Approach to illness associated with travel to Latin America and the Caribbean

Approach to illness associated with travel to Latin America and the Caribbean

🔹 บทนำ (Introduction)

การประเมินผู้ป่วยที่มีอาการป่วยหลังกลับจาก ลาตินอเมริกาและแคริบเบียน (Latin America and the Caribbean) ต้องคำนึงถึง

• อาการทางคลินิกที่พบ
• พื้นที่เดินทาง (เขตร้อน / เขตภูเขา / เขตเมือง)
• การได้รับวัคซีนและยา malaria prophylaxis
• ประเภทและช่วงเวลาของการสัมผัสเชื้อ
• ช่วงฟักตัวของโรคที่เป็นไปได้

ข้อมูลสำคัญควรอ้างอิงจาก

• CDC Travelers’ Health (Health Information for International Travel)
• WHO Outbreak Updates

---

🔹 ภูมิศาสตร์และลักษณะภูมิอากาศ

พื้นที่	ประเทศหลัก	ลักษณะเด่น
Central America	Belize, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panama	เขตร้อนชื้น มีฝนตกมาก (เมษายน–พฤศจิกายน)
Caribbean	เกาะกว่า 20 ประเทศ เช่น Cuba, Haiti, Jamaica, Puerto Rico, Dominican Republic, Trinidad and Tobago	เขตร้อน มีฝนและพายุสลับแห้งแล้ง
South America (เขตร้อน)	Bolivia, Brazil, Colombia, Ecuador, Peru, Venezuela, Guyana, Suriname	พบโรคจากยุง เช่น Dengue, Malaria, Zika
South America (เขตอบอุ่น)	Argentina, Chile, Uruguay	ความเสี่ยงโรคติดเชื้อต่ำกว่า โดยเฉพาะในเขตเมือง
เขตภูเขา Andes	Ecuador, Peru, Bolivia	เสี่ยง altitude sickness และบางโรค endemic เช่น Oroya fever, Leishmaniasis

---

🔹 ข้อมูลระบาดวิทยา (Surveillance Data: GeoSentinel 2013)

จากผู้เดินทางกลับจาก Central / South America ~8,000 ราย:

กลุ่มอาการหลัก	สัดส่วน	โรคที่พบบ่อย
Gastrointestinal	20%	Giardia, Strongyloides, Campylobacter, Entamoeba
Systemic febrile illness	14%	Dengue > Malaria (vivax > falciparum) > Enteric fever
Dermatologic	15%	Cutaneous larva migrans, Myiasis, Scabies
Respiratory	11%	Influenza, TB, Q fever, Legionella
Neurologic / CNS	<5%	Meningitis, Cysticercosis, Rabies
GU / STI	5%	HIV, Syphilis, Gonorrhea

โรคที่พบในกลุ่มอาการรุนแรง:

• Typhoid/Paratyphoid: 35%
• Malaria: 39%
• Leptospirosis: 16%
• Rickettsiosis: 5%

---

🔹 การประเมินเบื้องต้น (Initial Evaluation)

1. การซักประวัติ

• วันเริ่มอาการ → เพื่อคำนวณ incubation period
• ประเทศ / เขตเดินทาง / ประเภทที่พัก
• พฤติกรรมเสี่ยง → อาหาร น้ำ ยุง สัตว์ เพศสัมพันธ์
• วัคซีน / ยา malaria prophylaxis ที่ใช้
  → ระบุชนิดยา, ขนาด, adherence, วันที่หยุดยา

2. การตรวจร่างกาย

ค้นหาสัญญาณรุนแรง:

• ช็อก, หายใจลำบาก, เลือดออก, สับสน / คอแข็ง
  ตรวจเพิ่มเติม: ผื่น, ต่อมน้ำเหลือง, ตับม้ามโต, ตาแดง, แผลผิวหนัง, ระบบประสาท

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจ	เป้าหมาย
CBC + diff	ตรวจ WBC, eosinophilia, thrombocytopenia
LFT	ประเมิน hepatitis, leptospirosis, dengue
Blood culture	วินิจฉัย enteric fever
Malaria smear / RDT	ตรวจทุกรายที่เคยอยู่ในเขต malaria
Rapid respiratory panel	COVID, Influenza
อื่น ๆ	Stool, Serology, PCR ตามอาการ

หากผล smear malaria ครั้งแรกเป็นลบ → ต้อง ตรวจซ้ำใน 24–72 ชม.

---

🔹 การประเมินเชิงระบบ (Syndromic Approach)

1. Systemic Febrile Illness

▪ Incubation ≤10 วัน

โรค	ลักษณะเด่น
Dengue	ไข้สูง ปวดเมื่อย ผื่น เม็ดเลือดต่ำ
Chikungunya / Zika / Oropouche virus	ไข้ + ปวดข้อ + ผื่น
Leptospirosis	ไข้ ปวดกล้าม ตาแดง ± เหลือง
Rickettsial infection	ไข้ ผื่น ± eschar
Enteric fever	ไข้ ปวดท้อง “rose spots”
Malaria (rare)	ไข้สลับ หนาวสั่น
Relapsing fever (Borrelia)	ไข้ซ้ำเป็นรอบ 3 วัน
UTI, Influenza, COVID-19	อาจไม่เกี่ยวข้องกับการเดินทาง

▪ Incubation >10 วัน

โรค	ลักษณะเด่น
Malaria (vivax)	ไข้กลับซ้ำ
Histoplasmosis	ไข้ ไอ ปวดหน้าอก
Acute HIV	ไข้ ผื่น ต่อมน้ำเหลืองโต
Q fever	ไข้ ไอ ปวดศีรษะ
Tuberculosis	ไอเรื้อรัง น้ำหนักลด
Visceral leishmaniasis	ไข้เรื้อรัง ตับม้ามโต น้ำหนักลด
Brucellosis	ไข้กลางคืน เหงื่อออก ปวดข้อ น้ำหนักลด
Oroya fever (Bartonella)	ไข้ โลหิตจางมาก

---

2. Gastrointestinal Symptoms

โรค	ลักษณะเด่น	การตรวจ
Traveler’s diarrhea (ETEC, Norovirus)	ถ่ายน้ำมาก ภายใน 1–3 วัน	stool PCR
Giardiasis	ถ่ายเรื้อรัง น้ำหนักลด	stool antigen / PCR
Campylobacter / Shigella / Salmonella	ไข้ นำมาก่อนถ่าย มีมูกเลือด	stool culture
Cyclosporiasis / Cryptosporidiosis	ถ่ายเรื้อรังใน endemic area	stool O&P / PCR
Amebiasis	ถ่ายมูกเลือด ± liver abscess	stool exam, serology
Strongyloidiasis	ถ่ายเป็นๆ หายๆ, Eosinophilia	stool larvae / serology
Liver abscess (Amebic / Pyogenic)	ไข้ RUQ pain	USG / aspiration
Fascioliasis (liver fluke)	RUQ pain, Eosinophilia	Serology / stool egg
Echinococcus (Hydatid)	ตับโต, cyst	USG / CT / serology
Cholera (Haiti outbreak)	ถ่ายน้ำรุนแรง → shock	stool culture

---

3. Jaundice

โรค	ลักษณะเด่น
Severe malaria	Hemolysis + hepatic dysfunction
Severe dengue	Vascular leak + thrombocytopenia
Hepatitis A / E	Fecal-oral, incubation 15–60 วัน
Hepatitis B / C / D	Blood-borne, chronic infection
Leptospirosis (Weil’s)	ไข้ ตาแดง ตัวเหลือง
Yellow fever	ไข้ biphasic + hepatic/renal failure
Oroya fever (Bartonella bacilliformis)	ไข้ โลหิตจางรุนแรง

---

4. Rash / Dermatologic

ลักษณะ	โรคที่เกี่ยวข้อง
Systemic rash	Dengue, Chikungunya, Zika, Oropouche, Rickettsia, Measles, HIV, Enteric fever
Localized lesion	Cutaneous larva migrans, Leishmaniasis, Myiasis, Tungiasis, Anthrax
Eosinophilic rash	Acute schistosomiasis, Strongyloides
Purpura	Meningococcemia, Typhus

---

5. Respiratory Symptoms

▪ ไม่มี Eosinophilia

• Influenza / Avian flu / COVID-19
• TB
• Legionella pneumonia (จากโรงแรม/เรือสำราญ)
• Leptospirosis (pulmonary hemorrhage)
• Q fever (จากสัตว์)
• Histoplasmosis / Blastomycosis
• Hantavirus pulmonary syndrome
• Plague (pneumonic form)
• Melioidosis (พบใน Brazil / SEA)

▪ มี Eosinophilia

• Loeffler syndrome (Ascaris, Hookworm, Strongyloides)
• Strongyloidiasis (larval migration)
• Coccidioidomycosis / Paracoccidioidomycosis
• Tropical pulmonary eosinophilia (Filariasis)

---

6. Neurologic Symptoms

โรค	ลักษณะเด่น
Cerebral malaria	ชัก ซึม หมดสติ
Meningococcal meningitis	ไข้ คอแข็ง ผื่น purpura
Eosinophilic meningitis (Angiostrongylus)	ปวดหัว คอแข็ง หลังกินหอย/ทากดิบ
Cysticercosis	ชัก ภาพ CT/MRI มี cyst
Guillain-Barré syndrome	หลัง C. jejuni หรือ Zika
West Nile virus	ไข้ + อัมพาตเฉียบพลัน
Rabies	กลัวน้ำ, กล้ามเนื้อกระตุก หลังสัตว์กัด
Marine toxin (Ciguatera)	ชา กล้ามอ่อนแรง หลังทานปลาทะเล

---

🔹 การประเมินตามประวัติการสัมผัส (Exposure History)

การสัมผัส	โรคที่ควรนึกถึง
ยุงกัด	Dengue, Zika, Chikungunya, Yellow fever, Malaria, West Nile
แมลง / ไร / หมัด / เหา	Rickettsia, Murine typhus, Oroya fever, Relapsing fever
อาหาร น้ำปนเปื้อน	Traveler’s diarrhea, Giardia, Typhoid, Hepatitis A/E
นมดิบ / สัตว์ฟาร์ม	Brucellosis, Q fever, Listeriosis
สัตว์กัด / สัมผัสสัตว์	Rabies, Anthrax, Hantavirus, Psittacosis
เพศสัมพันธ์	HIV, Syphilis, HBV, HCV, Zika, HSV
น้ำท่วม / ดินโคลน	Leptospirosis, Schistosomiasis
ที่สูง (Andes)	Altitude illness, Oroya fever

---

🔹 การจัดลำดับความสำคัญในการวินิจฉัย

1.       คัดกรอง โรครักษาได้ / ติดต่อได้ / อันตรายสูง
→ Malaria, Typhoid, Dengue, Leptospirosis, Rickettsia

2.       ตรวจ Malaria smear / RDT ทันที

3.       ประเมิน organ dysfunction (ตับ, ไต, platelets)

4.       เริ่ม empiric management เมื่อสงสัยโรครุนแรง

5.       เฝ้าระวังโรค VHF ในผู้มีประวัติเดินทางเข้าเขต outbreak

---

🔹 สรุป Quick Table สำหรับห้องฉุกเฉิน

กลุ่มอาการหลัก	โรคที่พบบ่อย	การตรวจแนะนำ
ไข้เฉียบพลัน	Dengue, Typhoid, Leptospirosis	CBC, LFT, Blood culture
ไข้เรื้อรัง	Malaria (vivax), Brucellosis, TB	Smear, Culture, Serology
ท้องเสีย	ETEC, Giardia, Ameba	Stool exam, Culture
เหลือง	Hepatitis A/E, Lepto, Malaria	LFT, Serology
ผื่น	Dengue, Rickettsia, Zika	CBC, Serology
ไอ	Influenza, TB, Histoplasma	CXR, PCR
ซึม / ชัก	Malaria, Cysticercosis, Meningitis	Smear, CSF
Eosinophilia	Strongyloides, Fasciola	Stool / Serology

---