Cervical Column Injury
เป้าหมาย
- คัดกรองเร็ว + จำกัดการเคลื่อนไหวคอ (spinal motion
restriction) เพื่อป้องกัน/ลดการบาดเจ็บไขสันหลัง
- คัดเลือกผู้ป่วยที่ต้อง ถ่ายภาพ และ ปลดคอลลาร์ได้อย่างปลอดภัย
หน้างาน (Prehospital/ER)
- Spinal
motion restriction: คอลลาร์คอ + จัดให้นอนราบ/กึ่งนั่ง;
เลี่ยง backboard นาน ๆ → ย้ายขึ้นเตียงนุ่มโดยเร็ว
- Penetrating
trauma: ถ้า ไม่มี deficit ทางระบบประสาท/สติเปลี่ยน มัก ไม่
immobilize (พิจารณาตามบริบท); ถ้ามี deficit
→ immobilize และค้นหากระดูกคอหักร่วม
- ผู้สวมหมวก: ถอดหมวกโดย สองคน พร้อมคง
in-line stabilization ตลอด
- Airway:
ใส่ท่อแบบคงแนวคอ (in-line); video laryngoscope
ช่วยลดการเคลื่อนไหวคอ; แต่อย่าให้การจัดการทางเดินหายใจล่าช้า
ประเมินช็อก
- Hemorrhagic
shock ต้องนึกถึงก่อนเสมอ
- Neurogenic
shock: hypotension + bradycardia จากสูญเสีย sympathetic
tone (บาดเจ็บระดับสูง)
Secondary survey (เฉพาะคอ)
- ซักประวัติกลไกบาดเจ็บ/โรคเสี่ยง (RA, Down syndrome, มะเร็ง, OA รุนแรง)
- ตรวจศีรษะ/ใบหน้า (บาดเจ็บส่วนบนสัมพันธ์กระดูกคอหักได้สูง)
- คลำสันหลัง หาช่องว่าง interspinous/step-off
- Neuro
exam ครบถ้วน:
motor/sensory/reflex/proprioception/สัญญาณ myelopathy;
บันทึก dermatomes; gross motor ต้องตรวจทุกราย
- ไม่ต้อง DRE เป็น routine เพื่อตรวจไขสันหลัง
ใครต้องถ่ายภาพทันที? (Algorithm ย่อ)
- ไม่คงที่ทาง hemodynamic: ถือว่า สงสัยคอไม่เสถียร
→ OR ก่อน; imaging เมื่อปลอดภัย
- คงที่ แต่ เสี่ยงสูง → CT C-spine
(non-contrast):
- กลไกแรงสูง (ชนเร็ว/ตกจาก ≥3 ม./เสียชีวิตในที่เกิดเหตุ)
- อาการชี้นำคอหัก/neurologic symptom ใด ๆ
- midline
tenderness รุนแรง/ปวดไม่สัดส่วน/ paresthesia แขน
- กระดูกเปราะ/โรคร่วมกระดูก-ข้อสำคัญ/อายุสูง
- ผู้ป่วย major trauma ที่ต้อง CT ส่วนอื่นอยู่แล้ว
- ความเสี่ยงต่ำ แต่มีปวดคอหลังแผล → ใช้ NEXUS
หรือ Canadian C-spine Rule (CCR) ตัดสินใจถ่ายภาพ
- หมายเหตุ: ทั้งสอง ไม่ใช้ กับอายุมาก
>65 ปี, เด็กเล็ก, บาดแผลแทง/กระแทกคอตรง ๆ, เมา/ไม่ร่วมมือ
- หาก criteria ใช้ไม่ได้ → ใช้ วิจารณญาณ (ผู้สูงอายุ:
เกณฑ์ถ่ายภาพต่ำ)
เครื่องมือชี้ขาด
- CT
(multidetector + reformats) = ตัวเลือกแรก → ไวสูงกว่ารังสีธรรมดา
- X-ray
เฉพาะที่ CT ไม่มี; ถ้า X-ray ลบแต่ยังสงสัย → ปฏิบัติราวกับคอหัก
จนได้ imaging ขั้นสูง
- MRI
เมื่อ:
- SCIWORA/ligamentous
injury สงสัย (CT ปกติแต่มี deficit/paresthesia
แขน)
- ประเมินเนื้อเยื่ออ่อน/ไขสันหลัง
- CTA
คอ เมื่อมีความเสี่ยง blunt
cerebrovascular injury (เช่น C1–C3, fracture ผ่าน transverse foramen, sublux/dislocation, multi-level, ฯลฯ)
SCIWORA (มี deficit แต่
CT ปกติ)
- นึกถึงเมื่อ: paresthesia แขน/อ่อนแรงเฉพาะแขน,
UMN sign, central cord pattern
- จัดการ: คง immobilization → MRI C-spine → ปรึกษาศัลยกรรมกระดูกสันหลัง
- หมายเหตุ: ผู้ป่วย obtunded ที่ CT คุณภาพดีลบ โอกาสพบ lesion ต้องผ่า ต่ำมาก (<1%)
การปลดคอลลาร์ (C-spine clearance)
- ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี/ร่วมมือได้
- ปลดได้ถ้า:
- ผ่าน NEXUS หรือ CCR, หรือ
- CT
C-spine คุณภาพดีปกติ และ ไม่มีอาการ/อาการแสดงทางระบบประสาท
- ถ้าไม่มี CT MDCT: ต้องไม่มี high-risk,
ไม่มี midline tenderness/ปวดมาก และ หมุนคอได้
≥45° ซ้าย-ขวา
- ผู้ป่วย obtunded/เมา/ตรวจไม่เชื่อถือได้
- หาก CT MDCT เชิงตรรกะสำหรับ clearance
= ปกติ → ปลดคอลลาร์ได้
(ตามแนวทาง EAST)
- เป้าหมาย: ปลดภายใน 48 ชม. ลดแผลกดทับ/แทรกซ้อนทางหายใจ/หัตถการ
การวางแผนจำหน่าย/รับไว้
- Unstable
injury → Admit +
consult spine surgery →
อาจต้อง reduction + halo vest หรือ
ผ่าตัดยึดตรึง (ขึ้นกับชนิด)
- Stable
injury (เช่น isolated transverse process
fracture; stable compression fracture ไม่มี posterior
ligament injury/kyphosis):
- อาจ OPD ได้: คอลลาร์อ่อน/แข็งตามชนิด,
analgesic, นัดติดตามศัลยกรรมสันหลัง/ออร์โธ
- มีข้อสงสัยความมั่นคง → ปรึกษาศัลยกรรม
ข้อผิดพลาดพบบ่อย
- ไม่จำกัดการเคลื่อนไหวคออย่างทันท่วงที
- มองข้ามกระดูกคอหักในผู้บาดเจ็บหลายระบบ/ยังประเมินระบบประสาทไม่ได้
- ไม่สั่ง CT เมื่อเข้าเกณฑ์ NEXUS/CCR
หรือกลไกแรงสูง
- พบคอหักแล้ว ไม่ค้นหา บาดเจ็บกระดูกสันหลังช่วงอื่น
- ไม่ปรึกษาเฉพาะทางเมื่อพบ fracture/instability/neurologic
deficit
- คิดว่า “เดินได้ ตรวจประสาทปกติ = ไม่หัก” (ยังอาจหักสำคัญได้)
- ไม่คัดกรอง blunt cerebrovascular injury ใน pattern เสี่ยง
|
ฉบับลัดสำหรับห้องฉุกเฉิน 1. คงคอ + ประเมิน ABC
(ใช้ VL ถ้าต้องใส่ท่อ) 2. คัดกรองช็อกเลือด; ถ้าสงสัย neurogenic
shock → รักษาตาม ACLS/ATLS พร้อมประเมินไขสันหลัง 3. ตัดสินใจ CT C-spine ตาม High-risk
/ NEXUS / CCR 4. ถ้า CT ลบแต่มี deficit/paresthesia → MRI (SCIWORA) 5. Clear collar ตามเกณฑ์ด้านบน 6. Consult ศัลยกรรม เมื่อสงสัย/ยืนยัน unstable หรือมี neurologic
deficit |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น