Cutaneous Adverse Drug Reactions (CADRs)
ภาพรวม (Introduction)
Cutaneous adverse drug reactions (CADRs) เป็นกลุ่มความผิดปกติของผิวหนังและ/หรือเยื่อบุที่เกิดจากยา
มีตั้งแต่รูปแบบที่พบบ่อย เช่น exanthematous (morbilliform) eruption
ไปจนถึงรูปแบบรุนแรงคุกคามชีวิต (severe cutaneous
adverse reactions; SCARs เช่น SJS/TEN, DRESS,
AGEP). การวินิจฉัยอาศัย medication history, latency/timing,
morphology & distribution, mucosal/systemic involvement และ การตอบสนองหลังหยุดยา (dechallenge)
ระบาดวิทยา (Epidemiology)
- CADRs
พบได้ประมาณ 2–3% ในผู้ป่วยใน;
drug exanthems คิดเป็น ~90% ของผื่นจากยา
- Serious
CADRs (เช่น SJS/TEN, DRESS, AGEP) พบน้อยกว่า
แต่มี morbidity/mortality สูง
ต้องแยกให้ได้เร็ว
พยาธิสรีรวิทยาโดยสังเขป (Pathophysiology
– Immunologic & Non-immunologic)
- Type
I (IgE-mediated): urticaria/angioedema, anaphylaxis (นาที–ชั่วโมงหลังรับยา)
- Type
II–III: บางรูปแบบของ vasculitis/serum
sickness-like reactions
- Type
IV (T-cell mediated): exanthematous eruption, SJS/TEN, DRESS,
AGEP, fixed drug eruption (FDE)
- Non-immunologic:
direct mast cell activation (เช่น opiates,
vancomycin—“red man”), phototoxicity, ACE-inhibitor–induced
angioedema (bradykinin-mediated)
แนวทางวินิจฉัยเชิงคลินิก (Approach
to Diagnosis)
1.
Medication history แบบละเอียด
o ยาเริ่มใหม่ใน วัน–สัปดาห์ ก่อนหน้า (รวมถึง OTC, สมุนไพร, contrast media)
o ยาที่เพิ่มขนาด/เปลี่ยนสูตร และ prior exposure (อาจทำให้ latency สั้นลง)
2.
Timing/Latency (time-to-onset) ที่ชี้นำชนิดผื่น
o นาที–ชั่วโมง: urticaria/angioedema, anaphylaxis, vancomycin
infusion reaction
o 1–3
วัน: AGEP (มักเร็ว ≤24
ชม. ในผู้เคยได้ยามาก่อน)
o 4–14
วัน: exanthematous (morbilliform), FDE
o 2–6
สัปดาห์: DRESS/DIHS
o 1–3
สัปดาห์ (หรือช้าได้): CSVV (leukocytoclastic
vasculitis)
o 1–3
สัปดาห์ (อาจเร็วกว่านี้): SJS/TEN
3.
Morphology & distribution
o Morbilliform:
trunk-predominant, symmetric
o FDE:
ปื้นวงเดิมซ้ำที่เดิม + postinflammatory
hyperpigmentation
o Urticaria/angioedema:
wheals ชั่วคราว +/− บวมลึก
o SJS/TEN:
atypical targetoid macules →
epidermal necrosis, mucosal erosions, skin detachment
o DRESS:
exanthem + facial edema + lymphadenopathy + eosinophilia +
organ involvement (ตับ, ไต, ปอด)
o AGEP:
non-follicular tiny pustules บนพื้น erythema เริ่มหน้า/รอยพับ ลุกลามเร็ว
o CSVV:
palpable purpura ที่ขา/กดไม่จาง
4.
Mucosal/systemic involvement & red flags
o ปาก/ตา/อวัยวะเพศเจ็บ/พอง, ไข้สูง, ปวดแสบ, dysphagia, dyspnea, renal/hepatic dysfunction
5.
Lab/Investigations (เลือกตามข้อบ่งชี้)
o CBC
(ดู eosinophilia, neutrophilia), LFTs, creatinine,
UA
o Skin
biopsy +/− direct immunofluorescence (DIF) เมื่อสงสัย
SJS/TEN, BP, pemphigus, CSVV
o Serologies/autoantibodies
(เช่น ANA, anti-BP180/230) เฉพาะกรณี
o Serum
tryptase ถ้าสงสัย anaphylaxis
o Patch
test/delayed intradermal test/drug provocation: ทำโดยผู้เชี่ยวชาญ/หลังพ้นระยะเฉียบพลันเท่านั้น
กลุ่มอาการหลักที่พบบ่อย (Classic
Patterns)
1) Exanthematous (Morbilliform) Drug Eruption
- Latency:
4–14 วันหลังเริ่มยา (เร็วขึ้นได้ถ้าเคยสัมผัส)
- Culprits:
penicillins, cephalosporins, sulfonamides, anticonvulsants,
allopurinol ฯลฯ
- Clinical:
maculopapular, symmetric, เริ่มที่ trunk; มักไม่มี mucosal involvement
- Management:
หยุดยาสงสัย, topical corticosteroids (mid–high
potency), oral antihistamines, emollients; เฝ้าระวัง
red flags
2) Urticaria/Angioedema (± Anaphylaxis)
- IgE-mediated:
penicillins/cephalosporins/บาง sulfonamides → เสี่ยง anaphylaxis
เมื่อ re-exposure
- Non-IgE:
opiates, vancomycin (red man), aspirin/NSAIDs (COX-1 pathway, kinin
pathways)
- ACE-inhibitor
angioedema: bradykinin-mediated, อาจเกิดช้าเป็นเดือน–ปี,
ไม่มี wheals
- Management:
- Anaphylaxis:
IM epinephrine ทันที + airway/oxygen/fluids
- Urticaria/angioedema:
non-sedating H1-antihistamine (เพิ่มขนาดตามอาการ),
พิจารณา short systemic corticosteroid ในรายปานกลาง–รุนแรง; ACE-I angioedema เน้น airway, หยุด ACE-I; icatibant/FFP
พิจารณาเฉพาะกรณีโดยผู้เชี่ยวชาญ
3) Fixed Drug Eruption (FDE)
- Latency:
ชั่วโมง–ไม่กี่วัน; re-exposure เกิดที่ตำแหน่งเดิม
- Sites:
ริมฝีปาก, เยื่อบุปาก/อวัยวะเพศ, มือเท้า, ใบหน้า
- Culprits:
NSAIDs, TMP-SMX, tetracyclines, quinolones, penicillins,
acetaminophen, dapsone
- Clinical:
ปื้นแดง/ม่วงขอบชัด ± bullae; ช่วงเรื้อรังเหลือ
hyperpigmentation
- Management:
หยุดยา, potent topical steroids; ระบุ culprit ในบันทึกแพ้ยา
4) Lichenoid Drug Eruption (Drug-induced Lichen Planus)
- Latency:
ค่อยเป็นค่อยไป หลายเดือน–≥1
ปี
- Culprits:
β-blockers, ACE-I,
thiazides, antimalarials, methyldopa, penicillamine,
imatinib, TNF-α
inhibitors, immune checkpoint inhibitors
- Clinical:
papules สีม่วงแบนคัน (flat-topped violaceous
papules), oral lesions เป็นไปได้
- Management:
หยุดยา; topical high-potency steroids / intralesional;
พิจารณา systemic agents หากกว้างขวาง
5) Erythroderma/Exfoliative Dermatitis
- Definition:
erythema + scaling ≥90% BSA
- Culprits:
allopurinol, anticonvulsants, penicillins, sulfonamides,
ACE-I, phenytoin, barbiturates
- Management:
admit; fluids/electrolytes, temperature control, emollients,
wet wraps, ป้องกันภาวะแทรกซ้อนผิวหนัง/ติดเชื้อ;
พิจารณา systemic steroids เฉพาะราย
กลุ่มอาการรุนแรง (SCARs)
1) Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis
(SJS/TEN)
- Latency:
โดยมาก 1–3 สัปดาห์ หลังเริ่มยา
- Culprits:
allopurinol, aromatic anticonvulsants (carbamazepine,
phenytoin, lamotrigine, phenobarbital), sulfonamide antibiotics, oxicam-NSAIDs
- Clinical:
ไข้, เจ็บผิว/ผื่น targetoid
atypical → epidermal
necrosis, mucosal erosions ≥2 sites; detachment <10%
(SJS), >30% (TEN)
- Management:
หยุดยาแบบเด็ดขาดทันที, admit ICU/burn unit,
fluid/electrolyte, wound care non-adhesive, pain, โภชนาการ,
ophthalmology consult; พิจารณา cyclosporine
หรือ IVIG ตามแนวทางศูนย์เชี่ยวชาญ;
ใช้ SCORTEN ประเมินพยากรณ์
2) Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
(DRESS/DIHS)
- Latency:
2–6 สัปดาห์
- Culprits:
aromatic anticonvulsants, allopurinol, sulfonamides
- Clinical:
ไข้สูง, facial edema, lymphadenopathy, exanthem, eosinophilia/atypical
lymphocytes, hepatitis (พบบ่อย),
nephritis/pneumonitis/thyroiditis; course ยืดเยื้อ/relapse
ได้
- Work-up:
CBC diff, LFTs, Cr/eGFR, UA, CXR/HRCT หากหอบเหนื่อย
- Management:
หยุดยา; systemic corticosteroid (เช่น prednisolone 0.5–1 mg/kg/day) และ taper
ช้า; พิจารณา second-line
(cyclosporine, IVIG) เมื่อรุนแรง/ดื้อต่อสเตียรอยด์; เฝ้าระวัง late autoimmune sequelae
3) Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP)
- Latency:
เร็วมาก—ภายใน 24 ชม.
(ได้ถึง 3 สัปดาห์ในบางราย)
- Culprits:
penicillins, macrolides, (อื่น ๆ)
- Clinical:
ไข้, non-follicular pin-head pustules บนพื้น erythema เริ่มหน้า/รอยพับ → กระจายเร็ว;
นับวันดีขึ้นหลังหยุดยา
- Management:
หยุดยา; supportive + topical steroids, มักหายภายใน 1–2 สัปดาห์
4) Cutaneous Small Vessel Vasculitis (CSVV;
leukocytoclastic vasculitis)
- Latency:
โดยมาก 7–10 วัน หลังยา (สั้นลงใน re-exposure)
- Culprits:
hydralazine, minocycline, propylthiouracil, penicillins/cephalosporins,
diuretics sulfonamide-type, allopurinol
- Clinical:
palpable purpura, arthralgia, ไข้; อาจมี low complement, ESR สูง; พิจารณาอวัยวะอื่น
- Management:
หยุดยา; NSAIDs/antihistamines สำหรับอาการ;
systemic steroids เมื่อผื่นกว้าง/มีอวัยวะเกี่ยวข้อง
รูปแบบเฉพาะอื่น ๆ ที่ควรรู้ (Other
Recognizable Phenotypes)
Photosensitivity
- Phototoxic:
“sunburn exaggerated” ± bullae; culprits tetracyclines, quinolones,
amiodarone, phenothiazines, บาง TKIs;
UVA เด่น
- Photoallergic:
eczematous dermatitis บริเวณ photo-exposed;
culprits มักเป็น topicals
(biocides/fragrances) หรือบาง systemic
(phenothiazines, sulfa, NSAIDs)
- Management:
หยุดยา, photoprotection (broad-spectrum UVA/UVB),
topical steroids
Autoimmune Bullous Diseases
- Pemphigus
(drug-induced): thiols (penicillamine, captopril),
NSAIDs บางชนิด, penicillins
- Bullous
pemphigoid (BP): furosemide, captopril, penicillin
derivatives, sulfasalazine, DPP-4 inhibitors (ผู้ป่วยเบาหวาน), TNF-α inhibitors
- Linear
IgA bullous dermatosis: เด่น vancomycin
- Management:
หยุดยา; derm consult, ยาต้านอักเสบระบบ/ภูมิคุ้มกันตามชนิดโรค
Erythema Multiforme (EM)
- มักจาก infection (HSV, Mycoplasma), drug-induced
~10%; target lesions ที่ distal
extremities; แยกจาก SJS/TEN
- รักษาประคับประคอง; พิจารณาต้านไวรัสใน HSV-related
อื่น ๆ
- Drug-induced
lupus (SLE/SCLE pattern): hydralazine, procainamide, minocycline,
isoniazid, anti-TNF, checkpoint inhibitors
- Sweet
syndrome (drug-induced): targeted therapies; ไข้ + painful
plaques/nodules + neutrophilia
- SDRIFE
(baboon syndrome): ปื้นแดงชัด V-shape ที่ก้น/ขาหนีบ/รอยพับ, ไม่มี systemic
symptoms; มักจาก β-lactams,
clindamycin, erythromycin
- Pseudoporphyria:
bullae บริเวณโดนแดด; naproxen (เด็ก),
diuretics, retinoids
- Anticoagulants
- Warfarin
skin necrosis: วันแรก ๆ ของการให้ยา (hypercoagulable
จากโปรตีน C ลด) → ปื้นดำเน่า
- Heparin
reactions: delayed-type HS, HIT-related skin necrosis, bullous
hemorrhagic dermatosis
- Lithium:
psoriasis flares/new-onset, acneiform, telogen effluvium
- Halogens
(iodides/bromides): acneiform/ulcerative plaques; iododerma หลัง contrast/เสริมไอโอดีน
- Cytokine
therapy (G-/GM-CSF): rare neutrophilic dermatoses, vasculitis
หลักการรักษา (Principles of
Management)
1.
หยุดยาสงสัยทันที (stop
culprit promptly) — เป็นการรักษาที่สำคัญที่สุด
2.
ประเมินความรุนแรงและ setting
การดูแล
o Red
flags/SCARs: mucosal erosions, skin pain, blistering/epidermolysis, facial
edema + systemic signs, LFT/Cr ผิดปกติ, ไข้สูง,
purpura/necrosis
o SJS/TEN
→ ICU/Burn unit, ประเมิน SCORTEN
3.
การรักษาประคับประคองตามชนิด
o Exanthematous/FDE/ไม่รุนแรง: topical corticosteroids (class II–III trunk/แขนขา; class I เฉพาะบริเวณจำกัดและระยะสั้น),
oral H1-antihistamines, emollients
o Urticaria/Angioedema:
non-sedating H1-antihistamines (up-dosing ได้), short
course oral steroids ในรายปานกลาง–รุนแรง; anaphylaxis → IM epinephrine
o DRESS:
systemic corticosteroid (0.5–1 mg/kg/day) + taper ช้า; เฝ้าระวัง relapse/organ injury; พิจารณา cyclosporine/IVIG
เมื่อจำเป็น
o AGEP:
supportive + topical steroids; หายเร็วหลังหยุดยา
o SJS/TEN:
supportive intensive care, ophthalmology early, พิจารณา cyclosporine/IVIG
ตามศูนย์เชี่ยวชาญ
4.
หลีกเลี่ยงการให้ antibiotic
โดยไม่มีข้อบ่งชี้
o ให้เมื่อมีหลักฐาน secondary bacterial infection เท่านั้น
5.
เอกสารการแพ้ยา (drug
allergy labeling)
o ระบุ culprit/phenotype/severity/วันที่เกิด ในเวชระเบียนและให้บัตรเตือนผู้ป่วย
6.
Cross-reactivity & desensitization
o β-lactams: ประเมินความเสี่ยง/skin
testing โดยผู้เชี่ยวชาญเมื่อจำเป็น
o Desensitization:
ทำเฉพาะกรณีจำเป็นและภายใต้การเฝ้าระวังใกล้ชิด
ข้อควรจำแยกแยะสำคัญ (Clinical Pearls
& Differentiation)
- FDE:
กลับเป็นที่ “จุดเดิม” เสมอ + ทิ้ง hyperpigmentation
- DRESS:
facial edema, eosinophilia, hepatitis; onset ช้า
2–6 สัปดาห์
- AGEP:
sterile small pustules + ไข้ + onset เร็วมาก และหายเร็วหลังหยุดยา
- SJS/TEN:
mucosal erosions + skin pain เด่น; คิดถึงเสมอเมื่อมี blister/necrosis
- ACE-I
angioedema: ไม่มี wheals; bradykinin-mediated; อาจเกิดหลังใช้ยามานาน
- CSVV:
palpable purpura ที่ขา; เช็คไต/ระบบอื่นร่วม
ยาที่พบบ่อยเป็นสาเหตุ (Common
Culprits by Pattern)
- Exanthematous:
penicillins, cephalosporins, sulfonamides, anticonvulsants, allopurinol
- Urticaria/Angioedema:
penicillins/cephalosporins (IgE), opiates/vancomycin/NSAIDs
(non-IgE)
- FDE:
NSAIDs, TMP-SMX, tetracyclines, quinolones, penicillins,
acetaminophen
- DRESS:
aromatic anticonvulsants, allopurinol, sulfonamides
- SJS/TEN:
allopurinol, aromatic anticonvulsants, sulfonamides, oxicam-NSAIDs
- AGEP:
penicillins, macrolides
- BP
(drug-related): diuretics (furosemide), DPP-4 inhibitors, penicillin
derivatives, TNF-α
inhibitors
- Linear
IgA: vancomycin
เมื่อใดควรส่งต่อ/รับไว้รักษา (Referral/Admission)
- สงสัย SCARs ทุกกรณี
- ผื่นกว้าง + mucosal symptoms, skin pain, blister/necrosis,
ไข้สูง
- Abnormal
LFT/renal function, eosinophilia สูง + systemic
symptoms
- เด็ก/ผู้สูงอายุ/ตั้งครรภ์/มีโรคร่วมมาก
การติดตาม (Follow-up)
- DRESS:
เฝ้าระวัง late autoimmune sequelae
(thyroiditis, type 1 DM, etc.) หลายเดือน
- SJS/TEN:
ดูแล ocular/oral/genital sequelae, แผลเป็น, dyspigmentation, psychosocial care
- อัปเดตรายการ contraindicated drugs และ
alert systems ในเวชระเบียนและเอกสารผู้ป่วย
|
สรุปสั้นสำหรับหยิบใช้
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น