Antiphospholipid syndrome
Pathogenesis-focused bedside cheat sheet
|
กลไกโรค (pathogenesis) ของ APS
แบบง่ายๆ ลองนึกภาพ “ถนนหลอดเลือด” ที่ถูกทาสีให้ ลื่น
กันการเกาะของลิ่มเลือดอยู่แล้ว แต่ใน APS มีคนเอาทินเนอร์มาล้างสีออก 1. ตัวจุดชนวน = aPL (โดยเฉพาะ anti-β2GPI และ LA)
2. ปลุกเซลล์ให้โหมไฟการอักเสบ
+ การแข็งตัว
3. พังระบบเบรกตามธรรมชาติ
4. ทำลายแผ่นฟิล์มกันลิ่มบนผนัง
(Annexin A5 shield)
5. เปิดระบบคอมพลีเมนต์ (Complement) เสริมความรุนแรง
6. Two-hit model (ต้องมีตัวกระตุ้นร่วม)
สรุปจำง่าย 1 บรรทัด aPL จับโปรตีนที่ผนังหลอดเลือด → กระตุ้นเซลล์เลือด/ผนังหลอดเลือด
+ เปิด complement → ทำลายเบรกธรรมชาติและฟิล์มกันลิ่ม
→ เมื่อมีตัวกระตุ้น ลิ่มเลือดเกิดง่ายทั้งหลอดเลือดใหญ่
เล็ก และที่รก. ถ้าต้องการ เวอร์ชันภาพอินโฟกราฟิก 1 หน้า
ผมจัดให้ได้ครับ. |
Clinical manifestations & lab highlights
Key points
- APS
= autoimmune prothrombotic multisystem: arterial/venous/small-vessel
thrombosis, pregnancy morbidity, และ non-thrombotic
(เช่น thrombocytopenia, valve disease, livedo) ร่วมกับ aPL (LA, aCL, anti-β2GPI) ที่คงอยู่ ≥12
สัปดาห์
- เกิดได้ทั้ง primary APS และ APS
ร่วม SLE (พบร่วม ~35%);
SLE-APS มักมี arthritis, livedo, valve disease,
thrombocytopenia/leukopenia มากกว่า
Epidemiology (โดยสังเขป)
- aPL พบได้ในผู้มีเหตุการณ์คลินิกบางกลุ่ม: pregnancy loss ~9%,
stroke ~14%, MI ~11%, DVT ~10%
- อุบัติการณ์ APS ~7–14/100,000 person-years; ความชุก ~17–50/100,000
- ราว ครึ่งหนึ่ง primary อีกครึ่ง
ร่วมโรคภูมิ (เด่นคือ SLE)
Clinical spectrum (ที่พบบ่อยและสำคัญ)
Thrombotic
- Venous
thrombosis: ขาชั้นลึกพบบ่อยสุด; อื่น
ๆ ได้แก่ pelvic/renal/hepatic/portal/axillary/subclavian/cerebral
sinus/retinal/IVC; superficial thrombophlebitis ก็พบได้
- Arterial
thrombosis: เด่น stroke/TIA; อาจพบ retinal/coronary/renal/mesenteric/organ infarcts
- Small-vessel
disease (ตามเกณฑ์ ACR/EULAR 2023): livedo
racemosa/livedoid vasculopathy, aPL-nephropathy, diffuse
alveolar hemorrhage (DAH), myocardial disease, adrenal
hemorrhage/microthrombosis
Non-thrombotic (selected)
- Hematologic:
thrombocytopenia (มัก 100–140×10⁹/L),
AIHA; กลุ่ม TMA-like (schistocytes) โดยเฉพาะ CAPS
- Cardiac:
valvular thickening/Libman-Sacks vegetations (mitral > aortic) → regurgitation, stroke risk
สูงขึ้น; CAD/MI ได้จาก thromboembolism/accelerated
atherosclerosis/microthrombosis
- Neurologic:
stroke/TIA; cognitive dysfunction และ white-matter
lesions (MS-mimic); Sneddon syndrome (livedo + stroke)
- Pulmonary:
PE/CTEPH, pulmonary arterial hypertension, in-situ arterial
thrombosis, DAH
- Cutaneous:
livedo reticularis (วงสมบูรณ์), livedo
racemosa (วงแตก/ไม่สม่ำเสมอ; เชื่อมโยง
arterial lesions), ulcer/necrosis/digital gangrene, livedoid
vasculopathy
- Renal:
aPL-nephropathy, thrombosis ของ renal vessels ได้ทั้งทุกขนาดหลอดเลือด
- GI/Hepatic:
bowel ischemia/bleed/ulcer/necrosis; splenic/pancreatic infarcts;
hepatic/portal vein thrombosis →
Budd-Chiari, portal HTN, cirrhosis
- Ocular:
amaurosis fugax, retinal artery/vein occlusion, anterior ischemic
optic neuropathy
- Adrenal:
hemorrhagic infarction (เฉพาะเจาะจงพึงระลึกใน CAPS)
- Bone:
รายงาน osteonecrosis บางชุด
(ความเชื่อมโยงยังไม่ชัด)
Pregnancy morbidity (hallmark)
- Recurrent
pre-fetal losses (<10 wk), fetal death >10–16+ wk, severe
preeclampsia/placental insufficiency <34 wk
- พึงระวัง HELLP/severe preeclampsia ที่มีประวัติ aPL/APS →
อาจเป็น evolving CAPS
Patterns & risk of recurrence
- ความเสี่ยงเกิดซ้ำรายปีโดยรวม ~5–12%; หาก
หยุด anticoagulation หลัง unprovoked
VTE อาจ 10–20%/ปี
- LA+
และ triple positivity (LA+aCL+anti-β2GPI) → เสี่ยงเกิดครั้งแรก/ซ้ำสูง
- แนวโน้ม “เหมือนเดิม”: เริ่ม arterial มักซ้ำ
arterial; เริ่ม venous มักซ้ำ venous
Laboratory findings (นอกเหนือจาก aPL)
- Thrombocytopenia
(22–42%; SLE-APS มากกว่า primary) — มักปานกลาง,
เลือดออกไม่บ่อย; เป็น predictor
ของเหตุการณ์ APS และอาจ นำหน้าก่อน CAPS
- Prolonged
aPTT (LA phenomenon; อย่าตีความว่า anticoagulated)
- AIHA,
false-positive VDRL/RPR, hypocomplementemia (พบได้ใน
primary APS บางส่วน แต่ ไม่ใช่ marker เพื่อติดตาม activity)
|
Practical bedside “When to suspect APS”
|
การวินิจฉัยและเกณฑ์จัดจำแนก (classification)
Key takeaways
- APS
= clinical + laboratory: มีอาการ/ภาวะแทรกซ้อนที่สอดคล้อง
(venous/arterial thrombosis, pregnancy morbidity, ± non-thrombotic เช่น valve thickening, livedo) ร่วมกับ
aPL (LA, aCL, anti-β2GPI)
ที่ คงอยู่ ≥12 สัปดาห์
- ยังไม่มี “diagnostic criteria” อย่างเป็นทางการ → อาศัยดุลยพินิจคลินิกเป็นหลัก; เกณฑ์ 2023
ACR/EULAR ใช้เพื่อ classification (งานวิจัย/ความเป็นเนื้อเดียวกัน)
- โปรไฟล์ aPL ที่ “มีนัยสำคัญทางคลินิก”: LA+,
หรือ aCL/anti-β2GPI IgG/IgM ≥40 หน่วย, และ persistent ≥12
สัปดาห์
- โปรไฟล์เสี่ยงสูง: LA+, double/triple positive, ไตเตอร์ปานกลาง–สูง (≥40/≥80
หน่วย) → โอกาสเกิดเหตุการณ์ทางคลินิกสูงกว่า
เมื่อใด “ควรสงสัย” APS
- Thrombosis
ไม่อธิบายสาเหตุชัดเจน (venous/arterial) หรือ microvascular disease โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อย
- Pregnancy
morbidity (severe preeclampsia/placental insufficiency, fetal loss ตามเกณฑ์)
- มี livedo reticularis/racemosa, valvular disease, DAH,
aPL nephropathy, white-matter lesions, หรือ SLE/โรคภูมิอื่น
- Lab
ชวนสงสัย: thrombocytopenia ไม่อธิบายสาเหตุ,
aPTT ยาวโดยไม่เลือดออก, VDRL/RPR positive
แบบ false-positive
ผู้ป่วยความน่าจะต่ำ (เช่น VTE ในผู้สูงอายุมี risk factor ชัด) โดยทั่วไป ไม่จำเป็นต้องตรวจ
aPL
Panels ตรวจ aPL ที่
“ต้องมี”
ทำ 3 รายการ
(2 immunoassay + 1 functional assay)
1.
aCL (Anticardiolipin Ab) IgG/IgM (ELISA)
2.
Anti-β2GPI
(Anti-beta2 glycoprotein I antibodies) IgG/IgM (ELISA)
3.
Lupus anticoagulant (LA) functional coagulation
assay: ขั้นตอน 3 ส่วน
o screening
(เช่น dRVVT (dilute Russell viper venom time),
LA-sensitive aPTT) ยาว
o mixing
study ไม่แก้ (บ่งชี้ inhibitor)
o confirm
ด้วย excess phospholipid →
เวลาสั้นลง (ยืนยัน phospholipid-dependent)
ไม่ตรวจรูทีน: IgA isotype,
anti-prothrombin/annexin V/phosphatidylserine ฯลฯ (มาตรฐานไม่ชัด,
ความหมายทางคลินิกจำกัด) ยกเว้นกรณี สงสัยสูง แต่ IgG/IgM
ลบ
การนัดยืนยันความคงอยู่ (persistence):
- ตรวจครั้งที่ 2 ≥12 สัปดาห์ หลังครั้งแรก
- initial
immunoassay (aCL/anti-β2GPI)
ไม่ถูกรบกวนจากภาวะเฉียบพลันหรือ anticoagulants;
ส่วน LA อาจได้รับผลจากยาต้านการแข็งตัว
(ด้านล่าง)
ผู้ป่วยที่ “กำลังได้รับ anticoagulant”
- ให้ สั่ง aCL/anti-β2GPI ได้ตามปกติ
(ไม่ถูกรบกวน)
- LA:
ถูกกระทบโดยยาหลายชนิด → ปรึกษาห้องแล็บ/เลือกรูปแบบทดสอบที่เหมาะ
- Heparin/LMWH:
รบกวน aPTT/dRVVT; ใช้ neutralizer/heparinase
หรือเลี่ยงช่วงพีค
- DOACs
(anti-Xa, dabigatran): รบกวนดราเมติก → พิจารณาเก็บเลือด
trough, ใช้ DOAC-adsorption หรือเลื่อนทดสอบเมื่อปลอดยา
- Warfarin:
มีผลต่อบางวิธี LA; แล็บอาจใช้วิธีชดเชย/รีเอเจนต์เฉพาะ
นิยาม “aPL ที่มีนัยสำคัญทางคลินิก”
- LA
positive ตามเกณฑ์ ISTH (ยืนยัน persistence)
- aCL
IgG/IgM ≥40 หน่วย (moderate 40–79;
high ≥80) และ persistent
- Anti-β2GPI IgG/IgM ≥40
หน่วย และ persistent
Stratification ความเสี่ยงตามโปรไฟล์ aPL
- สูง: LA+ (เดี่ยว/ร่วม), หรือ double/triple positive, หรือไตเตอร์
≥40–≥80 หน่วย
(โดยเฉพาะ IgG)
- ปานกลาง: LA- แต่ aCL/anti-β2GPI IgG/IgM ไตเตอร์ปานกลาง–สูง persistent
- ต่ำ: LA- และ aCL/anti-β2GPI ไตเตอร์ต่ำ
(20–39) persistent
เวิร์กโฟลว์การวินิจฉัย (ฉบับคลินิก)
1.
ประเมินคลินิก:
thrombosis/obstetric criteria/manifestations อื่น +
ปัจจัยเสี่ยงอื่น/สาเหตุทางเลือก
2.
สั่ง aPL 3 รายการ (aCL, anti-β2GPI,
LA) + CBC, PT/aPTT, Cr, UA ± ประเมิน SLE หากสงสัย
3.
ถ้า aPL ใด
ๆ เป็นบวก →
ทวนซ้ำ ≥12 สัปดาห์ ยืนยัน persistence
4.
ตีความโดยรวม:
ความสัมพันธ์เหตุการณ์–aPL, ปัจจัยเสี่ยงอื่น, โปรไฟล์ aPL
5.
ถ้าคลินิกเข้ากัน + aPL
persist → วินิจฉัย
APS (เชิงคลินิก); จากนั้นพิจารณาว่าตรง
classification ใด
2023 ACR/EULAR classification criteria (เพื่อการ
“จัดจำแนก” ไม่ใช่การวินิจฉัยล้วน ๆ)
แนวคิด: ต้องมี entry
criterion + ได้คะแนนเพียงพอทั้งฝั่งคลินิกและแลบ
- Entry:
มี ≥1 clinical criterion และ ตรวจพบ aPL (LA หรือ
aCL/anti-β2GPI
ไตเตอร์ปานกลาง–สูง) ภายใน 3 ปีของเหตุการณ์คลินิกนั้น
- Clinical
domain (ถ่วงน้ำหนัก):
- Macrovascular
VTE/arterial thrombosis (ยืนยันด้วยภาพ/พยาธิ)
โดยน้ำหนักขึ้นกับ โปรไฟล์เสี่ยง VTE/CVD
- Microvascular:
livedo/livedoid vasculopathy, aPL nephropathy, pulmonary/adrenal
hemorrhage, myocardial involvement (น้ำหนักขึ้นกับระดับหลักฐาน)
- Pregnancy
morbidity: loss ก่อน 10 สัปดาห์ (≥3 ครั้ง), fetal death 16–33 สัปดาห์ (ไม่ใช่จาก severe PE/placental insufficiency), severe
PE/placental insufficiency <34 สัปดาห์ ±
fetal death
- Valve
abnormalities ตามชนิด/ความหนา/vegetation
- Hematologic:
thrombocytopenia 20–130×10⁹/L (ยืนยัน
smear และซ้ำ)
- Laboratory
domain (ต้อง persistent สำหรับ aCL/anti-β2GPI; ส่วน LA
มีองค์ประกอบ persistence ในการถ่วงน้ำหนัก):
- LA
positive ตามแนวทาง
- aCL/anti-β2GPI IgM หรือ
IgG ไตเตอร์ moderate (40–79) หรือ high (≥80); น้ำหนักขึ้นกับไตเตอร์และจำนวนชนิดแอนติบอดี
- ผ่านเกณฑ์: เมื่อมี ≥3
เกณฑ์ถ่วงน้ำหนักในทั้ง clinical
และ laboratory (ดูแผนภาพ scoring
ของ ACR/EULAR)
เปรียบเทียบกับ Revised
Sapporo/Sydney (2006):
- ACR/EULAR
2023: specificity สูงกว่า (~99% vs ~86%) แต่ sensitivity ต่ำกว่า (~84% vs
~99%) → เหมาะกับงานวิจัย/คัดกลุ่มเป้าหมายเข้มงวด มากกว่าการใช้เป็น “diagnostic
rule-in/out” ในคลินิก
ข้อควรจำ: ผู้ป่วยบางรายวินิจฉัย APS
ทางคลินิกได้ แม้ ไม่ผ่าน classification
(เช่น มีปัจจัยเสี่ยง VTE สูงมาก/มีแต่ IgM
เดี่ยวไตเตอร์ต่ำ)
แยกโรค (differential) ที่พบบ่อย
- Thrombosis:
inherited/acquired thrombophilia, anatomic obstruction, PNH, HIT,
MPN
- Pregnancy
loss: โครโมโซมผิดปกติ, มดลูกผิดปกติ,
ต่อมไร้ท่อ (เช่น hypothyroidism)
- aPL
โดยไม่มี APS: ติดเชื้อ (IgM
aCL ต่ำ ๆ, ไม่ β2GPI-dependent), ยาบางชนิด, มะเร็ง, โรคภูมิอื่น
(โดยเฉพาะ SLE)
Pitfalls & pearls
- LA
ทำให้ aPTT/บาง PT ยาวเทียม → ไม่ใช่ anticoagulation effect; หาก baseline
PT/aPTT ผิดปกติ เลือกวิธี monitor ที่ไม่ไวต่อ
aPL (เช่น anti-Xa สำหรับ UFH,
thromboplastin reagent ที่ insensitive ต่อ
LA หรือแฟกเตอร์ทางเลือกสำหรับ warfarin)
- ต้องยืนยัน persistence ≥12 สัปดาห์ → aPL ชั่วคราวพบได้หลังติดเชื้อ/ยาบางชนิด
- IgG
โดยรวมสัมพันธ์เหตุการณ์ทางคลินิกชัดกว่า IgM; IgA
ยังไม่แนะนำเป็นรูทีน
- ราย SLE: พบ aPL ได้ สูง
(~30–40%) แต่ไม่ใช่ทุกคนจะเป็น APS → ต้องตีความร่วมกับคลินิก
|
ชุดคำสั่งใช้งาน (template สั่งตรวจ/รายงาน) คำสั่งตรวจครั้งแรก (สงสัย APS):
สรุปผลแล็บที่ถือว่า clinically relevant aPL:
บรรทัดรายงาน/ตีความ (ตัวอย่าง):
|
Management
Key points
- APS =
autoimmune prothrombotic syndrome มี venous/arterial
thrombosis และ/หรือ obstetric morbidity ร่วมกับ aPL (LA, aCL, anti-β2GPI)
ที่คงอยู่ ≥12 สัปดาห์
- โปรไฟล์ aPL เสี่ยงสูง: LA+,
double/triple positive หรือไตเตอร์สูง → เสี่ยง thrombosis
มากขึ้น
- หลักการใหญ่: ระยะเฉียบพลัน “heparin → warfarin ดีกว่า DOAC” (ยิ่งถ้า arterial event/โปรไฟล์เสี่ยงสูง/SLE)
และระยะระยะยาวมัก “long-term VKA”
นิยาม/การจำแนกที่ใช้ในเวชปฏิบัติ
- Thrombotic
APS: วินิจฉัยจาก venous/arterial thrombosis + aPL
persist
- Obstetric
APS: fetal death >10 wk, premature birth จาก preeclampsia/placental
insufficiency, หรือ recurrent embryonic losses <10
wk + aPL persist
- Microvascular
APS: small vessel (เช่น DAH, aPL nephropathy)
- CAPS:
macro/microthrombosis หลายอวัยวะในช่วงสั้น ๆ (ภาวะฉุกเฉิน)
Primary prevention (ยังไม่เคย thrombosis)
- โดยรวม ไม่ให้ยาต้านเกล็ด/ต้านการแข็งตัวเป็น routine
ทั้งใน SLE และ obstetric-APS เดิม (เพราะ absolute risk ต่ำและหลักฐานป้องกันไม่ชัด)
- พิจารณา low-dose aspirin (LDA 75–100 mg/d) เป็นรายกรณี (เช่น หวังผล CVD/CRC prevention, โปรไฟล์
aPL เสี่ยงสูง, obstetric APS เดิม)
โดยชั่งน้ำหนัก bleeding risk
Acute thrombosis — แนวทางเริ่มต้น
- ถ้า สงสัย APS สูง
(arterial event, SLE, LA+/double-/triple+, obstetric APS เดิม)
→ ให้ LMWH therapeutic → สะพานสู่ warfarin (VKA)
- ถ้าโอกาส APS ต่ำ/เหตุชัดเจนชั่วคราว → DOAC
“อาจ” พิจารณาได้ แต่หากพบว่าเป็น APS จริง
ให้เปลี่ยนเป็น VKA
- ตรวจ baseline PT/aPTT (LA อาจทำให้ยาวเทียม)
→ ถ้ายาวตั้งแต่ต้น ให้ใช้การติดตามที่ ไม่ไวต่อ aPL
(anti-Xa สำหรับ heparin, thromboplastin ที่ insensitive ต่อ aPL หรือวิธีทางเลือกสำหรับ
VKA)
Secondary prevention (หลังครบ initial
3–6 เดือน และยืนยัน aPL persist)
ตัวเลือกยาหลัก
- Warfarin
เหนือ DOAC โดยรวม; ชัดเจนที่สุดใน arterial APS และ triple-positive
- VTE
(venous): warfarin INR target 2.5 (ช่วง 2–3)
(ไม่มีประโยชน์เพิ่มชัดจาก INR สูง)
- Arterial
thrombosis: แนะนำบ่อยสุดคือ warfarin INR 2–3 +
low-dose aspirin (พิจารณาเดี่ยว ๆ ได้หาก bleeding
risk สูง/ไม่มี CVD risk อื่น)
- ข้อยกเว้นใช้ DOAC: รายคัดสรรความเสี่ยงต่ำจริง
(single VTE + low-risk aPL) หรือทน VKA ไม่ได้—ต้องอธิบายความเสี่ยงล้มเหลวซ้ำ
ระยะเวลา
- Unprovoked
APS-thrombosis: โดยทั่วไป lifelong
anticoagulation
- Provoked
+ aPL ต่ำ/เดี่ยว: อาจพิจารณาหยุดได้เป็นรายกรณี
(ทบทวน aPL off-anticoagulation, ประเมินปัจจัยเสี่ยงอื่น)
Monitoring
- Heparin:
ใช้ anti-Xa หาก aPTT ฐานยาว
- Warfarin:
ใช้ INR ได้ถ้า baseline
PT ปกติ; ถ้า PT ยาวจาก
LA ให้ใช้ thromboplastin insensitive/ทางเลือกตามแลบ
เมื่อเกิด recurrent thrombosis ทั้งที่ INR เหมาะสม
1.
ยืนยันคุณภาพการให้ยา/เวลาที่อยู่ในช่วงเป้าหมาย
(TTR) และค้นหา provoking factors
2.
ตัวเลือก:
o เพิ่มเป้าหมาย INR เป็น ~3–4 (ถ้าเหตุเกิดที่ INR ต่ำฝั่งช่วงเป้าหมาย)
o หรือ สลับเป็น LMWH therapeutic (ถ้าเกิดที่
INR สูงฝั่งช่วงเป้าหมาย)
o เพิ่ม LDA ± hydroxychloroquine ± statin ในรายดื้อ
(หลักฐานจำกัด)
ภาวะเฉพาะ/การจัดการร่วม
- Pregnancy:
หลีกเลี่ยง warfarin (โดยเฉพาะไตรมาส 1)
→ ใช้ LMWH
± LDA ตามแนวทาง obstetric APS
- ลดปัจจัยเสี่ยงซ้ำ: เลี่ยง estrogen,
จัดการ HTN/HL/สูบบุหรี่, peri-op
thromboprophylaxis, early ambulation
- Cardiac
valvulopathy/NBTE (nonbacterial thrombotic endocardial deposits): ไม่คัดกรอง routine; ถ้ามีความเสี่ยง/เกิด
emboli ให้ anticoagulation (heparin → warfarin ± LDA, INR 2–3)
- CNS:
ischemic stroke ใน APS ให้หลักการ antithrombotic
ตาม above; white-matter lesions ไม่มีข้อสรุปชัดสำหรับ
LDA—ประเมิน CVD risk รวม
- Renal
(aPL nephropathy/HD access/Tx): จัดการตามภาวะจำเพาะ
- Thrombocytopenia:
- พบบ่อยแบบอ่อน ไม่ต้องรักษา
- ถ้าสงสัย TMA/TTP/HIT/DITP → สอบสวนและรักษาแบบจำเพาะ (เช่น plasma
exchange สำหรับ TTP ที่สงสัยมาก)
- Anticoagulation
ยังทำได้ หาก platelet ≥50–60k/µL
(บางรายต่ำถึง ~30k/µL หากมีแนวโน้มเพิ่มและไม่มี
bleeding)
ทางเลือกอื่น (บทบาทจำกัด)
- Fondaparinux:
มีรายงาน observational ใช้ได้ในรายดื้อ/ทนยาไม่ได้
แต่หลักฐานยังจำกัด
- HCQ/Statin:
พิจารณาเสริมในรายดื้อ แม้หลักฐานไม่แน่นหนา (มีสัญญาณลด prothrombotic
markers)
- Rituximab:
ใช้กับ ITP/AIHA/ไมโครวาสคิวลาร์ที่ยาก;
ไม่ใช่มาตรฐานเพื่อป้องกัน thrombosis
- Eculizumab:
บทบาทใน TMA/CAPS ดื้อการรักษาแบบมาตรฐาน
การติดตาม
- ถ้าไม่มีโรคภูมิอื่นและควบคุมยาดี → นัดติดตาม ทุก
6–12 เดือน
- ตรวจ CBC, เคมีเลือด (ไต), การแข็งตัว ตามข้อบ่งชี้; ไม่จำเป็นต้องตรวจ aPL ซ้ำเป็น routine เว้นมีเหตุผลที่มีผลต่อการตัดสินใจหยุดยาหรือปรับแผน
พยากรณ์โรค
- ความเสี่ยงเกิดซ้ำคงอยู่ โดยเฉพาะ arterial APS และโปรไฟล์ aPL เสี่ยงสูง
- ปัจจัยเสี่ยงตายที่พบบ่อย: โรคภูมิระบบร่วม, ประวัติ
arterial thrombosis, และปัจจัยเสี่ยง CVD
|
เวิร์กโฟลว์สั้น ๆ ในคลินิก 1. ผู้ป่วย VTE/arterial thrombosis + สงสัย APS → LMWH therapeutic → Warfarin (INR 2–3); เลี่ยง DOAC
ถ้า arterial/triple-positive/LA+/SLE 2. ยืนยัน aPL ซ้ำ ≥12 สัปดาห์ เพื่อจัดชั้นความเสี่ยง 3. Secondary prevention o VTE: Warfarin INR 2–3, มัก lifelong ถ้า unprovoked o Arterial: Warfarin INR 2–3 +
LDA เป็นค่าเริ่มต้น 4. Recurrent บน INR
เหมาะสม → เพิ่ม INR target หรือเปลี่ยน LMWH ± LDA/HCQ/statin 5. ตั้งครรภ์/วางแผนตั้งครรภ์ → เปลี่ยนเป็น LMWH
± LDA 6. ลดปัจจัยเสี่ยง/ให้คำแนะนำ: งด estrogen,
ควบคุม CVD risks, peri-op plan |
Multimodal approach ในผู้ป่วยที่ ไม่ต้องการใช้
warfarin แต่มี ประวัติ APS
- ถ้าผู้ป่วยเป็น APS กลุ่ม low-risk (single aPL, venous only, ไม่มี SLE) และไม่ยอมใช้ warfarin → Combination strategy อาจให้ผลเพียง 85–90% เท่าของ warfarin
- ถ้าผู้ป่วยเป็น high-risk (triple positive, arterial) → แม้ใช้ combination เต็มรูปแบบ ความเสี่ยงยัง เหลือ 2–3 เท่าของ warfarin → ไม่แนะนำ
# warfarin INR 2-3 ลดความเสี่ยง recurrence
70-90% ยังมี recurrence rate 3-5%/ปี ในรายที่คุม
INR ได้ดี
1. DOAC (พิจารณาตัวที่ดีที่สุด → Dabigatran
> Apixaban > Rivaroxaban)
✅ ถ้าต้องเลือก DOAC
→ Dabigatran 150 mg BID
(หรือปรับตามการทำงานไต)
2. Hydroxychloroquine (HCQ)
- มี data จาก SLE + APS ว่า
ลด thrombotic events, stabilize Annexin A5 shield,
ลด NETs และ complement
activation
- meta-analysis
พบว่า ลด first thrombosis risk ได้ 50–70%
- ใช้ขนาด 200–400 mg/day
- เหมาะมากในผู้ที่มี APS + SLE หรือ aPL
positivity แม้ไม่มี SLE ก็ยังให้ benefit
3. Low-dose Aspirin (LDA 75–100 mg/day)
- ช่วยลด arterial thrombosis risk
- มี synergy กับ HCQ และ DOAC
4. Statins (เช่น Rosuvastatin 10–20
mg/day)
- anti-inflammatory
endothelial stabilizing effect
- ลด tissue factor expression
- ข้อมูล observational พบว่าช่วยลด recurrent
thrombosis ใน APS
- แนะนำถ้ามี dyslipidemia หรือมี arterial
risk ใดๆ
5. ควบคุมปัจจัยเสี่ยงอย่างจริงจัง
- งดสูบบุหรี่ / งด estrogen (OC/HRT)
- ลดน้ำหนัก / ออกกำลังกาย
- ควบคุมความดัน/เบาหวาน/ไขมัน
- ป้องกันภาวะ immobilization (long flights, post-op
prophylaxis)
- ป้องกัน infection
- วางแผนการตั้งครรภ์อย่างใกล้ชิด (ใช้ LMWH + ASA)
🔷 กลยุทธ์ “APS
Warfarin-free protocol” (สำหรับ low–moderate risk APS)
|
กลยุทธ์ |
ขนาดยา |
เป้าประสงค์ |
|
Dabigatran |
150 mg BID |
anticoagulation หลัก |
|
HCQ |
200–400 mg/day |
ลดกลไก autoimmune + stabilize endothelium |
|
Low-dose Aspirin |
75–100 mg/day |
ลด arterial events |
|
Statin |
Rosuvastatin 10–20 mg |
anti-inflammatory vascular protection |
|
± เพิ่ม Omega-3 |
2–4 g/day |
ลด platelet aggregation, NETs |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น