Warfarin
Biology
Key points (Quick hits)
- กลไก: ยับยั้ง VKOR (vitamin K epoxide reductase) → ลดรูปวิตามิน
K ↓ → โปรตีน II,
VII, IX, X (และ Protein C/S) ไม่เกิด γ-carboxylation
→ ออกฤทธิ์ช้า
(ขึ้นกับ half-life โดยเฉพาะ FII ~3 วัน)
- ช่วงเริ่มยา: PT/INR ขึ้นก่อน แต่ยัง
“ไม่เต็มฤทธิ์” เพราะลดเฉพาะ FVII
(t½ 4–6 ชม.) จึงควร overlap/bridge ด้วย heparin/LMWH ในลิ่มเลือดเสี่ยงสูงช่วง 5–7
วันแรก
- เป้าหมายคุณภาพการคุมยา: TTR (time in the therapeutic
range) ≥65–70% (วิธีคำนวณนิยม: Rosendaal
linear interpolation)
- ตั้งครรภ์ห้ามใช้ (teratogen); ให้นมได้
(เฝ้าระวังช้ำ/เลือดออกในทารก)
- หลักโภชนาการ: คงที่ ไม่ใช่งดวิตามิน K (ผักใบเขียวจัด=สูงมาก เช่น spinach, kale ; ผักสลัดหลายชนิด=ปานกลาง/ต่ำ)
- ปัจจัยทำให้เกิด supratherapeutic INR: ยาปฏิชีวนะบางกลุ่ม,
azole, amiodarone, metronidazole, acetaminophen (ขนาดเกินมาตรฐาน),
ไข้/ท้องเสีย/กินได้น้อย, ตับไตเสื่อม,
ไธรอยด์เป็นพิษ, สูงอายุ/หญิง
- ปัจจัยกด INR: rifampin, carbamazepine, phenytoin,
nafcillin/dicloxacillin, ผงยาสูบ/บุหรี่ (induction), วิตามิน K ซ่อนรูป
- ยาที่เพิ่ม “ความเสี่ยงเลือดออก” แม้ INR ไม่สูง:
NSAIDs/ASA/antiplatelets, สเตียรอยด์ (GI)
→ เลี่ยงถ้าไม่จำเป็น;
ถ้าจำเป็น พิจารณา COX-2 selective + PPI
- พันธุกรรมมีผลต่อ dose requirement (VKORC1, CYP2C9) แต่ ไม่แนะนำตรวจ routine
Pharmacology & Dynamics
- Delayed
onset: ผลต้านการแข็งตัว “เต็ม” มักที่ ~วัน 5–7 หลังเริ่ม
- Transient
procoagulant: กด Protein C/S ระยะแรก
→ เลี่ยง “loading สูง” โดยเฉพาะใน Protein
C deficiency
- Duration:
ให้ vitamin K1 ขนาดสูง อาจดื้อ warfarin ได้ หลายวัน
Monitoring & Targets
- ตรวจ INR: เริ่มถี่ (q2–3 วัน) จนเข้าเป้าหมาย 2 ครั้งติด จากนั้น ทุก
4–12 สัปดาห์ (ถ้าคงที่)
- TTR
เป็นตัวชี้วัดบริการ: ตั้งเป้า ≥65–70%
- ตัวอย่างเป้าหมาย INR (ทั่วไป): AF/VTE
ส่วนมาก 2.0–3.0; ลิ้นหัวใจกล/บางข้อบ่งชี้
2.5–3.5 (อ้างอิงตาม guideline เฉพาะโรค)
Bridging: เมื่อไรจำเป็น?
- เริ่ม warfarin ใน VTE proximal/เสี่ยงสูง, ภาวะลิ่มเลือดเสี่ยงสูงอื่น ๆ: overlap
กับ heparin/LMWH ≥5 วัน และ INR ในเป้า
≥24 ชม. ก่อนหยุด heparin
- เปลี่ยนยาหรือหยุดชั่วคราว (ผ่าตัด): ประเมิน thromboembolic
risk vs bleeding risk ตามมาตรฐาน (ใช้ DOAC/LMWH/ไม่มี bridge ขึ้นกับสถานการณ์)
Diet & Lifestyle (จุดที่ “ทำแล้วได้ผล”)
- สื่อสารเรื่อง “ความคงที่” ของวิตามิน K: ให้รายชื่ออาหารวิตามิน
K สูง (ผักใบเขียวจัด, Brussels sprouts) และผลิตภัณฑ์เสริม/เครื่องดื่มที่ “มี K แฝง”
- Acetaminophen:
ถ้า ≥2 g/วัน
ต่อเนื่อง ≥3 วัน → เช็ค INR ที่ วันที่ 3–5
- Alcohol:
สม่ำเสมอในปริมาณน้อย ๆ ได้ แต่ ห้ามดื่มหนัก/บิงจ์
(↑เลือดออก/INR
แปรปรวน)
- บุหรี่/ยาสูบ: การหยุดสูบอาจ ลด dose
requirement → ต้อง ตรวจ INR ถี่ขึ้น ระหว่างเลิก
- Cannabis/CBD/THC:
ยับยั้ง CYP2C9 →
INR ขึ้น ได้
ต้องซักประวัติ/ติดตามถี่
Drug interactions (จำกลุ่มใหญ่ +
แนวทางรับมือ)
ทำให้ INR ↑ (เสี่ยงเลือดออก)
- ยาปฏิชีวนะ: TMP-SMX, macrolides (clarithro/erythro),
fluoroquinolones (levo/moxi), amoxicillin (รายงานได้),
metronidazole
- ยาต้านเชื้อรา azole: fluconazole, voriconazole
- Amiodarone,
acetaminophen ขนาดสูงต่อเนื่อง
การจัดการ: หลีกเลี่ยงถ้าเทียบประสิทธิภาพได้, ถ้าจำเป็นให้ ตรวจ INR ถี่ และปรับขนาด
ทำให้ INR ↓ (เสี่ยงลิ่มเลือด)
- Enzyme
inducers: rifampin, carbamazepine, phenytoin, primidone; nafcillin/dicloxacillin
- วิตามิน/แคลเซียมบางชนิดที่มี vitamin K
การจัดการ: คาดการณ์ dose ↑, ตรวจ INR ถี่
เพิ่มเลือดออกโดยไม่ผ่าน INR
- Aspirin/NSAIDs/antiplatelets,
สเตียรอยด์ (GI) →
เลี่ยง; ถ้าจำเป็นใช้ COX-2
+ PPI
Comorbidities ที่ทำ INR แกว่ง
- ตับ: เมตาบอลิซึม/สังเคราะห์แฟคเตอร์ผิดปกติ
→ INR แปรปรวน + bleeding/thrombosis พร้อมกันได้
- ไต: ต้องการขนาดลดลงโดยเฉพาะ CKD
มาก; dialysis + AF มีประโยชน์สุทธิของ
warfarin ที่ถกเถียง
- หัวใจล้มเหลว: คุม INR ยากขึ้น (TTR แย่)
- ไทรอยด์: Hyper →
warfarin แรงขึ้น (INR↑);
Hypo → อ่อนลง (INR↓)
- ภาวะเฉียบพลัน: ไข้, ท้องเสีย/กินได้น้อย, นอน รพ. → ต้อง
monitor ถี่
Genetics
- VKORC1,
CYP2C9 มีผลต่อ maintenance dose; แต่ ไม่แนะนำตรวจ routine (ไม่ได้เปลี่ยน
outcome สำคัญใน RCTs)
- หมายเหตุ: S-warfarin (แรงกว่า)
เมตาบอลิซึมโดย CYP2C9
|
Practical clinic cheat-sheet ช่วงเริ่มต้น 1. เริ่มขนาดตามปกติ/ปรับตามอายุ-ตับ-ไต-ปฏิกิริยาร่วมยา
(หลีกเลี่ยง loading
สูงโดยไม่จำเป็น) 2. Bridge ถ้าลิ่มเลือดเสี่ยงสูง 3. นัด INR: วัน 3,
วัน 5–7, จากนั้นตามผล เมื่อ INR สูงแบบไม่มีเลือดออก
(หลักทั่วไป)
เมื่อ INR ต่ำ
เมื่อจำเป็นต้องใช้ยา “เสี่ยง”
|
Dosing and adverse effect
1. บทนำ (Introduction – Key
Concepts)
- Warfarin/VKAs
ออกฤทธิ์โดยการยับยั้ง vitamin K epoxide reductase
(VKOR) → ลดการ gamma-carboxylation ของ Factor
II, VII, IX, X, protein C/S →
ทำให้ clotting factor ไม่สามารถจับ Ca2+
และ phospholipid →
สูญเสียหน้าที่
- Therapeutic
window แคบ, มี variability จาก diet, drug interaction, genetic factors
- ต้อง monitor INR เป็น routine เพื่อเฝ้าระวังทั้ง bleeding และ thrombosis
- DOACs
มีความปลอดภัยกว่าในหลาย indication แต่ warfarin
ยังเป็น standard ใน:
- Mechanical
valve
- Moderate/high-risk
APS
- Severe
rheumatic mitral stenosis
- ผู้ป่วยที่ต้อง target INR สูงกว่าปกติ หรือมี
poor compliance monitoring DOAC
2. ข้อบ่งใช้ (Major Indications)
|
Clinical Condition |
Preferred Anticoagulant |
Notes |
|
Mechanical valve |
Warfarin เท่านั้น |
Target INR 2.5–3.5 หรือ
3.0–4.0 (ขึ้นกับตำแหน่งและชนิดลิ้น) |
|
Antiphospholipid syndrome
(APS) |
Warfarin |
DOAC ไม่แนะนำโดยเฉพาะ
triple-positive |
|
AF nonvalvular |
DOAC preferred |
Warfarin ใช้ในผู้ที่
DOAC contraindicated หรือ cost barrier |
|
VTE (DVT/PE) |
DOAC preferred |
Warfarin ใช้ใน cancer-associated
thrombosis บางกรณี, antiphospholipid |
|
LV thrombus, Heart failure
with thrombus risk |
Warfarin |
ใช้ตาม guideline |
3. ข้อห้าม (Contraindications)
- Bleeding
active หรือ risk สูงมากที่ไม่สามารถควบคุมได้
- Severe
liver disease with coagulopathy (ไม่ fixed-dose ได้ดี)
- Pregnancy
trimester 1 (teratogenic)
- Poor
compliance ที่ไม่สามารถ monitor ได้
4. ข้อดีและข้อเสีย (Advantages vs
Disadvantages)
✅ ข้อดี
- ประสบการณ์มากที่สุด / guideline รองรับชัดเจน
- ใช้ได้ใน mechanical valve / APS
- ราคาถูก / ตรวจสอบ compliance ได้จาก INR
- สามารถปรับ target INR flexibility (เช่น INR
3–4 ใน APS breakthrough)
❌ ข้อเสีย
- ต้องเจาะเลือดบ่อย / burden สูง
- Bleeding
risk สูงกว่า DOAC
- INR แกว่งจาก diet, illness, ยาหลายชนิด
- ผู้สูงอายุเสี่ยงสูงต้อง monitor ใกล้ชิด
5. หลักการเริ่มยา (Initiation)
- Initial
dose ≤5 mg/day (หลีกเลี่ยง loading
10 mg)
- ปรับ dose ตาม INR (target ตาม indication)
- ต้อง bridge ด้วย heparin/LMWH ในกรณีที่ thrombosis risk สูง เช่น acute
VTE, APS, mechanical valve
- INR ฝั่งขึ้นใน 2–3 วัน แต่ full effect ต้องรอ factor II depletion 5–7 วัน
6. INR Monitoring
|
Situation |
Frequency ของการเจาะ
INR |
|
เริ่มยา /
เปลี่ยนขนาด |
ทุก 1–3 วัน |
|
INR ยังไม่นิ่ง |
ทุกสัปดาห์ |
|
INR stable >1–2 เดือน |
ทุก 4–12 สัปดาห์ (ส่วนใหญ่ใช้ทุก 4 สัปดาห์) |
Target TTR ≥70% = Predict outcomes ดีสุด
ตารางเริ่มยา (มาตรฐานผู้ใหญ่ทั่วไป)
|
Day |
INR |
Warfarin dose (mg) |
|
1 |
— |
5 |
|
2 |
— |
5 |
|
3 |
< 1.5 |
10 |
|
1.5–1.9 |
5 |
|
|
2–3 |
2.5 |
|
|
> 3 |
0 |
|
|
4 |
< 1.5 |
10 |
|
1.5–1.9 |
7.5 |
|
|
2–3 |
5 |
|
|
> 3 |
0 |
|
|
5 |
< 2 |
10 |
|
2–3 |
5 |
|
|
> 3 |
0 |
|
|
6 |
< 1.5 |
12.5 |
|
1.5–1.9 |
10 |
|
|
2–3 |
7.5 |
|
|
> 3 |
0 |
หลัง Day 6: เปลี่ยนเป็น maintenance
titration ตาม INR (ปรับรวมขนาดยาสัปดาห์ 5–20%
ตาม pattern และตรวจซ้ำใน 2–3 วัน)
** ให้ ครึ่งหนึ่ง ของขนาดในตารางมาตรฐานทุกช่อง
(เช่น 10 → 5 mg, 7.5
→ 3–3.75 mg, 5 → 2–2.5 mg, 2.5 → 1–1.25 mg)
ในกลุ่มเสี่ยง supratherapeutic INR ได้แก่ อายุ ≥70–80
ปี, ต่ำกว่า 50–60 กก.,
ตับ/ไตผิดปกติ, HF, โภชนาการต่ำ, ยากลุ่มยับยั้งเมตาบอลิซึม (เช่น amiodarone, azole, macrolide), ประวัติ INR แกว่ง
**ดูโปรแกรมปรับยา (Link)
หมายเหตุ
- INR
วันต้นสะท้อน FVII เป็นหลัก → ยัง “ไม่เต็มฤทธิ์”
จนกว่า FII/X จะลด (ราว วัน 5–7)
⇒ ใน VTE/APS/mechanical valve ให้ bridge heparin/LMWH อย่างน้อย 5 วัน และต่อจน INR อยู่ในเป้า ≥24 ชม. - ตรวจ INR วัน 3–4–5–6 ตามตาราง (หรือวันเว้นวัน) และ อย่าปรับซ้ำถี่เกิน ให้รอ 48–72
ชม. ให้ผลสะท้อนสู่ INR
- ถ้า INR >3 ในช่วงเริ่มยา ⇒ งดขนาดวันนั้น (0 mg) และประเมินปัจจัยเสี่ยงเลือดออก;
ถ้า >4.5 และมีความเสี่ยงเลือดออกสูง
พิจารณา vitamin K ขนาดต่ำ PO ตามแนวทางสถาบัน
- เวลารับประทาน: เย็น/ค่ำ
ช่วยให้ปรับขนาดได้ทันทีหลังทราบ INR วันนั้น
(เลือกเวลาที่ adherence ดีที่สุด)
- เม็ดยามาตรฐาน: 1, 2, 2.5, 3, 4, 5 mg → ปัด/ผสมเม็ดให้ใกล้
dose เป้าหมาย ที่สุด
(เช่น 7.5 = 5 + 2.5 mg)
7. Maintenance Dose & Adjustments
- Maintenance
dose แตกต่างกว้าง (1–10 mg/day)
- ปรับตาม INR และ clinical context
- ห้ามปรับบ่อยเกิน (ต้องรอ 48–72 ชม.
ให้ผลสะท้อนใน INR)
8. Education ผู้ป่วย (Key
Counseling)
- กินผักใบเขียวได้ แต่ต้องคงที่
- หลีกเลี่ยง NSAIDs / Aspirin / สมุนไพรบางชนิด
- แจ้งแพทย์ทุกครั้งก่อนเริ่มยาใหม่
- พิจารณา PPI ถ้า bleeding risk สูง
- หลีกเลี่ยง binge drinking
9. ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ
- Bleeding
– common, life-threatening (ดู algorithm แยก)
- Warfarin-induced
skin necrosis (protein C deficiency / high loading dose)
- Purple
toe syndrome (cholesterol embolization)
- Calciphylaxis
(rare)
- Teratogenicity
– ห้ามใช้ใน 1st trimester
|
10. สรุป Practical จุดเด่น
|
Warfarin–Bleeding risk & Supratherapeutic INR
management
แกนคิดสำคัญ
- ความเสี่ยงเลือดออก ∝ ระดับ INR,
สูงอายุ, โรคร่วม (CKD/ตับ/หัวใจล้มเหลว), ยาตีกัน (เช่น azole/macrolide/amiodarone/NSAIDs),
โภชนาการ/วิตามิน K แกว่ง, การติดเชื้อ/ท้องเสีย, แอลกอฮอล์มาก, การใช้ยาต้านเกล็ดเลือดร่วม
- INR เป้าหมายคุมดี (TTR ≥65–70%) → ลดทั้งเลือดออกและลิ่มเลือด
- ปรับแก้ “ปัจจัยแก้ได้” เสมอ (ยาตีกัน, วิตามิน
K ไม่สม่ำเสมอ, adherence ต่ำ)
Algorithm: ประเมินเบื้องต้นในผู้ป่วย INR
สูง/มีเลือดออก
1.
แยก “มีเลือดออกรุนแรง/คุกคามชีวิต?”
(ICH, GI bleed active, hemodynamic unstable, compartment, retroperitoneal,
massive epistaxis/hemoptysis ฯลฯ)
2.
หาสาเหตุ INR พุ่ง:
ยาใหม่? ATB? ไข้/ติดเชื้อ? ท้องเสีย/กินได้น้อย?
แอลกอฮอล์? วิตามิน/สมุนไพร? เปลี่ยนแบรนด์วาร์ฟาริน? ใช้ DOAC ซ้อน?
3.
สั่งตรวจพื้นฐาน: PT/INR,
aPTT, CBC/Plt, Cr, AST/ALT, type&screen (ถ้าคาดเลือดออก),
พิจารณา CT brain ถ้ามี head trauma แม้ตรวจ neuro ปกติ
Treatment crib sheet
A. มีเลือดออกรุนแรง/คุกคามชีวิต (ทุก INR
>2 ถือว่าต้องรีบกลับฤทธิ์)
- หยุดวาร์ฟารินทันที
- ให้ Vitamin K 10 mg IV ช้า
(20–60 นาที); อาจทวนซ้ำทุก 12 ชม.ถ้า INR ยังสูง
- ให้ 4-factor PCC (ไม่ใช่ aPCC) ตามแนวทางสถาบัน
- แนวทาง “fixed dose” (ฉุกเฉิน ใช้ง่าย): 1,500–2,000
IU (พิจารณา 2,000 IU ถ้าใหญ่ตัว/INR
สูงมาก/ICH)
- แนวทาง “คำนวณตามน้ำหนัก+INR”: ตัวอย่าง 25
IU/kg (INR 2–3.9), 35 IU/kg (4–6), 50 IU/kg (>6); max ตามคู่มือผลิตภัณฑ์
- ถ้าไม่มี PCC →
FFP 15–30 mL/kg (+ Vit K IV) ระวัง overload
- พิจารณา antifibrinolytic (tranexamic acid) สำหรับเลือดเยื่อบุ/ช่องปาก;
หลีกเลี่ยงในทางเดินปัสสาวะ
- ตรวจ INR ซ้ำใน ~30 นาที หลัง PCC แล้วตามอาการ
- จัดการสาเหตุเลือดออกจำเพาะ (เช่น endoscopy, neurosurgery)
- ห้ามใช้ FEIBA/aPCC (Factor Eight Inhibitor Bypassing
Activity) กับ warfarin เว้นจำเป็นมากและตามผู้เชี่ยวชาญ
B. ต้องผ่าตัด/หัตถการเร่งด่วน
- ถ้าต้องทำ “วันนี้” → จัดการแบบเลือดออกรุนแรงด้านบน (PCC + Vit K) เป้า
INR ≤1.5
- ถ้ารอได้ ≥24 ชม. → ให้ Vit
K 1–2 mg IV/PO แล้วตรวจ INR ซ้ำ;
มักพอโดยไม่ต้อง PCC/FFP
C. ไม่มีเลือดออก (Supratherapeutic
INR)
|
สถานการณ์ |
การจัดการหลัก |
Vitamin K? |
ติดตาม |
|
INR <4.5 |
ข้าม 1 dose และ/หรือ ลด maintenance เล็กน้อย |
ไม่จำเป็น |
ตรวจซ้ำ 1–2 ครั้ง/สัปดาห์จนคงที่ |
|
INR 4.5–10 |
หยุดวาร์ฟารินชั่วคราว
(1–2 dose) |
พิจารณา PO
1–2.5 mg ถ้าเสี่ยงเลือดออกสูง/เข้าถึงรพ.ยาก/ปัจจัยลดการแก้เองช้า |
ตรวจซ้ำ 24–72
ชม.; ลด maintenance ถ้าไม่มีเหตุชั่วคราว |
|
INR >10 |
หยุดวาร์ฟาริน |
PO 2.5–5 mg |
ตรวจซ้ำถี่
(ทุกวัน/วันเว้นวัน); เริ่มวาร์ฟารินใหม่ “ขนาดต่ำลง”
เมื่อ INR เข้าช่วงเป้า |
หมายเหตุ Vit K
- เลือก PO หากไม่มีเลือดออก
(ฤทธิ์ดีภายใน 24–48 ชม., เลี่ยง anaphylaxis
IV)
- หลีกเลี่ยง SC (ไม่คุ้มกว่า placebo)
- หลีกเลี่ยง ขนาดสูงเกิน ในผู้ไม่มีเลือดออก (จะ
“ดื้อวาร์ฟาริน” หลายวัน)
ปัจจัยลดเลือดออก/ลด INR แกว่ง (ทำทันที)
- หยุด/เลี่ยง NSAIDs/ASA; ถ้าจำเป็นใช้ COX-2
+ PPI
- ทบทวนยาใหม่ 2–4 สัปดาห์หลังสุด: azole,
macrolide, TMP-SMX, quinolone, amiodarone, metronidazole, rifampin,
carbamazepine, phenytoin, สมุนไพร (ginkgo, dong
quai, St. John’s wort ฯลฯ)
- คงที่ วิตามิน K ในอาหาร
(ไม่ต้องงดผักใบเขียว แต่ให้ “สม่ำเสมอ”)
- ให้ความรู้ adherence; พิจารณา home
INR ในรายเหมาะสม
- ถ้า TTR ต่ำ จากวิตามิน
K intake ต่ำ/แกว่ง → พิจารณา Vit
K ต่ำขนาด 100–200 mcg/วัน (เลือกเฉพาะราย)
จุดเสี่ยง/กลุ่มพิเศษ
- ผู้สูงอายุ (≥65–70 ปี):
เสี่ยงเลือดออกสูงกว่า ให้เริ่ม/คงขนาดต่ำกว่า, ตรวจ INR ถี่ขึ้น, พิจารณา
DOAC แทนถ้า indication เอื้อ
(ยกเว้น mechanical valve/APS high risk)
- หัวใจล้มเหลว/ตับ/ไตเสื่อม: INR แกว่งง่าย → monitor
ถี่, ปรับขนาดต่ำ
- Head
trauma ทุกระดับความรุนแรง ขณะใช้วาร์ฟาริน
→ ทำ CT/MRI non-contrast แม้ไม่มีอาการ
- Hematuria/เลือดออก GI: อย่าปัดว่า
“จากวาร์ฟารินอย่างเดียว” → สืบหาสาเหตุทางกายวิภาคตามมาตรฐาน
- Superwarfarin
(rodenticide) สงสัย: INR ดื้อ/กลับสูงยาวนาน
→ ต้อง Vit K ปริมาณมาก PO (เช่น 50–>100 mg/วัน) นานเป็นสัปดาห์–เดือน + ติดตามระดับ/INR
PCC ใช้อย่างปลอดภัย (จำง่าย)
- ชอบ 4-factor PCC > 3-factor/FFP (เร็วกว่า,
ปริมาตรน้อยกว่า)
- ความเสี่ยงลิ่มเลือดต่ำแต่มีจริง (~1–2%): เลี่ยงใน
HIT (บางผลิตภัณฑ์มี heparin), กลับเข้าสู่การให้แอนตี้โคแอกฯ ให้เร็วที่สุดเท่าที่ปลอดภัย หลังคุมเลือด
- ตรวจ INR 30 นาทีหลังให้; พิจารณา “เข็มที่สอง” เฉพาะยังคุกคามชีวิต
+ INR ยังสูง
Disposition & Resumption
- หลังคุมเลือด: ประเมิน ข้อบ่งชี้เดิม + ความเสี่ยงเลือดออกซ้ำ
- ICH/GI
bleed ส่วนใหญ่ ได้ประโยชน์จากกลับไปให้ anticoagulant
(ลด stroke/VTE; ICH ซ้ำโดยรวมไม่เพิ่มชัด)
→ เวลาเริ่มใหม่ขึ้นกับชนิดเลือดออก/หัตถการ/ความเสี่ยงรายบุคคล
- ถ้า warfarin คุมยาก/ยาตีกัน/โภชนาการลำบาก → พิจารณา
สลับเป็น DOAC เมื่อข้อบ่งชี้อนุญาต
ชุดสั่งการจำหน่าย/ติดตาม (Discharge
bundle)
- ใบคำแนะนำ “อาหารมีวิตามิน K สูง–ปานกลาง–ต่ำ”
+ หลักการ “สม่ำเสมอ”
- รายชื่อ ยาที่ต้องหลีกเลี่ยง/โทรปรึกษา ก่อนเริ่ม
- แผน ตรวจ INR ครั้งถัดไป
(24–72 ชม. ในรายเพิ่งแก้ INR สูง)
- ช่องทางติดต่อเมื่อมี เลือดออก/อาการประสาทผิดปกติ/ถ่ายดำเป็นยางมะตอย/ปัสสาวะเป็นเลือด/เวียนศีรษะมาก
- ทบทวน เป้าหมาย INR และช่วงเวลาตรวจประจำ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น