Cervical Radiculopathy
นิยาม & ระบาดวิทยา
- ภาวะเส้นประสาทรากคอถูกกด/อักเสบ → ปวดคอ-ไหล่-แขน
ชา/เสียวซ่า อ่อนแรงตาม myotome/dermatome
- สาเหตุหลัก: degenerative cervical spondylosis (>≈2/3)
และ disc herniation (พบบ่อยในอายุน้อยกว่า)
- ชุกชุม ~1.2–5.8/1,000; ชายมากกว่า
ช่วงอายุวินิจฉัยเฉลี่ย ~48 ปี
กายวิภาคสั้นๆที่ใช้คลินิก
- เส้นประสาทคอ 8 คู่ (C1–C8) ออกผ่าน intervertebral foramen; C8 ออกระหว่าง
C7–T1
- Uncovertebral/facet
hypertrophy และ osteophyte → foraminal stenosis (radiculopathy)
- Posterolateral
disc → root; central
large disc → myelopathy
สาเหตุ
- โครงสร้าง (ส่วนใหญ่): spondylosis (facet/uncovertebral
osteophyte, PLL hypertrophy), disc herniation
- ไม่โครงสร้าง/อื่นๆ (พบน้อย): เบาหวาน/vasculitis-infarction,
zoster/Lyme, เนื้องอก/ก้อนกด (schwannoma, mets),
granulomatous (sarcoid), trauma-root avulsion, GBS ฯลฯ
อาการและสัญญาณสำคัญ (โดยระดับราก)
ปวดแทบทุกคน แต่ ไม่จำเพาะตำแหน่ง;
การกระจายชา/อ่อนแรงและ reflex ช่วยระบุระดับ
- C5
— ปวดคอ-ไหล่; อ่อนแรง shoulder
abduction/external rotation, elbow flexion; ↓Biceps/Brachioradialis reflex
- C6
— ปวดคอ→ไหล่→ด้านข้างท่อนแขน/นิ้วหัวแม่-ชี้; อ่อนแรง elbow
flexion, pronation, supination; ↓Biceps/BR
(บางราย ↓Triceps)
- C7
(พบบ่อยสุด) — ปวดคอ/ไหล่หรือปลายนิ้วกลาง;
อ่อนแรง elbow extension, wrist ext/flex, pronation;
↓Triceps reflex
- C8
— ชา/ปวดด้านในท่อนแขน-นิ้วนาง/ก้อย; อ่อนแรง
finger/thumb flex-ext-abd/add; reflex เฉพาะทางยาก
- T1
— ปวด/ชา medial arm-forearm; อ่อนแรง interossei,
thenar (thumb abd/flex); ไม่มี reflex เฉพาะ
- C1–C4
— ปวดศีรษะ-คอส่วนบน; อ่อนแรง neck
flex/extend; C1 ไม่มี sensory
ประเมินทางคลินิก
- ประวัติ: เริ่มฉับพลัน (disc) vs ค่อยเป็น (spondylosis); กิจกรรมกระตุ้นบ่อยครั้งไม่ชัด
- ตรวจระบบประสาท: จับคู่ dermatomal
paresthesia + myotomal weakness + reflex loss
- Maneuvers:
- Spurling
(extend + rotate + axial load) →
ปวดร้าวลงแขน = ช่วยยืนยัน (จำเพาะสูง, ไวไม่สม่ำเสมอ);
neck pain อย่างเดียว = ลบ
- Shoulder
abduction relief test ช่วยบรรเทา/ช่วยชี้ขาด
- แยกโรค myelopathy เสมอ: spasticity,
hyperreflexia, Babinski/Hoffmann, gait ataxia, sensory level, bladder → ถ้าสงสัย ด่วน
สัญญาณอันตราย (“Red flags”) → ส่งตรวจเร่งด่วน/ภาพถ่าย
- อ่อนแรงรุนแรง/ลุกลาม, สงสัย myelopathy
หรือขาดปัสสาวะ
- ไข้/หนาวสั่น, น้ำหนักลด, มะเร็ง, ภูมิคุ้มกันบกพร่อง, IV drug
use
- ประวัติเจ็บคอจากอุบัติเหตุ, ใช้ยาต้านการแข็งตัว,
อายุ ≥60 ปี
- อาการคงอยู่ >4–6 สัปดาห์แม้รักษาอนุรักษ์
การตรวจวินิจฉัย (เลือกทำเมื่อมีข้อบ่งชี้)
- MRI
C-spine (ไม่ฉีดสี) = ตัวแรกสำหรับ compressive
causes; ฉีด gadolinium หากสงสัยติดเชื้อ/มะเร็ง/อักเสบ
หรือโพสต์ออเปอเรชัน
- CT
เมื่อห้าม MRI/trauma; CT myelography ถ้าจำเป็น (เห็นกระดูก/รากดี แต่มีรังสี+ต้องฉีดสี intrathecal)
- X-ray
บทบาทจำกัด (ยกเว้น trauma/สังเกตสันหลังไม่มั่นคงใน
flex-ext)
- ข้อควรระวังภาพถ่าย: เจอ degenerative
changes ในคนไม่มีอาการได้สูง → ต้อง สอดคล้องคลินิก;
บางครั้งระดับภาพไม่ตรงอาการ
- Electrodiagnosis
(NCS/EMG): ใช้เมื่อภาพถ่ายไม่ชี้ขาด/สงสัย noncompressive;
EMG เห็น myotomal denervation/reinnervation (ทำหลัง ≥3 สัปดาห์);
NCS ช่วยคัดกรอง mononeuropathy/plexopathy
- Lab/CSF:
เมื่อสงสัยติดเชื้อ-อักเสบ-เนื้องอก (เช่น Lyme,
zoster, sarcoid)
แยกโรคสำคัญ
- Cervical
spondylotic myelopathy (อาการกว้างกว่ารากเดียว + UMN
signs + gait/bladder)
- Peripheral
nerve/plexus: median/ulnar entrapment, brachial plexopathy (การกระจายไม่ตรง dermatomal; EMG/NCS ช่วย)
- Musculoskeletal
คอ/ไหล่: strain, discogenic pain, facet OA, rotator
cuff, adhesive capsulitis
- อื่น ๆ: meningitis (ระบบร่วม),
vertebral artery dissection, stroke/brain lesion (มักไม่มีปวด,
onset เฉียบพลัน)
หลักการจัดการเบื้องต้น (สั้น ๆ)
- กรณีไม่มี red flags/อ่อนแรงรุนแรง → รักษาอนุรักษ์
เป็นหลัก (ยาตามอาการ, กายภาพ/ท่าทาง,
education) 4–6 สัปดาห์ก่อนคิดภาพถ่าย
- ถ้ามี อ่อนแรงลุกลาม/สงสัย myelopathy/ติดเชื้อ/มะเร็ง/trauma →
ส่ง MRI เร่งด่วน และพิจารณาปรึกษาศัลยแพทย์กระดูกสันหลัง/ประสาทศัลยฯ
|
Pearls & Pitfalls
|
การรักษา
หลักคิดโดยรวม
- ส่วนใหญ่ดีขึ้นเองภายใน 6–12 สัปดาห์ → เริ่ม รักษาอนุรักษ์นิยม ก่อน (ถ้าไม่มี myelopathy และไม่มี motor deficit ที่แย่ลง)
- ทบทวนอาการใน 6–8 สัปดาห์: ถ้าไม่ดีขึ้น/แย่ลง → ประเมินซ้ำ + ทำภาพถ่าย/ไฟฟ้าวินิจฉัยตามข้อบ่งชี้
- ปวดรุนแรงดื้อยา หลังอนุรักษ์เหมาะสม 6–8
สัปดาห์ (ไม่มี deficit แย่ลง) → พิจารณา
epidural steroid
- มอเตอร์อ่อนแรงลุกลาม หรือ myelopathy
+ ภาพถ่ายสอดคล้อง → ส่งผ่าตัด
แนวทางปฏิบัติ (คลินิก)
1) อนุรักษ์นิยม (เริ่มทุกรายที่ไม่มี red
flags)
เป้าหมาย: ลดปวด
เปิดโอกาสให้เคลื่อนไหว ฟื้นตัวเร็ว
ยาแก้ปวดหลัก
- NSAID
(ถ้าไม่ข้อห้าม): เช่น ibuprofen 400–600 mg po q8h PRN
หรือ naproxen 250–500 mg po bid PRN (ใช้ขนาดคงที่
1–2 สัปดาห์แรกแล้วปรับเป็น PRN)
- Acetaminophen
500–1000 mg po q6–8h PRN (สูงสุด 3 g/วัน;
ผู้สูงอายุ/ตับลดขนาด)
- Skeletal
muscle relaxant (ถ้ามี spasm):
- Cyclobenzaprine
5 mg po hs–tid (เริ่มต่ำเพื่อลดง่วง)
- หรือ Tizanidine 2–4 mg po tid PRN / Baclofen 5–10 mg po
tid PRN
→ จำกัดใช้ ≤4 สัปดาห์ แล้วค่อย ๆ ลดยา - หลีกเลี่ยง opioid (รวม tramadol) โดยทั่วไป
คอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน
(สำหรับปวดรุนแรงช่วงต้น)
- Prednisone
60–80 mg/วัน x 5 วัน, แล้ว taper 5–14 วัน
- ไม่ต้องให้ GI prophylaxis ถ้าใช้เดี่ยว ๆ;
ถ้าใช้ร่วม NSAID พิจารณา PPI
การไม่ใช้ยา/การกายภาพ
- ปรับกิจกรรม: หลีกเลี่ยงท่ากระตุ้นในช่วงปวดมาก
แต่ ไม่แนะนำพักนาน
- คอซัพพอร์ตสั้น ๆ: soft/hard collar ช่วงสั้น
(≤1–2
สัปดาห์) เฉพาะระยะปวดจัด/รบกวนการนอน
- กายภาพและออกกำลัง (เริ่มเมื่อปวดทนได้):
ROM, deep neck flexor, scapular stabilization, คาร์ดิโอเบา
ๆ; ท่าพาดแขนเหนือศีรษะ (shoulder abduction) ช่วยลดอาการชั่วคราวได้
- Manual
therapy ความเร็วต่ำ + exercise อาจช่วยอาการระยะสั้น
- Traction:
พิจารณาได้ในรายไม่พร้อมฉีด/ผ่าตัด (ผลวิจัยไม่สม่ำเสมอ);
ต้องมีภาพถ่ายก่อน และ หยุดทันทีถ้าแย่ลง;
ห้ามใช้ เมื่อมี cord
compression หรือ large midline disc
- Acupuncture:
อาจช่วยอาการบางราย (หลักฐานจำกัด)
ติดตาม
- นัดติดตาม 6–8 สัปดาห์: ประเมิน pain, function, กำลังกล้ามเนื้อ,
สัญญาณ myelopathy
2) อาการไม่ทุเลาหลัง 6–8 สัปดาห์ หรือแย่ลง
- ทำ MRI C-spine (±contrast) หรือ CT
myelography ถ้าจำเป็น
- EMG/NCS
หากภาพถ่ายไม่ชัด/สงสัย noncompressive หรือแยกเส้นประสาทปลาย-plexus
- ทบทวนวินิจฉัยแยกโรค (myelopathy, plexopathy, entrapment
neuropathy, shoulder pathology ฯลฯ)
3) Epidural Glucocorticoid Injection (เมื่อปวดรุนแรงดื้ออนุรักษ์
6–8 สัปดาห์ และ ไม่มี motor deficit ลุกลาม)
- ทำโดยผู้ชำนาญ ภายใต้ fluoroscopy (หรือ CT-fluoro) + ฉีดสารทดสอบทึบรังสี
- เทคนิค/ความปลอดภัย
- Interlaminar:
ทำระดับ C7–T1 (ไม่เกิน C6–7)
- Transforaminal:
ต้อง real-time fluoro/DSA; ใช้ steroid
แบบ non-particulate (dexamethasone) เพื่อลดเสี่ยงหลอดเลือด
- เข็มชิดผนังหลังของ foramen; ตรวจการกระจาย contrast
ทุกครั้ง
- จำนวนครั้ง: เริ่ม 1 เข็ม;
ประเมินผล; อาจ ทำซ้ำได้ 1–2
ครั้ง ห่างกัน ~3 สัปดาห์
- ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง (พบไม่บ่อยแต่สำคัญ): stroke/ไขสันหลังขาดเลือด, เลือดออก, dural
puncture, vertebral artery injury →
อธิบายความเสี่ยงก่อนทำ
4) การผ่าตัด (เมื่อเข้าเกณฑ์ชัดเจน)
ข้อบ่งชี้แนะนำ
- อ่อนแรงแบบ progressive motor deficit ที่สอดคล้องกับระดับกดทับในภาพถ่าย
หรือ
- myelopathy
ที่ยืนยัน หรือ
- ปวดร้าวรุนแรง ต่อเนื่อง 6–12 สัปดาห์ แม้อนุรักษ์เต็มที่/ฉีดแล้ว (บางผู้เชี่ยวชาญใช้อังกฤษนี้)
ต้องมีพร้อมก่อนผ่าตัด
- อาการ/สัญญาณ radiculopathy ชัด + MRI/CT
myelo ยืนยันกดราก ตรงข้างและระดับ
- ทำ flexion–extension X-ray คัดกรอง instability
หัตถการหลัก
- ACDF:
เข้าหน้า เอาดิสก์/osteophyte ออก + fusion
- ข้อดี: จัดการ midline+lat lesion ได้,
ไม่กวนรากมาก
- เสี่ยง: dysphagia, RLN injury, pseudoarthrosis, adjacent
segment disease
- Posterior
laminoforaminotomy (PLF): ดีสำหรับ lateral
single-level; โครงสร้างกระดูกเดิมคงเดิม; ปวดหลังผ่าตัดอาจมากกว่าเล็กน้อย
- Cervical
disc arthroplasty (CDA): เลือกในกรณีเหมาะสมแทน ACDF;
ผลลัพธ์ใกล้เคียงหรือดีกว่าในบางมิติ และ re-op ระยะยาวอาจน้อยกว่า
ภาวะแทรกซ้อนโดยรวม (พบไม่บ่อย):
SCI <1%, nerve root injury 2–3%, device failure ≤4%; anterior
approach เพิ่ม dysphagia ชั่วคราว ~10%,
RLN 2–3%, esophageal/vertebral artery injury <1%
ข้อควรระวัง/Red Flags (ต้องเร่งส่งต่อ/ทำ MRI ด่วน)
- UMN
signs / gait disturbance / bladder-bowel → สงสัย myelopathy
- อ่อนแรงลุกลาม/ข้อบ่งชี้ cord compression
- ไข้/น้ำหนักลด/มะเร็ง/ภูมิคุ้มกันบกพร่อง/ฉีดยาเสพติดทางหลอดเลือด/หลังอุบัติเหตุ
- อาการไม่ดีขึ้น >6–8 สัปดาห์แม้ดูแลครบ
พยากรณ์โรค
- กลุ่ม compressive (spondylosis/disc) ส่วนใหญ่ดีขึ้นได้
โดยไม่ต้องผ่าตัด; แต่ กลับเป็นซ้ำ ได้ ~⅓
→ ใช้อนุรักษ์ซ้ำถ้าไม่มี
deficit
- ผลของการผ่าตัด: ช่วยอาการเร็วขึ้นระยะสั้นในบางราย; ผลระยะยาว ไม่ต่างจากอนุรักษ์ในหลายการศึกษา
ยกเว้นเคสคัดเลือกเหมาะสม (เช่น disc herniation เด่น)
|
เวิร์กโฟลว์สั้น ๆ (คลินิก) 1. คัด myelopathy/motor ลุกลาม → ถ้ามี → MRI ด่วน + consult
ศัลยกรรม 2. ถ้าไม่มี → NSAID/acetaminophen ± muscle
relaxant ± oral steroid สั้น ๆ + ให้เคลื่อนไหว/กายภาพ 3. ทบทวน 6–8 สัปดาห์ → o
ดีขึ้น → taper ยา ต่อกายภาพ o
ไม่ดีขึ้น/ปวดมาก → MRI/CTM ± EMG → พิจารณา epidural steroid o
ถ้า motor
แย่ลง หรือปวดดื้อดัน + ภาพถ่ายสอดคล้อง → พิจารณาผ่าตัด |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น