Cervical Spondylotic Myelopathy (CSM)
1) นิยาม & ระบาดวิทยา
- Cervical
spondylosis = เสื่อมของหมอนรอง/ตัวกระดูก/เอ็น (disc
degeneration, osteophyte, OPLL/ligamentum flavum hypertrophy) → central cervical canal
narrowing → กดไขสันหลัง = CSM
- พบเป็นสาเหตุ myelopathy ที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่
>55 ปี; ประมาณ 5–10%
ของผู้ที่มีอาการจาก spondylosis พัฒนามาเป็น
CSM
2) พยาธิสรีรวิทยา (สรุปสั้น)
- กลไก กดทับกล & ขาดเลือดของไขสันหลัง ร่วมกัน; flexion/extension เพิ่มแรงกด
(flexion แคบลง 2–3 มม.,
extension ทำให้ ligamentum flavum buckling)
- มักเกิด หลายระดับ โดยเฉพาะ C5–C7 → เกิด LMN
sign segmental ร่วมกับ UMN sign ใต้รอยโรค
3) อาการแสดงสำคัญ (คิดถึง CSM เมื่อ…)
- เดินลำบากแบบ spastic / scissoring, ล้มง่าย
- ชาปลายมือ–นิ้ว, ฝ่อกล้ามเนื้อมือ, ทำงานมือไม่ถนัด (fine motor loss)
- UMN
signs ขา: hyperreflexia, ↑tone, Babinski+
- LMN
signs แขน/มือ (มัก C5–C7): อ่อนแรง/ฝ่อ/รีเฟล็กลด
- Lhermitte
sign (ช็อตลงสันหลังเมื่อก้มคอ)
- ปวดคอ/สะบัก/ไหล่, ชาแบบ dermatomal ได้; กระเพาะปัสสาวะผิดปกติ
(urgency/retention) พบน้อยกว่า 20%
ระยะแรกอาจมาแบบมือชา–เก้งก้าง สองข้าง โดยไม่มีอาการอื่น
→ ถูกวินิจฉัยผิดเป็น CTS ได้
4) การวินิจฉัย
หลัก = คลินิก + MRI
- MRI
คอ: เห็นระดับกดทับ/สัญญาณในไขสันหลัง;
AP canal diameter <10 มม. = น่าจะเป็น CSM,
>16 มม. = ไม่น่าเป็น
- Cord
signal: T2 ↑ (พบได้บ่อย), T1 ↓
และรอยโรคยาว/หลายตำแหน่ง → พยากรณ์แย่กว่า
- CT
myelography: ใช้เมื่อ MRI ห้ามใช้/ไม่พร้อม;
ชัดเรื่องกระดูก/หินปูน (OPLL)
- EMG/NCS:
ไม่จำเป็นเพื่อยืนยัน CSM แต่ช่วย ตัด
ALS/รากประสาท; evoked potentials ยังไม่ใช่มาตรฐาน
5) แยกโรคที่พบบ่อย
- ALS:
UMN+LMN เช่นกัน แต่ ไม่มีความผิดปกติทางสัมผัส,
มี fasciculation กว้างขวาง (ขา/ลิ้น),
imaging spondylosis อาจเป็น incidental
- โรคไขสันหลังอื่นๆ: transverse myelitis, viral myelitis,
epidural abscess/metastasis, infarction, vascular malformation, subacute
combined degeneration, radiation, intramedullary tumor, syringomyelia ฯลฯ
- GBS:
อ่อนแรงลุกลามเร็ว + areflexia, อาจมีเส้นประสาทสมองร่วม
- NPH:
เดิน apractic + cognitive decline + urinary
incontinence (ลักษณะแตกต่างจาก spastic gait ของ CSM)
6) พยากรณ์โรค (Natural history)
- ผันผวน: ค่อยๆ แย่เป็นขั้นๆ, บางรายคงที่นาน
แล้ว ทรุดเฉียบพลันได้หลังอุบัติเหตุเล็กน้อย
- ตัวทำนายแย่ที่รายงานบ่อย: อายุ/ความเปราะบางมาก, T1
hypointensity, อาการรุนแรง/นานก่อนผ่าตัด, คอพอกลางแคบ/กดหลายระดับ
7) การรักษา
A) แนวทางอนุรักษ์ (หลักฐานจำกัด)
- Collar/brace
ชั่วคราว, เลี่ยงกิจกรรมเสี่ยง
(คอแอ่นแรง, ยกหนัก, กีฬาเสี่ยง),
ปรับ headrest ในรถ
- ยาแก้ปวดตามแนวทาง neck pain (NSAIDs/ยาคลายกล้าม/ADs)
- ติดตามอาการ–ตรวจระบบประสาทสม่ำเสมอ และ ทำ
MRI ซ้ำ เมื่อแย่ลง
Traction/ออกกำลังคอแรงๆ มีผู้แนะนำว่า หลีกเลี่ยง ใน CSM
B) ผ่าตัดคลายกด (Decompression) — พิจารณาเมื่อ
- อาการทรุดก้าวหน้า หรือ myelopathy
ระดับปานกลาง–รุนแรง กระทบการใช้ชีวิต
- อาการเล็กน้อยแต่เสี่ยงทรุด (เช่น กดมากบน MRI,
ใช้ชีวิตแอคทีฟ) → ปรึกษาศัลยแพทย์
- เลือกวิธีตามแนวโรค/ระดับ:
- Anterior:
discectomy/corpectomy ± fusion/plate →
คลายกดตรงจุด, เสี่ยง dysphagia,
CSF leak, reoperation สูงกว่า
- Posterior:
laminectomy/laminoplasty →
คลายหลายระดับ, เสี่ยง C5
palsy สูงกว่าในบางซีรีส์
- ผลลัพธ์: ~50–80% ดีขึ้น, 5–30%
แย่/ทรุดภายหลัง; ฟื้นที่ชัดใน 6
เดือนแรก
- ภาวะแทรกซ้อนรวม ~ถึง 16% (เสียชีวิต ~1%): แผลติดเชื้อ, epidural
hematoma, dural tear, failure of instrumentation, เส้นประสาท/ราก
(C5) บาดเจ็บ, dysphagia/hoarseness
(anterior) ฯลฯ
- หลังผ่าตัดยังต้อง เลี่ยงคอเคลื่อนไหวสุดช่วง/การกระแทก,
เฝ้าระวัง adjacent level disease (~2%/ปี)
8) ภาวะฉุกเฉิน: Acute deterioration
/ Central cord syndrome
- อาจเกิดหลัง minor trauma แม้เป็น CSM
เล็กน้อย → อัมพาตแขนเด่นกว่าขา, ปัสสาวะผิดปกติ
- การจัดการ: ด่วน →
MRI คอทันที + ปรึกษา Neuro/Ortho spine
- Methylprednisolone
IV ขนาดสูงภายใน 8 ชม. เคยใช้ลดบวมไขสันหลัง (เชิงถกเถียง); จัดการตามแนวทาง
acute SCI
|
9) ข้อควรจำเชิงปฏิบัติ (Clinic
Pearls)
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น