Exanthematous (Maculopapular) Drug Eruption
บทนำ (Introduction)
Exanthematous / morbilliform drug eruption เป็น drug hypersensitivity reaction ที่พบบ่อยที่สุด
ลักษณะเด่นคือผื่น erythematous macules/papules กระจายแบบ
symmetric มักเริ่มที่ลำตัวและใกล้เคียง (proximal
extremities) เกิดหลังเริ่มยาประมาณ 1–2 สัปดาห์;
หากเคย sensitized มาก่อนอาจเกิดเร็ว 6–12
ชั่วโมง (ได้ถึง 3 วัน).
ต้องแยกจาก severe cutaneous adverse reactions (SCARs) เช่น SJS/TEN และ DRESS ซึ่งมี mucosal หรือ internal
organ involvement.
ระบาดวิทยา (Epidemiology)
- ผื่นจากยาทางผิวหนังเกิดได้ราว ~2% ของผู้ที่ได้รับยา;
maculopapular exanthem คิดเป็น ~80–90% ของ CADRs
- ความเสี่ยงสูงกับ antibiotics (aminopenicillins,
sulfonamides) และ aromatic anticonvulsants (เช่น carbamazepine)
กลไกโรค (Pathogenesis – Immunologic
focus)
- ส่วนใหญ่เป็น delayed-type (Type IV) T cell–mediated โดยเด่น Type IVc: CD8 effector T cells ทำลาย keratinocytes ผ่าน perforin/granzyme,
granulysin, และ FasL
- บางรายเกี่ยวข้องกับ hapten (ยา/ metabolite
จับกับโปรตีนเจ้าบ้าน → antigen presentation) หรือ p-i concept (pharmacologic interaction กับ TCR/MHC โดยตรง)
- Effector
cells อื่น ๆ เช่น macrophages, eosinophils,
neutrophils ร่วมเสริมการอักเสบ → ทำให้ภาพทางคลินิกหลากหลาย
ปัจจัยเสี่ยงและตัวกระตุ้น (Eliciting
Drugs & Risk Factors)
- ยา/กลุ่มเด่น: aminopenicillins (amoxicillin/ampicillin),
cephalosporins, sulfonamides (TMP-SMX), clindamycin, tetracyclines,
anticonvulsants (carbamazepine, phenytoin, lamotrigine), allopurinol,
antiretrovirals (abacavir, nevirapine), iodinated contrast media
- ปัจจัยเสริม: การทำงานตับ/ไตลดลง, ติดเชื้อไวรัส
(เช่น EBV, CMV, HHV-6/7), ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (HIV,
iatrogenic), ได้ยาหลายชนิดพร้อมกัน (polypharmacy)
- Genetics
(HLA): ความสัมพันธ์ชัดกับ SCARs มากกว่า
exanthem; หลักฐานต่อ exanthem ยังไม่สม่ำเสมอ
ภาพทางคลินิก (Clinical Presentation)
Latency
- ผู้ไม่เคยสัมผัสยา: ปกติ 7–10 วัน (ช่วง 5–21 วัน)
หลังเริ่มยา; จึงอาจมาหลังหยุด antibiotic ระยะสั้นไปแล้ว 2–4 วัน
- ผู้เคย sensitized: เร็ว 6–12 ชม.–3 วัน
ลักษณะผื่นและการกระจาย
- Morbilliform/rubelliform
macules–papules เด่นที่ลำตัว → แขนขาใกล้ลำตัว;
รายรุนแรงอาจลามหน้า/ฝ่ามือฝ่าเท้า
- อาจมี purpura บริเวณขาหรือเมื่อใช้ anticoagulants
- อาการร่วม: pruritus, low-grade fever, mild
eosinophilia
- SDRIFE
pattern: V-shaped erythema ที่ก้น/ขาหนีบ/รอยพับ
(มักตามหลัง antibiotics)
Natural Course
- ผื่นมักพีค 2–4 วัน หลังหยุดยา และหาย 1–3 สัปดาห์
(บางราย 3–7 วัน) อาจมี desquamation
และ postinflammatory hyperpigmentation (ชัดในผิวเข้ม)
การวินิจฉัย (Diagnosis)
หลักสำคัญ
- อาศัย clinical + medication timeline เป็นหลัก
- ประเมิน concurrent
infection/comorbidity/immunosuppression
- ยืนยัน temporal association ระหว่างเริ่มยา
(โดยเฉพาะ 1–3 สัปดาห์ก่อนหน้า) กับการเกิดผื่น
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- CBC
with differential (มอง eosinophilia), LFTs,
creatinine/UA อย่างน้อย 1 ครั้ง
แม้ดูไม่ systemic
- ถ้า AST/ALT >2x ULN หรือ renal
dysfunction → นึกถึง DRESS/SCARs มากขึ้น
- Skin
biopsy: ไม่จำเป็นเสมอ; ช่วยเมื่อวินิจฉัยไม่ชัดหรือสงสัย
bullous/SCARs
- พบได้: vacuolar interface dermatitis, tissue
eosinophils, superficial perivascular lymphohistiocytic infiltrate (ไม่จำเพาะ; แยกจาก viral exanthem ไม่เด็ดขาด)
เมื่อใดควรสงสัยรุนแรง (Red flags for
SCARs)
- ไข้ >38°C, facial edema, skin pain,
blisters/epidermolysis, mucosal involvement, erythroderma,
LFT/Cr ผิดปกติ เด่น, lymphadenopathy → ส่งตรวจเพิ่ม
+ พิจารณาส่งต่อ
การแยกโรค (Differential Diagnosis)
- Viral/bacterial
exanthems (รวม SARS-CoV-2), secondary
syphilis, toxic erythema of chemotherapy, AGEP, DRESS,
SJS/TEN
- ใช้ morphology + distribution + timing + labs; หากมี pustules เล็กหนาแน่น onset
เร็ว → นึก AGEP; หาก mucosa/skin
pain → นึก SJS/TEN; หาก facial
edema + eosinophilia + hepatitis →
นึก DRESS
การระบุยาต้นเหตุ (Identifying the
Culprit)
- ทบทวนยาทั้งหมดช่วง 4 สัปดาห์ ย้อนหลัง รวม OTC/สมุนไพร/ผลิตภัณฑ์เสริม และชื่อการค้า/ซ้ำซ้อน
- Short
latency บ่งเคยสัมผัสมาก่อน หรือ cross-reactivity
- Dechallenge:
ผื่นดีขึ้นหลังหยุดยา (สนับสนุนแต่ไม่ใช่หลักฐานเด็ดขาด)
- ผู้ป่วยที่ได้รับ หลายยา: ให้ความสำคัญกับยาที่
“เริ่มใหม่”, ขึ้นขนาด, หรือมีกิตติศัพท์ว่าก่อผื่นสูง
การทดสอบภูมิแพ้ (Allergy Testing – หลังพ้นระยะเฉียบพลัน)
- Skin
testing (patch/intradermal delayed reading วัน 2–4)
– sensitivity/PPV ขึ้นกับชนิดยา
- In-vitro
(LTT/activation markers/cytotoxicity assays) – ใช้ในศูนย์เชี่ยวชาญ,
ความไว/จำเพาะแปรผัน
- Drug
provocation (graded challenge) – มาตรฐานทองคำในบางบริบทเมื่อ
skin test ลบและความเสี่ยงยอมรับได้; ทำใน setting ที่ปลอดภัยโดยผู้เชี่ยวชาญ
การรักษา (Management)
1) การหยุดยา (Drug Withdrawal)
- หลักสำคัญที่สุด: หยุด culprit/suspect
ที่สุดก่อน (เลี่ยงหยุด “ยกแผง” หากไม่จำเป็น)
- หากยาจำเป็นและ ไม่มีทางเลือก → ดูหัวข้อ “treating
through” ด้านล่าง
2) การรักษาประคับประคอง (Symptomatic
Treatment)
- Topical
corticosteroids: medium–high potency (เช่น triamcinolone
0.1% / mometasone 0.1%) วันละ 1–2 ครั้ง
~7 วัน หรือจนดีขึ้น
- Oral
H1-antihistamines (non-sedating): cetirizine, loratadine; ปรับขนาดตามอาการคัน
- Systemic
corticosteroids: โดยทั่วไป ไม่จำเป็น; พิจารณา prednisone 0.5–1 mg/kg/day ระยะสั้น
3–5 วัน หากผื่นกว้าง/คันมาก/มีผลต่อคุณภาพชีวิต
3) Treating Through (คงยาที่เป็นสาเหตุภายใต้การเฝ้าระวัง)
- พิจารณาเฉพาะกรณีโรค รุนแรง/คุกคามชีวิต และ ไม่มีทางเลือก
- ต้อง ชั่งประโยชน์–ความเสี่ยง, เฝ้าระวังใกล้ชิด,
อาจให้ antihistamine/short steroid ประคับประคอง
- หยุดทันที หากมีสัญญาณลุกลาม/เข้าสู่ SCARs
การให้ความรู้ผู้ป่วย (Patient
Education)
- แจ้ง warning signs: ไข้สูง, หน้าบวม, เจ็บผิว/แสบร้อน, mucosal
symptoms, ตุ่มพอง/ลอกผิว, ตัวเหลือง/ตาเหลือง
- หลีกเลี่ยง ยาเดิม/กลุ่ม cross-reactive; ออก บัตรแพ้ยา (allergy card) ระบุชื่อสามัญ
+ ตัวอย่างชื่อการค้า + วันที่เกิดเหตุการณ์ + ชนิดผื่น/ความรุนแรง
การป้องกัน (Prevention)
- หลีกเลี่ยง ยาต้นเหตุ; ทบทวน regimen เพื่อ ลด polypharmacy
- Premedication
ด้วย steroid/antihistamine ไม่แนะนำ เพื่อป้องกัน exanthem ในผู้ sensitized
(ไม่มีหลักฐาน)
- Desensitization:
หลักฐานจำกัดใน T-cell–mediated; อาจพิจารณาในราย
ผื่นไม่รุนแรง ที่จำเป็นต้องได้ยาซ้ำ (เช่น TMP-SMX ในบางกลุ่ม) ภายใต้ทีมผู้เชี่ยวชาญ
เกณฑ์ส่งต่อ/รับไว้รักษา (Referral/Admission)
- สงสัย SCARs ทุกกรณี
- ผื่นกว้าง + mucosal involvement / skin pain /
blistering/necrosis / erythroderma
- LFT/renal
dysfunction เด่น, eosinophilia สูงร่วมอาการระบบ, เด็ก/สูงอายุ/ตั้งครรภ์/โรคร่วมมาก
Clinical Pearls
- Timing
คือกุญแจ: 7–10 วันหลังเริ่มยา (หรือ
6–72 ชม. หากเคยสัมผัส)
- No
mucosa + pruritic morbilliform + labs ปกติ → สนับสนุน exanthem ไม่ซับซ้อน
- Facial
edema + eosinophilia + hepatitis →
DRESS
- Skin
pain + mucosal erosions + targetoid →
SJS/TEN
- Sterile
tiny pustules onset เร็วมาก → AGEP
- ทบทวน ชื่อการค้า และ ผลิตภัณฑ์สมุนไพร/เสริมอาหาร เพื่อลด
accidental re-exposure
เทมเพลตการบันทึกเวชระเบียนสั้น ๆ
(พร้อมใช้งาน)
- Impression:
Exanthematous (maculopapular) drug eruption – uncomplicated
- Suspected
culprit: [ชื่อยา/วันที่เริ่ม/ขนาด/ข้อบ่งชี้]
- Latency:
[x] วันหลังเริ่มยา / เคยได้รับมาก่อน: ใช่/ไม่
- Systemic
involvement: ไม่มี (LFT/Cr ปกติ) /
มี (ระบุ)
- Plan:
หยุด [ยา], topical steroid medium–high potency bid 7 วัน, oral non-sedating H1, นัดติดตาม 48–72
ชม. (หรือเร็วขึ้นถ้าแย่ลง), ให้ education
red flags, ออก allergy card ระบุ culprit
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น