Hepatic Encephalopathy (HE)
การวินิจฉัยในผู้ใหญ่ที่มีตับแข็ง
นิยาม/ระบาดวิทยา
- กลุ่มอาการทางประสาท-จิตเวชที่ กลับได้ จาก ตับทำงานผิดปกติ/พอร์โตซิสเทมิกชันต์
- Overt
HE พบ 30–45% ในตับแข็ง; หลัง TIPS 10–50%
- ISHEN กำหนด เริ่ม disorientation หรือ asterixis
= จุดเริ่ม overt HE
- Covert
HE = minimal HE + grade I; พบได้สูงถึง ~80%
(ขึ้นกับวิธีตรวจ)
การจัดระดับ/รูปแบบ
- Covert:
- Minimal:
ผิดปกติจาก psychometric/ neurophysiologic ไม่มีอาการชัด
- Grade
I: พฤติกรรมเปลี่ยน เล็กน้อย/สับสนเล็กน้อย นอนผิดเวลา
พูดช้า
- Overt:
- Grade
II: ง่วง/สับสนปานกลาง มี asterixis
- Grade
III: สับสนมาก/พูดไม่ชัด หลับปลุกตื่น
- Grade
IV: โคม่า
- รูปแบบเวลา: episodic, recurrent (≤6
เดือน), persistent
- ระบุ ปัจจัยกระตุ้น ทุกครั้ง (ตาราง precipitants)
พยาธิกำเนิด (ย่อ)
- Systemic
& neuro-inflammation →
เพิ่มความเป็นพิษของแอมโมเนีย/เสียสมดุล neurotransmitters
- Hyperammonemia:
ลำไส้และแบคทีเรียสร้าง; ตับเคลียร์ลดลง;
กล้ามเนื้อ (เมื่อ sarcopenia) กำจัดแอมโมเนียได้น้อยลง;
ไตสร้างแอมโมเนียมากขึ้นในเลือดออกทาง GI/ขาดน้ำ/ hypoK
- ความไวต่อ HE อาจต่างกันจากพันธุกรรม (เช่น glutaminase
promoter variant)
อาการ/สัญญาณสำคัญ
- เริ่มจาก นอนผิดเวลา, สมาธิลด, ความจำใช้งานแย่
- ก้าวหน้าเป็น สับสน-ซึม-โคม่า
- Neuromotor:
asterixis (เด่นใน grade II–III), bradykinesia, speech
slur, ataxia; grade IV มักไม่มี asterixis
- มักพบสัญญาณตับแข็งร่วม: jaundice, ascites, muscle wasting,
spider nevi ฯลฯ
ห้องปฏิบัติการ/แอมโมเนีย
- แอมโมเนีย ไม่จำเป็นต่อการวินิจฉัย และ ไม่จำเพาะ;
ค่าขึ้นกับวิธีเก็บ/ส่งตรวจ
- ใช้เพื่อ ทบทวนสาเหตุอื่น เมื่อโคม่าแต่แอมโมเนียต่ำผิดปกติ
- ตรวจพื้นฐานเพื่อคัดกรองสาเหตุอื่น/ปัจจัยกระตุ้น: กลูโคส, ยูเรีย/Cr, Na/K, ก๊าซเลือดตามข้อบ่งชี้ ฯลฯ
เครื่องมือคัดกรอง Covert HE (เลือกใช้ตามบริบท)
- PHES
(gold standard งานวิจัย, ไม่สะดวกในคลินิก)
- EncephalApp–Stroop
(ไวแต่ไม่จำเพาะ; งดในคนตาบอดสี)
- Animal
Naming Test (ANT) (เช่น <15 ตัวใน
1 นาที ชวนคิดถึง HE)
ข้อจำกัด: ใช้เวลานาน/มี learning
effect/ไม่จำเพาะ ต้องตีความร่วมบริบททางคลินิก
การวินิจฉัย (แนวทางปฏิบัติ)
1.
ซักประวัติ/ตรวจร่างกายระบบประสาท มองหา cognitive + neuromotor (รวม asterixis)
2.
ตัดสาเหตุอื่นของสับสน/เพ้อ:
ฮีโปกลัยซีเมีย ยูรีเมีย น้ำ/อิเล็กโทรไลต์ผิดปกติ
แอลกอฮอล์/ยาเสพติด ยากล่อมประสาท ฯลฯ
3.
ค้นหาปัจจัยกระตุ้น ทุกครั้ง (ดูด้านล่าง)
4.
CT brain ไม่ฉีดสี เมื่อมีประวัติหกล้ม/บาดเจ็บ/พบอาการโฟกัสทางระบบประสาท
5.
ไม่ใช้ค่าแอมโมเนียเป็นตัวคัดกรอง/ติดตามตามอัลกอริทึม;
ใช้เฉพาะเจาะจงตามข้อบ่งชี้
ปัจจัยกระตุ้นที่พบบ่อย (จำให้ขึ้นใจ)
- เลือดออกทางเดินอาหาร, การติดเชื้อ
(รวม SBP, UTI)
- Hypokalemia/alkalosis,
ขาดน้ำ/ไตวาย, Hypoxia, Hypoglycemia
- ยา: เบนโซไดอะซิพีน/โอปิออยด์/ยานอนหลับ/แอลกอฮอล์
- ท้องผูกรุนแรง
- น้อยครั้ง: HCC, portal/hepatic vein thrombosis
ควรเก็บ เลือด/ปัสสาวะเพาะเชื้อ และ paracentesis
ถ้ามี ascites
Differential ที่ต้องนึกถึง
- Delirium
จากสาเหตุเมตาบอลิก/ติดเชื้อ, SDH หลังล้ม, ไตวาย, ภาวะทางระบบประสาทจากโรคตับจำเพาะ
(เช่น Wilson) ฯลฯ
ข้อควรปฏิบัติ/เวชปฏิบัติ
- ผู้ป่วย overt HE: งดขับรถ;
การกลับไปขับต้องเป็นไปตามกฎหมาย/การประเมินท้องถิ่น (psychometric
test ไม่ชี้ขาดความปลอดภัยในการขับ)
- ระบุ ชนิด (covert/overt), grade, time course และ precipitants ในบันทึกเวชระเบียนทุกครั้ง
- ประเมิน sarcopenia/โภชนาการ เพราะสัมพันธ์ HE และการกำจัดแอมโมเนีย
การดูแลรักษาในผู้ป่วยตับแข็ง
หลักคิดสำคัญ
- HE เป็นภาวะ กลับได้ จากตับทำงานผิดปกติ/ชันต์พอร์โตซิสเทมิก → แอมโมเนีย
& systemic inflammation มีบทบาท
- รักษา = แก้ปัจจัยกระตุ้น + ลดแอมโมเนีย + โภชนบำบัด (ไม่จำกัดโปรตีน)
การคัดกรอง/คัดแยกระดับการรักษา (Triage)
- Grade
I: รักษานอก รพ. ได้ หากมีผู้ดูแล/ยึดตามแผน
- Grade
II: พิจารณา Admit ถ้าเซื่องซึมมาก/ขาดผู้ดูแล/กังวล
adherence
- Grade
III–IV: Admit ICU; ประเมินใส่ท่อช่วยหายใจป้องกันสำลัก
การประคับประคองทั่วไป
- หลีกเลี่ยงขาดน้ำ/แก้ Na/K ผิดปกติ,
ป้องกันล้ม, จัดสภาพแวดล้อมปลอดภัย
- เลี่ยงยากดประสาท (โดยเฉพาะ benzodiazepines/opioids);
หากก้าวร้าวให้ใช้ restraint อย่างระมัดระวังมากกว่ายา
โภชนบำบัด
- พลังงาน 35–40 kcal/kg/d; โปรตีน 1.2–1.5
g/kg IBW/d (อย่างน้อย ~1 g/kg BW/d)
- แบ่งมื้อบ่อย + มื้อดึกคาร์บเชิงซ้อน
- ห้ามจำกัดโปรตีน ตาม routine (เพิ่มมอร์ตาลิตี)
ขั้นตอนรักษา HE เฉียบพลัน
(Algorithm)
1.
ค้นหา/แก้ปัจจัยกระตุ้น
(ทำทุกครั้ง)
GI bleed, SBP/UTI, hypoK/alkalosis, ไตวาย/ขาดน้ำ,
hypoxia, hypoGly, ยากดประสาท/แอลกอฮอล์, ท้องผูก; พิจารณา HCC/ลิ่มเลือดหลอดเลือดตับ/พอร์ทัล
→ เติม K
ให้ K⁺ 4.0–4.5 mEq/L, แก้
alkalosis, ให้ยาปฏิชีวนะตามข้อบ่งชี้ (เช่น SBP)
2.
ยาลดแอมโมเนีย – first-line:
nonabsorbable disaccharide
o Lactulose
PO 30–45 mL (20–30 g) วันละ 2–4 ครั้ง ปรับขนาดให้ถ่าย นิ่ม 2–3 ครั้ง/วัน
(เลี่ยงท้องเสีย)
o ถ้ากินไม่ได้ → lactulose enema ตามแนวเวชปฏิบัติ
o Lactitol
(ถ้ามี) ผง 30–60 g/d แบ่ง 2–4 ครั้ง
3.
ถ้า ไม่ดีขึ้นใน 24–48
ชม. หรือมี recurrent HE → เติม rifaximin
550 mg PO bid (เสริม ไม่ใช่แทน lactulose)
4.
หลีกเลี่ยงให้ทาง NG เมื่อเสี่ยงสำลัก
แอมโมเนียสูงลำพัง โดยไม่มีอาการ
ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ให้รักษา
การป้องกันซ้ำ (Secondary
prophylaxis)
- Lactulose/lactitol
ต่อเนื่อง ปรับขนาดให้ถ่าย 2–3
ครั้ง/วัน
- เพิ่ม rifaximin 550 mg bid หากยังกลับเป็นซ้ำบน
lactulose เดิม
- ทบทวน/ควบคุมปัจจัยกระตุ้น (ท้องผูก ยาแฝง ดื่มแอลกอฮอล์), ให้การศึกษาผู้ป่วย-ผู้ดูแล (adherence ต่ำเป็นเหตุ
Admit บ่อย)
Covert HE
- พิจารณารักษา แบบเฉพาะราย หากมีผลต่อคุณภาพชีวิต/งาน
ข้อเลือก: lactulose หรือ rifaximin
+ โภชนบำบัด
- โภชนเสริมมีแนวโน้มลด progression เป็น overt
HE
ตัวเลือกการรักษา/หลักฐาน (ใช้อย่างเหมาะสม)
- Rifaximin:
มีหลักฐานลด recurrence และเสริมการควบคุมอาการ;
ปลอดภัยถึง ~24 เดือน
- LOLA
(L-ornithine-L-aspartate): ช่วยลดแอมโมเนีย/อาการใน HE
จากตับแข็ง (ใช้ต่างประเทศมากกว่า)
- PEG
solution (cathartic): โพรโตคอล 4 L/4 ชม. อาจเร่งการดีขึ้นใน 24 ชม.; ใช้เป็น adjunct/ทางเลือก ใน รพ.
- BCAA:
ไม่ลดมอร์ตาลิตี; อาจช่วยในราย ทนโปรตีนไม่ได้/มี
sarcopenia
- ยาปฏิชีวนะอื่น: neomycin (กังวล oto-/nephrotoxicity),
metronidazole (neurotoxicity), vancomycin (resistance) → ไม่ใช้ประจำ
ข้อควรระวัง/จุดพลาดที่พบบ่อย
- ให้ lactulose มากเกิน → ท้องเสีย/ขาดน้ำ/ไตแย่ → ทำ HE แย่ลง
- ลืมแก้ hypoK & metabolic alkalosis (เพิ่มการสร้าง/ผ่านของ NH₃ เข้าสมอง)
- ไม่คัดกรอง SBP ในผู้มีน้ำในท้องร่วม HE
- ใช้ benzodiazepines ในผู้ป่วยซึม/ก้าวร้าวโดยไม่จำเป็น
- โปรตีน ถูกจำกัด โดยไม่มีข้อบ่งชี้ → โภชนบกพร่อง/ผลลบระยะยาว
ติดตามหลังฟื้นตัว
- อาจเหลือ ข้อบกพร่องด้านความจำ/ความสนใจ แบบคงค้าง
โดยเฉพาะมีหลาย episode →
ให้คำแนะนำเรื่องงาน/ความปลอดภัย
(รวมการขับรถให้เป็นไปตามกฎท้องถิ่น)
- ประเมิน โภชนาการ & sarcopenia, ปรับยาขับปัสสาวะอย่างระมัดระวัง, วัคซีนพื้นฐาน,
แผนรับมือเมื่อเริ่มสับสนซ้ำ
สั้นๆ: แก้ precipitants + K กลับสู่ปกติ + lactulose (เป้าหมาย 2–3 อุจจาระนิ่ม/วัน) ± rifaximin และ ไม่จำกัดโปรตีน.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น