน้อยใน chronic เพราะมี
collaterals)
- Portal
cholangiopathy: ตัวเหลือง คัน
ปวดท่อน้ำดี/ติดเชื้อทางเดินน้ำดี
- มักพบ splenomegaly; ตับแข็งอาจมี decompensation
- Lab โดยมากปกติ/AST-ALT ↑เล็กน้อย; hypersplenism →
anemia/thrombocytopenia/leukopenia; ถ้า cholangiopathy
→ ALP/บิลิรูบิน↑แบบ cholestatic
เมื่อควรสงสัย
- ภาพถ่ายติดตามพบลิ่มเรื้อรัง
- มีเลือดออกจากเส้นเลือดขอด/ปวดท้องเรื้อรัง
โดยมีปัจจัยเสี่ยงลิ่มเลือด
การวินิจฉัยภาพถ่าย
- เริ่มด้วย US Doppler (ถ้าไม่มีปวดท้อง):
เห็น material ใน PV, flow หาย,
อาจเห็น cavernoma
- มีปวดท้อง/ต้องการ staging: CT/MRI multiphase +
contrast → ประเมินขอบเขต/ความรุนแรง/SMV–SV involvement/สัญญาณ
portal HTN และคัดกรองสาเหตุร่วม
- ลักษณะ chronic: PV เล็กลง/ไม่เห็น,
calcified thrombus, เครือข่าย collateral
tortuous, สัญญาณพอร์ทัลไฮเพอร์ตันชัน
- แยก malignant PVT: มวลชิดลิ่ม, ผนังหลอดเลือดถูกบุก, PV >23 มม.,
arterial enhancement ในลิ่ม, Doppler pulsatile; AFP สูงมากสนับสนุน HCC
การประเมินหลังวินิจฉัย
- ค้นหา ปัจจัยเสี่ยงใน non-cirrhosis (MPN, APS ฯลฯ); ในตับแข็ง มักไม่ต้อง
workup thrombophilia เว้นมี VTE อื่น/ประวัติครอบครัว/เกล็ดเลือดสูง
- คัดกรองมะเร็งตับ/ตับอ่อน/ท่อน้ำดี
- ประเมินภาวะแทรกซ้อน: varices/ascites, portal
cholangiopathy, (ลำไส้ขาดเลือดพบได้น้อย)
การประเมินความเสี่ยงเลือดออกก่อนรักษา
- ส่องกล้อง ทุกคนเพื่อประเมิน varices
ก่อนเริ่มยาต้านการแข็งตัว (ให้ NSBB หรือ EVL ถ้าเสี่ยงสูง/ห้ามใช้ยา)
- ผู้มีเลือดออกเฉียบพลัน → คุมเลือดก่อน ค่อยพิจารณา
anticoagulation
หลักการรักษา (เลือกตามบริบท)
เป้าหมาย
- ป้องกัน ลิ่มลามเข้า SMV/SV, ป้องกัน
congestive bowel ischemia, ลดพอร์ทัลแรงดัน,
เอื้อต่อ portal anastomosis ตอนปลูกถ่ายตับ,
และในบางรายให้ regression/recanalization
ผู้ป่วย ไม่มีตับแข็ง
- Anticoagulation
พิจารณาในรายที่ ยังไม่มี cavernous
transformation หรือมี thrombophilia เสี่ยงสูง (APS/MPN/พร็อพโทรอมบินโฮโมไซกัส
ฯลฯ)
- ตัดสินใจร่วมกันกับผู้ป่วย โดยคำนึงถึง ความเสี่ยง variceal
bleed (หลังป้องกันแล้วความเสี่ยงไม่สูงขึ้นอย่างมีนัยฯ)
ผู้ป่วย ตับแข็ง
- รายรอปลูกถ่ายตับ หรือมีลิ่มลาม/อาการมาก → มักให้
anticoagulation (เอื้อต่อการผ่าตัดและอาจช่วย
regression)
- รายไม่รอปลูกถ่าย + complete occlusion มี collaterals
ชัด → มักไม่ให้ เพราะประโยชน์ไม่ชัด
- ประเมินรายกรณี: อาการ, ขอบเขตลิ่ม,
cavernoma, เสี่ยงเลือดออก, ความต้องการปลูกถ่าย/
thrombophilia ร่วม
ยาต้านการแข็งตัว
- เริ่ม LMWH →
เปลี่ยนเป็น VKA (เป้า INR
2–3) สำหรับระยะยาว
- DOAC
เป็นทางเลือกในบางราย หลีกเลี่ยง ใน Child-Pugh
B/C หรือ decompensation; หลักฐานผสม
คัดเลือกอย่างระมัดระวัง
- ระยะเวลา: อย่างน้อย ≥6
เดือน; ถ้ามี thrombophilia
เรื้อรัง มัก ให้ต่อเนื่องระยะยาว;
รายอื่นพิจารณาตามเสี่ยง recurrent/bleed และความต้องการปลูกถ่าย
การติดตาม
- เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน portal HTN/อาการ;
มีอาการใหม่หรือแย่ลง → CT/MRI contrast
- รายไม่ให้ยาต้านการแข็งตัว: ตรวจซ้ำเมื่อมีอาการ/ภาพชี้ว่าลาม (>50%
ตีบ/ลามเข้า SMV) →
ทบทวนการให้ยา
- ผู้ป่วยตับแข็ง: ดำเนินการ HCC surveillance ตามแนวทาง
หัตถการ/ทางเลือกขั้นต่อไป
- TIPS
± portal vein recanalization: สำหรับ refractory
variceal bleeding, portal cholangiopathy ที่มีอาการ,
หรือ สะพานสู่ปลูกถ่าย (เทคนิคยากขึ้นถ้าไม่เห็น
intrahepatic PV)
- ศัลยกรรมทำทางเบี่ยง (shunt): ทำไม่บ่อย
ใช้เมื่อ IR ล้มเหลว/เลือกได้
- Splenectomy:
พิจารณาใน isolated gastric varices จาก SVT
ที่มีเลือดออกซ้ำ
การดูแลภาวะแทรกซ้อนเฉพาะ
- Variceal
bleeding (เฉียบพลัน): ยา +
ส่องกล้องห้ามเลือด → ป้องกันซ้ำด้วย EVL + NSBB; ล้มเหลว → recanalization
+ TIPS
- Portal
cholangiopathy: จัดการอุดกั้นด้วย ERCP
(sphincterotomy/ขจัดนิ่ว/ใส่ stent) และพิจารณา
portal recanalization ± TIPS เพื่อแก้สาเหตุ
- HE/Ascites/Pruritus:
รักษาตามมาตรฐานของภาวะพอร์ทัลไฮเพอร์ตันชัน
พยากรณ์โรค
- ไม่มีตับแข็ง/มะเร็ง + ได้ anticoagulation
เหมาะสม → พยากรณ์โรคดีมาก
- ปัจจัยแย่ลง: อายุสูง, สาเหตุพื้นฐาน (MPN,
ตับแข็ง decomp), มะเร็งร่วม
|
Key takeaways: ยืนยัน chronic
PVT ด้วย CT/MRI contrast, คัดกรอง varices
ก่อนให้ยา, ให้ anticoagulation แบบปรับรายบุคคล (ชัดที่สุดในผู้รอปลูกถ่าย/มี
thrombophilia/ไม่มี cavernoma), เฝ้าระวังและจัดการ
portal cholangiopathy/varices, และใช้ TIPS/IR
เมื่อมีภาวะแทรกซ้อนหรือเป็นสะพานสู่การปลูกถ่าย. |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น